سوال
آیا مزایای درمان با بتا-بلاکر (beta-blocker) برای سندرم مارفان نسبت به مضرات آن، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان، بیشتر است؟
پیشینه
سندرم مارفان یک اختلال ارثی است که بر سیستم‌های متعدد بدن اثر می‌گذارد. بزرگ شدن آئورت (بزرگترین رگ خونی که خون را از قلب خارج می‌کند) یکی از مهم‌ترین و شایع‌ترین مشخصه‌های این بیماری است. این مشخصه می‌تواند منجر به مشکلات تهدید کننده زندگی شود مانند دایسکسیون آئورت، که پارگی در دیواره داخلی آئورت است و سبب می‌شود در لایه‌های دیوار آئورت، انباشت خون و احتمال پارگی (potentially rupture) ایجاد شود.
بتا-بلاکرها، گروهی از داروها که برای کاهش فشار خون استفاده می‌شوند، به عنوان درمان پزشکی خط اول برای سندرم مارفان توسط دستورالعمل‌ها توصیه شده‌اند. مکانیزم دقیق عمل بتا-بلاکرها در سندرم مارفان مشخص نیست.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا جون 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
یک مطالعه را با 70 شرکت‌کننده 12 تا 50 سال مبتلا به سندرم مارفان وارد کردیم، که به‌طور تصادفی وارد گروه‌های درمان با بتا-بلاکرها تحت عنوان پروپرانولول یا عدم درمان شده و به‌طور متوسط 9.3 سال در گروه کنترل و 10.7 سال در گروه درمان پیگیری شدند.
منابع مالی مطالعه
این مطالعه با کمک مالی موسسه ملی سلامت، اداره غذا و داروی ایالات متحده، و بنیاد ملی مارفان انجام شد.
نتایج کلیدی و نتیجه‌گیری‌ها
پروپرانولول در مقایسه با عدم درمان، باعث کاهش مرگ‌ومیر یا موربیدیتی، که شامل دایسکسیون آئورت، رگورژیتاسیون آئورت (لیک کردن از دریچه آئورت سبب تغییر جریان خون به قلب می‌شود)، نارسایی قلبی (عدم توانایی پمپاژ کافی خون در بدن) و جراحی قلبی است، نشد. با این حال، میزان بزرگ شدگی قطر آئورت را کاهش داد. در این مطالعه مضرات به‌طور کامل گزارش نشده‌اند. ما این کارآزمایی را با خطر بالای سوگیری (bias) و کیفیت پائین شواهد قضاوت کردیم. این مطالعه شواهد ناکافی را برای اطلاع‌رسانی به افراد مبتلا به سندرم مارفان، خانواده‌هایشان و ارائه دهندگان مراقبت (care‐providers) فراهم می‌کند.
بر اساس فقط یک RCT با کیفیت پائین، که به مقایسه مصرف طولانی‌مدت پروپرانولول با عدم درمان در افراد مبتلا به سندرم مارفان پرداخت، نمی‌توانیم نتیجه قطعی برای اقدام بالینی بگیریم. برای ارزیابی اثربخشی بلندمدت درمان با بتا-بلاکر در افراد مبتلا به سندرم مارفان، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و با کیفیت بالا مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آینده باید در مورد همه نکات نهایی مرتبط بالینی و عوارض جانبی برای ارزیابی سود و ضرر درمان گزارش دهند.
سندرم مارفان (Marfan syndrome) یک بیماری ارثی (hereditary disorder) است که بر بافت همبند (connective tissue) اثر می‌گذارد و ناشی از جهش ژن فیبریلین-1 (fibrillin-1; FBN1) است. این سندرم بر چندین سیستم بدن، به خصوص بر سیستم‌های قلبی‌عروقی، چشمی، اسکلتی، دورال (dural) و ریوی تاثیر می‌گذارد. دیلاتاسیون ریشه آئورت شایع‌ترین تظاهر قلبی‌عروقی است و عوارض آن شامل رگورژیتاسیون آئورت (aortic regurgitation)، دایسکسیون و پارگی (dissection and rupture)، علت اصلی موربیدیتی (morbidity) و مرگ‌ومیر (mortality) به‌شمار می‌روند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی طولانی‌مدت درمان با بتا-بلاکرها در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا نظارت به‌تنهایی در افراد مبتلا به سندرم مارفان.
در تاریخ 28 جون 2017، پایگاه‌های زیر را جست‌وجو کردیم؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و Conference Proceeding Citation Index - Science در Web of Science Core Collection. هم‌چنین Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease (OMMBID)؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) را در تاریخ 30 جون 2017 جست‌وجو کردیم. ما هیچ‌گونه محدودیتی را در زبان مقاله اعمال نکردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با حداقل دوره زمانی یک ساله که به ارزیابی اثرات مونوتراپی (monotherapy) بتا-بلاکر در مقایسه با دارونما، عدم درمان یا نظارت تنها، در افراد با سنین مختلف با تشخیص تایید شده از سندرم مارفان پرداختند، واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را برای ورود بررسی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند. برای به دست آوردن داده‌های ازدست‌رفته با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفته شد. پیامدهای دو حالتی به صورت نسبت خطر (relative risk) و پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان گزارش خواهند شد. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
یک کارآزمایی تک-مرکزی (single-centre)، تصادفی‌سازی شده، برچسب-باز (open-label) شامل 70 شرکت کننده مبتلا به سندرم مارفان (بین 12 تا 50 سال) معیارهای ورود را به مطالعه مروری داشت. شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی وارد گروه مصرف پروپرانولول (N = 32) یا گروه عدم درمان (N = 38) برای متوسط 9.3 سال در گروه کنترل و 10.7 سال در گروه درمان شدند. دوز اولیه پروپرانولول 10میلی‌گرم چهار بار در روز بود و زمانی دوز بهینه به دست آمد که ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه در طول تمرین باقی ماند یا فاصله زمانی سیستولیک تا 30% افزایش یافت. میانگین (± خطای استاندارد (SE)) دوز مطلوب پروپرانولول 68±212 میلی‌گرم در چهار دوز تقسیم شده در طول روز بود.
درمان با بتا-بلاکر بروز مورتالیتی به هر علتی را کاهش نداد (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.75؛ 70 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). مرگ‌ومیر ناشی از سندرم مارفان گزارش نشد. عوارض جانبی جدی غیر-کشنده نیز گزارش نشدند. با این حال، نویسندگان مطالعه در مورد پیامدهای بالینی غیر-کشنده از قبل تعیین شده گزارش دادند، که شامل دایسکسیون آئورت، رگورژیتاسیون آئورت، جراحی قلبی‌عروقی و نارسایی احتقانی قلب هستند. تحلیل آن‌ها هیچ تفاوتی را بین گروه‌های درمان و کنترل در این پیامدها نشان نداد (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.69؛ 70 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
درمان با بتا-بلاکر میزان بروز دایسکسیون آئورت (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.03)، رگورژیتاسیون آئورت (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.18 تا 7.96)، نارسایی احتقانی قلبی (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.18 تا 7.96) یا جراحی قلبی‌عروقی (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.03؛ 70 شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) را کاهش نداد.
این مطالعه نرخ کاهشی را در دیلاتاسیون آئورت که توسط اکوکاردیوگرافی M-mode در گروه درمان اندازه‌گیری شد، گزارش می‌کند (نسبت میانگین شیب آئورت: 0.084 (کنترل) در مقابل 0.023 (درمان)، P < 0.001). تغییر در فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، همه عوارض جانبی و موارد خروج از مطالعه در اثر عوارض جانبی در گروه درمان یا کنترل در نقطه پایان مطالعه گزارش نشد.
ما این مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب (پنهانسازی تخصیص (allocation concealment))، سوگیری عملکرد (performance bias)، سوگیری تشخیص (detection bias)، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و سوگیری گزارش‌دهی انتخابی قضاوت کردیم. کیفیت کلی شواهد پائین بود. ما نمی‌دانیم که یک نرخ کاهش قابل توجه از نظر آماری از دیلاتاسیون آئورت، به معنای سود بالینی از نظر دایسکسیون آئورت یا مرگ‌ومیر تفسیر می‌شود یا خیر؟
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.