سوال مطالعه مروری
بررسی تاثیرات درمان‌ها برای پیشگیری از بافت اسکار (چسبندگی‌ها) (درمان ضد-چسبندگی) بعد از درمان جراحی برای ضایعات داخل رحمی در زنانی که مشکل بارداری دارند.
پیشینه
چسبندگی‌های شکمی ساختارهای شبیه شبکه هستند که به‌طور طبیعی سطوح را در شکم از هم جدا می‌کند و به دلیل آسیب وارده به پوشش شکم، به هم می‌چسبند. آنها اغلب پس از جراحی شکمی شکل می‌گیرند. باعث ایجاد وضعیت‌های متعددی مانند دردهای مزمن لگنی و ناباروری می‌شوند. عملی که در حال حاضر در بالین صورت می‌گیرد، بر اساس مطالعات مرسوم یا مشاهده‌ای شکل گرفته است.
ویژگی‌های مطالعه
مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که هر درمانی را در برابر عدم درمان، دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، یا هر مداخله دیگری به صورت تصادفی مقایسه کردند. پیامدها به صورت تولد زنده، بارداری بالینی، سقط جنین و وجود یا شدت بافت اسکار در پروسیجر second‐look تعریف شدند.
نتایج کلیدی
برای این مرور 16 مطالعه پیدا کردیم. درمان‌ها شامل موارد زیر بودند: گذاشتن یک وسیله در مقایسه با عدم درمان (دو مطالعه؛ 90 زن)، درمان هورمونی در برابر عدم درمان یا دارونما (دو مطالعه؛ 136 زن)، وسیله همراه با درمان هورمونی در برابر عدم درمان (یک مطالعه؛ 20 زن)، ژل محافظ در برابر عدم درمان (پنج مطالعه؛ 464 زن)، وسیله با استفاده از غشاهای پس از تولد نوزاد در برابر بدون غشاها (سه مطالعه؛ 190 زن)، یک نوع از وسیله در برابر نوع دیگر (یک مطالعه؛ 201 زن) ژل همراه با درمان هورمونی و آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر درمان هورمونی با آنتی‌بیوتیک‌ها (یک مطالعه؛ 52 زن) یا وسیله همراه با ژل در مقایسه با وسیله به تنهایی (یک مطالعه؛ 120 زن). از 1273 زنی که تصادفی‌سازی شدند، داده‌های 1133 زن برای تجزیهوتحلیل موجود بودند.
در فقط دو مطالعه، همه زنان مشکل باروری داشتند. اغلب مطالعات (14/16) در معرض خطر سوگیری (bias) بالایی برای حداقل یک دلیل بودند. هیچ یک از مطالعات تولد زنده را گزارش نکردند، به همین دلیل ما داده‌های مربوط به زایمان ترم یا تداوم بارداری را به جای تولد زنده در نظر گرفتیم که در پنج مطالعه گزارش شده بودند.
مشخص نبود که تفاوتی میان درمان ضد-چسبندگی در مقایسه با عدم درمان (دو مطالعه؛ 107 زن) یا دیگر درمان‌ها (سه مطالعه؛ 180 زن) برای افزایش شانس به دنیا آوردن نوزاد زنده، زایمان ترم یا تداوم بارداری وجود دارد یا خیر. استفاده از بعضی درمان‌های ضد-چسبندگی (وسیله با یا بدون درمان هورمونی یا درمان هورمونی یا ژل‌ها) (هشت مطالعه، 560 زن) ممکن است خطر تشکیل بافت اسکار را در مقایسه با عدم درمان کاهش می‌دهد. ما انتظار داشتیم که از هر 1000 زن درمان شده با جراحی، بین 153 و 365 زن پس از استفاده از ژل‌ها با بافت اسکار روبه‌رو می‌شوند، در مقایسه با 545 زنی که درمان نمی‌شوند. شواهد تا 6 جون 2017 به‌روز است.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد مطالعه بسیار پائین تا پائین بود. این مطالعات محدودیت‌هایی داشتند، مانند خطر جدی سوگیری مرتبط با شرکت‌کنندگان و ارزیابانی که می‌دانستند به هر بیمار چه درمانی داده شده است.
پیش از توصیه به درمان‌های ضد-چسبندگی در کار بالینی هر روزه بعد از جراحی رحم در زنانی که مشکل بارداری دارند، پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
کاربردهای عملی بالینی
کیفیت شواهد به دست آمده، برای تمامی نتایج پائین تا بسیار پائین بود. اثربخشی بالینی درمان ضد-چسبندگی برای بهبود پیامدهای کلیدی باروری یا برای کاهش IUAها به دنبال هیستروسکوپی جراحی در زنان کم‌بارور، هم‌چنان نامطمئن باقی مانده است.
کاربردهای تحقیقاتی
برای بررسی مقایسه‌ای ایمنی و (هزینه-)اثربخشی درمان‌های مختلف ضد-چسبندگی در مقایسه با عدم درمان یا مداخلات دیگر برای بهبود پیامدهای باروری در زنان با قدرت پائین باروری مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
شواهد مشاهده‌ای، مزیت بالقوه‌ای را در درمان‌های ضد-چسبندگی (مثل گذاشتن وسیله داخل رحمی (IUD) یا بالون، درمان هورمونی، ژل‌های سد کننده (barrier gel) یا پیوند غشای آمنیوتیک انسانی) به جهت کاهش چسبندگی‌های داخل رحمی (IUA) برای زنان کم‌بارو که تحت هیستروسکوپی (hysteroscopy) جراحی قرار می‌گیرند، نشان می‌دهد.
بررسی اثربخشی درمان‌های ضد-چسبندگی در برابر با دارونما (placebo)، عدم درمان یا هر نوع درمان ضد-چسبندگی دیگر به دنبال هیستروسکوپی جراحی برای درمان قدرت پائین باروری در زنان.
برای این مرور، بانک‌های اطلاعاتی زیر را از آغاز تا تاریخ جون 2017 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی مطالعات کاکرین (CRSO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و دیگر منابع الکترونیکی کارآزمایی‌ها، شامل پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، منابع علمی منتشر نشده و فهرست منابع. هم‌چنین Journal of Minimally Invasive Gynecology, را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و با متخصصان این حیطه تماس برقرار کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای مقایسه درمان‌های ضد-چسبندگی در برابر دارونما، عدم درمان یا هر نوع درمان ضد-چسبندگی به دنبال هیستروسکوپی جراحی در زنان با قدرت پائین باروری. پیامد اولیه تولد زنده بود. پیامدهای ثانویه به صورت بارداری بالینی، سقط جنین و IUAهایی که در هیستروسکوپی second‐look، همراه با شدت یا امتیازهای متوسط چسبندگی آنها بررسی می‌شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را بررسی، اطلاعات را استخراج و کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند.
کیفیت کلی شواهد پائین تا بسیار پائین بودند. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از خطر سوگیری مرتبط با کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، غیر-مستقیم بودن و عدم دقت. 16 RCT را پیدا کردیم که به مقایسه یک وسیله تعبیه‌ای در برابر عدم درمان (دو مطالعه؛ 90 زن)، درمان هورمونی در برابر عدم درمان یا دارونما (دو مطالعه؛ 136 زن)، وسیله تعبیه‌ای همراه با درمان هورمونی در برابر عدم درمان (یک مطالعه؛ 20 زن)، ژل محافظ در برابر عدم درمان (پنج مطالعه؛ 464 زن)، وسیله تعبیه‌ای همراه با گرافت در برابر وسیله بدون گرافت (سه مطالعه؛ 190 زن)، یک نوع از وسیله تعبیه‌ای در برابر وسیله دیگر (یک مطالعه؛ 201 زن) ژل همراه با درمان هورمونی و آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر درمان هورمونی و آنتی‌بیوتیک‌ها (یک مطالعه؛ 52 زن) و وسیله تعبیه‌ای همراه با ژل در برابر وسیله (یک مطالعه؛ 120 زن) پرداخته بودند. تعداد کل زنان شرکت‌کننده 1273 نفر بود، اما داده‌های 1133 زن برای تجزیهوتحلیل موجود بود. فقط دو مطالعه از 16 مورد، 100% زنان نابارور را در برگرفته بودند، در مطالعات دیگر، این نسبت، متغیر یا ناشناخته بود.
هیچ مطالعه‌ای تولد زنده را گزارش نکرد، اما بعضی (پنج مطالعه)، پیامدهایی را گزارش کردند که به عنوان پیامد جایگزین تولد زنده در نظر گرفته شدند (زایمان ترم یا تداوم بارداری).
درمان ضد-چسبندگی در برابر دارونما یا عدم درمان به دنبال هیسترسکوپی جراحی.
شواهد ناکافی برای تعیین اینکه تفاوتی میان استفاده از یک وسیله یا درمان هورمونال در مقایسه با عدم درمان یا دارونما با در نظر گرفتن نرخ زایمان ترم یا تداوم بارداری (نسبت شانس (OR): 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 2.12؛ 107 زن؛ 2 مطالعه؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود داشته، گزارش شد.
IUAهای کم‌تری در هیستروسکوپی second‐look با استفاده از یک وسیله با یا بدون درمان هورمونی یا درمان هورمونی یا ژل‌های محافظ در مقایسه با عدم درمان یا دارونما دیده شد (OR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.60؛ 560 زن؛ 8 مطالعه؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت پائین). تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل 9 گزارش شد (95% CI؛ 5 تا 17).
مقایسه‌های درمان‌های مختلف ضد-چسبندگی به دنبال هیستروسکوپی جراحی
مشخص نبود که تفاوتی میان استفاده از یک وسیله تعبیه‌ای در ترکیب با گرافت در برابر وسیله به تنهایی برای پیامد تداوم بارداری وجود داشته یا خیر (OR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.57 تا 3.83؛ 180 زن؛ 3 مطالعه؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت پائین). IUAهای کم‌تری در هیستروسکوپی second‐look با استفاده از یک وسیله با یا بدون گرافت/ژل یا ژل در ترکیب با درمان هورمونی و آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با استفاده از یک وسیله به تنهایی یا درمان هورمونی در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌ها دیده شد، اما یافته‌های این متاآنالیز تحت تاثیر کیفیت شواهد قرار داشت (OR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.83؛ 451 زن؛ 5 مطالعه؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.