موضوع چیست؟
کلیه‌ها تعادل آب و نمک را در بدن با تنظیم تولید ادرار کنترل می‌کنند. هنگامی‌که کلیه‌ها دیگر کار نمی‌کنند، تولید ادرار متوقف یا ناکافی می‌شود و تعادل آب و نمک باید با استفاده از دیالیز مدیریت شود. پزشکان بعد از انتخاب بیماران همودیالیز، باید مقدار مناسبی را از سدیم انتخاب کنند تا در مایعات دیالیز که برای شست‌وشوی خون بیمار به کار می‌روند، استفاده کنند. اگر سطح سدیم در این مایعات بسیار بالا باشد، می‌تواند منجر به احساس تشنگی پس از درمان، نوشیدن بیش از حد آب و اضافه‌بار مایعات تا درمان بعدی شود که باعث آسیب قلبی می‌شود. از سوی دیگر، اگر سطح سدیم در مایعات دیالیزی بسیار پائین باشند، منجر به کرامپ‌های عضلانی و افت فشار خون بیمار می‌شوند که به‌طور بالقوه به آسیب قلبی هم می‌انجامند. سطح «مناسب» سدیم برای مایع دیالیز مشخص نیست.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما تمام مطالعات را با حضور افراد تحت درمان با همودیالیز ترکیب کردیم که در آن پیامدها بین افراد دریافت کننده سدیم پائین در مایع دیالیز و افرادی که سطوح بالاتری را دریافت می‌کردند، مقایسه شدند.
ما چه چیزی را دریافت کردیم؟
ما 12 مطالعه را پیدا کردیم که به مقایسه سطوح پائین سدیم در مایع دیالیز با سطوح خنثی یا بالای سدیم پرداختند. مطالعات زیادی قبل از سال 2000 انجام شده بودند، که تکنولوژی و بیمارانی که در آنها وارد شدند، مرتبط با شرایط امروزی نیستند. اکثر آنها مطالعات کوتاه‌مدت بودند که فقط چند هفته طول کشیدند. یافته‌های اصلی ما در این مطالعات نشان داد که سطح پائین سدیم در مایع دیالیز باعث بهبود فشار خون شده و مصرف نمک و آب را بین درمان‌های دیالیز کاهش می‌دهد، که احتمالا موضوع خوبی است اما تعداد کرامپ‌ها و حوادث فشار خون پائین را که بیماران در طول دیالیز به آنها دچار می‌شوند، افزایش می‌دهد که قطعا مسائل بدی هستند. این مطالعات اطلاعات کافی را در مورد بیماران شرکت‌کننده برای ما فراهم نکردند تا بفهمیم کدام بیماران ممکن است از سطح پائین سدیم مایع دیالیز سود ببرند و به جای آن کدام بیماران ممکن است آسیب ببینند. این مطالعات اطلاعات قطعی را در مورد تاثیر سطح پائین سدیم مایعات دیالیز بر ساختار و عملکرد قلب یا کیفیت زندگی و بقای بیمار ارائه نکردند.
نتیجه‌گیری‌ها
از آنجایی که ترکیبی از اثرات احتمالی خوب و بد وجود دارد و مطالعات تحقیقاتی موجود برای یادگیری در مورد اثرات مداخله روی قلب یا بر سلامت کلی و بهزیستی (well-being) بیمار طراحی نشدند (یا به خوبی طراحی نشدند)، در مورد تاثیر سطح پائین سدیم در مایع دیالیز برای بهبود سلامت کلی و بهزیستی افراد تحت درمان با همودیالیز مطمئن نیستیم. انجام مطالعات قطعی بزرگ‌تر و به‌روز شده برای ارزیابی تاثیرات متوسط‌مدت تا بلندمدت سطوح پائین سدیم در مایعات دیالیز و بهتر کردن عملکرد بالینی مورد نیاز است.
این احتمال وجود دارد که دیالیسات [Na+] پائین، افزایش وزن اینترادیالیز و BP را کاهش می‌دهد که اثراتی با ارتباط مستقیم با بهبود پیامدها هستند. با این حال، این مداخله ممکن است هم‌چنین هیپوتانسیون اینترادیالیز را افزایش داده و [Na+] سرم را کاهش دهد، اثراتی که با افزایش خطر مرگومیر در ارتباط هستند. تاثیر این مداخله روی سلامت کلی و بهزیستی بیمار نامعلوم است. شواهد بیش‌تری به شکل مطالعات بلندمدت‌تر در شرایط امروزی، که به ارزیابی اثرات end‐organ در مطالعات مکانیکی با مقیاس کوچک با استفاده از روش‌های بهینه و پیامدهای بالینی در RCTهای مقیاس بزرگ چند-مرکزی بپردازند، مورد نیاز هستند.
بیماری‌های قلبی‌عروقی (cardiovascular; CV) علت اصلی مرگ در بیماران دیالیزی هستند و به شدت با اضافه‌بار مایع و هیپرتانسیون مرتبط هستند. قابل‌قبول است که دیالیسات (dialysate) [Na+] کم ممکن است کل محتوای سدیم بدن را کاهش دهد، در نتیجه باعث کاهش اضافه‌بار مایع و هیپرتانسیون و در نهایت، کاهش موربیدیتی و مرگومیر CV شود.
این مرور مزایا و آسیب‌های استفاده از دیالیسات [Na+] کم (کم‌تر از 138 میلی‌مول) را برای حفظ بیماران تحت همودیالیز (haemodialysis; HD) ارزیابی کرد.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 7 آگوست 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق استراتژی‌های جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی می‌شوند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، هم موازی و هم متقاطع، از دیالیسات [Na+] کم (کم‌تر از 138 میلی‌مول) در مقابل خنثی (138 تا 140 میلی‌مول) یا بالا (بیش‌تر از 140 میلی‌مول) برای حفظ بیماران HD وارد شدند.
دو محقق به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود غربال کرده و داده‌ها را استخراج کردند. آنالیز‌های آماری با استفاده از مدل‌های اثرات تصادفی انجام شدند و نتایج به‌صورت خطرات نسبی (RR) برای پیامدهای دو حالتی و تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) برای پیامدهای پیوسته، با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
ما 12 مطالعه را با حضور 310 بیمار تصادفی‌سازی شده وارد کردیم، که پس از خروج تعدادی از آنها، داده‌ها برای 266 بیمار موجود بودند. همه جز یک مطالعه، غلظت ثابت دیالیسات [Na+] کم و یک مطالعه، دیالیسات [Na+] پروفایل شده را بررسی کردند. سه مطالعه گروه موازی، و نه مورد باقیمانده متقاطع بودند. از گروه دوم، فقط دو مطالعه از washout بین اپیزودهای مداخله و کنترل استفاده کردند. اکثر مطالعات کوتاه‌مدت، با میانه (دامنه بین-چارکی (interquartile)) زمانی پیگیری معادل 3 (3؛ 8.5) هفته بودند. دو مطالعه، از یک جلسه تکی HD، و دو مطالعه از یک هفته تکی HD تشکیل شدند. نیمی از مطالعات قبل از سال 2000 انجام شده، و پنج مورد استفاده از روش‌های منسوخ HD را گزارش کردند. خطرات سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده اغلب بالا یا نامشخص بوده، و اعتماد را به نتایج کاهش داد.
در مقایسه با دیالیسات [Na+] خنثی یا بالا، دیالیسات [Na+] پائین اثرات زیر را روی «اثربخشی» پیامدها دارد: کاهش در وزن‌گیری بین دو جلسه دیالیز (10 مطالعه: MD؛ 0.35- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.51-؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ احتمالا کاهش در میانگین فشار خون شریانی پیش از دیالیز (4 مطالعه: MD؛ 3.58- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 5.46- تا 1.69-؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ احتمالا کاهش در میانگین فشار خون شریانی (mean arterial BP; MAP) پس از دیالیز (4 مطالعه: MD؛ 3.26- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 1.70- تا 4.82-؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ احتمالا کاهش [Na+] سرم پیش از دیالیز (7 مطالعه: MD؛ 1.69- میلی‌مول؛ 95% CI؛ 2.36- تا 1.02-؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ کاهش در استفاده از دارودرمانی آنتی‌هیپرتانسیو (2 مطالعه: SMD؛ 0.67- SD؛ 95% CI؛ 1.07- تا 0.28-؛ شواهد با قطعیت پائین). در مقایسه با دیالیسات [Na+] خنثی یا بالا، دیالیسات [Na+] پائین اثرات زیر را روی پیامدهای ایمنی دارد: احتمالا افزایش در حوادث هیپوتانسیون حین دیالیزی (9 مطالعه: RR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.17 تا 2.07؛ شواهد با قطعیت متوسط)، احتمالا افزایش در کرامپ‌های حین دیالیزی (6 مطالعه: RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.15 تا 2.73؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در مقایسه با دیالیسات [Na+] خنثی یا بالا، دیالیسات [Na+] پائین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در موارد زیر ایجاد کند: BP حین دیالیزی (2 مطالعه: MD برای BP سیستولیک: 3.99- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 17.96- تا 9.99؛ BP دیاستولیک: 1.33 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 6.29- تا 8.95؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ BP بین دیالیزی (2 مطالعه: MD برای BP سیستولیک: 0.17 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 5.42- تا 5.08؛ BP دیاستولیک: 2.00- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 4.84- تا 0.84؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ مصرف نمک رژیم غذایی (2 مطالعه: MD؛ 0.21- گرم/روز؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.06؛ شواهد با قطعیت پائین).
با توجه به شواهدی با کیفیت بسیار پائین، مشخص نیست که دیالیسات [Na+] پائین وضعیت مایع خارج سلولی، تون وریدی، مقاومت عروق شریانی، توده یا حجم بطن چپ، تشنگی یا خستگی را تغییر می‌دهد یا خیر. مطالعات به بررسی مرگومیر قلبی‌عروقی یا مورتالیتی به هر علتی، حوادث قلبی‌عروقی یا بستری شدن در بیمارستان نپرداختند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.