ایمنی و اثربخشی ادامه درمان ضد-انعقادی برای افرادی که به دلیل تشکیل لخته خونی درمان شده‌اند.

پیشینه

ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) وضعیتی است که یک لخته خون در وریدهای عمقی پا یا لگن شکل می‌گیرد (ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT)، یا لخته در خون حرکت می‌کند و یک رگ خونی را در ریه‌ها مسدود می‌کند (آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE)). افراد مبتلا به VTE با یک داروی ضد-انعقاد یا آنتی‌کوآگولانت درمان می‌شوند، که از تشکیل لخته‌های بیشتر ممانعت می‌کند. در بیماران مبتلا به VTE به علت عوامل خطر مشخص (دوره‌های طولانی بی‌حرکتی، سرطان، بارداری، داروهای ضد-بارداری خوراکی، درمان جایگزینی هورمون، تروما، یا اختلالات خونی)، درمان باید به دلیل ایمنی پس از سه ماه قطع شود. با این حال، برای بیماران مبتلا به VTE بدون علت شناخته‌ شده (unprovoked)، طول درمان مطلوب نامشخص باقی مانده، زیرا شواهد محدود است. پزشکان باید براساس مزایا (یعنی پیشگیری از عود مجدد VTE) و خطر (یعنی خونریزی) همراه با درمان، برای ادامه آن تصمیم بگیرند. در این مرور ارزیابی شد که ادامه درمان در پیشگیری از تشکیل لخته‌های بیشتر در بیماران مبتلا به VTE بدون علت مشخص ایمن و موثر است یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

شش مطالعه را با مجموع 3436 بیمار (تا مارچ 2017) یافتیم. پنج مطالعه درمان را با دارونما (placebo) مقایسه، و یک مطالعه یک نوع درمان را با نوع دیگر آن مقایسه کرد. سه مورد از پنج مطالعه که از دارونما استفاده کردند، وارفارین و دو مورد آسپیرین را به کار بردند. تجمیع نتایج حاصل از پنج مطالعه نشان‌گر عدم تفاوت قابل توجه در نرخ تشکیل لخته‌های خونی بیشتر بین بیماران درمان شده با یک ضد-انعقاد و افرادی بود که با دارونما درمان شدند، و تفاوت واضحی در تعداد مرگ‌ومیر، حوادث خونریزی دهنده، یا عوارض جانبی مانند سکته مغزی یا حمله قلبی دیده نشد.

یک مطالعه نشان داد که درمان خوراکی با آنتی‌کوآگولانت ریواروکسابان (rivaroxaban) با تشکیل لخته‌های خونی کمتر نسبت به آسپرین همراه بود. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در حوادث خونریزی دهنده عمده و غیر-عمده بین ریواروکسابان و آسپرین به دست نیامد. داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر و مرگ‌ومیرهای مرتبط با تشکیل لخته خونی در ریه‌ها، سکته مغزی، و حمله قلبی برای شرکت‌کنندگان در این مرور هنوز موجود نبودند و در نسخه آینده این مرور وارد خواهند شد.

کیفیت شواهد

سطح کیفیت شواهد ارائه‌ شده توسط مطالعات موجود در این مرور از پائین تا متوسط متغیر بود، زیرا تعداد مطالعات اندک و با تعداد کمی از رویدادهای در نظر گرفته شده همراه بودند.

این مرور نشان داد که تعداد کارآزمایی‌ها برای نشان دادن اینکه ادامه درمان در پیشگیری از ایجاد لخته‌های خونی بیشتر پس از سه ماه درمان، ایمن و موثر هستند یا خیر، بسیار اندک است. انجام مطالعاتی با کیفیت خوب و در مقیاس وسیع مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در حال حاضر شواهد برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی و ایمنی ادامه درمان ترومبوپروفیلاکسی در پیشگیری از عود VTE پس از درمان اولیه با آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی میان شرکت‌کنندگان مبتلا به VTE بدون علت مشخص، ناکافی است. پیش از نتیجه‌گیری قطعی، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده با کیفیت خوب در سطح گسترده مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

در حال حاضر، شواهد کمی پیرامون طول درمان و نوع داروی آنتی‌کوآگولاسیون استفاده‌ شده برای ادامه درمان به‌ منظور پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی راجعه (venous thromboembolism; VTE) در بیماران مبتلا به VTE بدون علت شناخته‌ شده که درمان ضد-انعقادی اولیه را دریافت کردند، در دسترس است.

اهداف: 

مقایسه اثربخشی و ایمنی گزینه‌های درمانی خوراکی در دسترس (آسپرین، وارفارین، آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم (direct oral anticoagulants; DOAC)) به‌منظور ادامه درمان ترومبوپروفیلاکسی در بزرگسالان مبتلا به اولین VTE بدون علت شناخته‌ شده، برای پیشگیری از عود مجدد VTE پس از اتمام یک دوره درمان دارویی ضد-انعقادی اولیه خوراکی اولیه قابل قبول، به شکلی که در مطالعات منفرد توصیف شد.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این مرور، متخصص اطلاعات عروقی در کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی (مارچ 2017) همچنین پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی کنترل شده کاکرین (CENTRAL ،2017، شماره 2) را جست‌وجو کرد. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها (مارچ 2017) و فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را در این مرور گنجاندیم که در آنها بیماران مبتلا به اولین اپیزود از VTE علامت‌دار و تائید‌ شده به‌ صورت عینی و بدون محرک مشخص که ابتدا با آنتی‌کوآگولانت‌ها درمان شده بودند، برای ادامه درمان پروفیلاکسی (آنتاگونیست‌های ویتامین K ((vitamin K antagonist; VKA)، داروهای آنتی‌پلاکتی، یا DOAC) در مقابل عدم تجویز پروفیلاکسی یا دارونما، تصادفی‌سازی شدند. همچنین کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که نوعی از درمان ادامه درمان پروفیلاکسی را در مقایسه با نوع دیگری از آن ارزیابی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، کیفیت را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. اختلافات را با بحث و تبادل نظر حل کردیم.

نتایج اصلی: 

شش مطالعه با مجموع 3436 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. پنج مطالعه ادامه درمان پروفیلاکسی را در مقایسه با دارونما (placebo) مقایسه کردند: سه مورد وارفارین را با دارونما، و دو مورد آسپرین را با دارونما مقایسه کردند. یک مطالعه نوعی از ادامه درمان پروفیلاکسی (ریواروکسابان) را با نوع دیگری از آن (آسپرین) مقایسه کردند. برای تجویز ادامه درمان پروفیلاکسی در مقایسه با دارونما، سطح کیفیت شواهد مربوط به VTE عود کننده و مورتالیتی به هر علتی را به متوسط کاهش دادیم، زیرا نگرانی ناشی از احتمال سوگیری (bias) انتخاب و عملکرد در مطالعات منفرد وجود داشت. به دلیل نگرانی از وجود خطر سوگیری در مطالعات اشاره شده در بالا، همراه با نگرانی ناشی از عدم دقت، سطح کیفیت شواهد را برای تمام پیامدهای دیگر در این مرور به پائین کاهش دادیم. برای ادامه درمان پروفیلاکسی در مقایسه با دیگر درمان‌های پروفیلاکسی، کیفیت شواهد را برای VTE عود کننده و خونریزی عمده، به دلیل نگرانی در مورد عدم قطعیت، به سطح پائین کاهش دادیم. خطر سوگیری در مطالعه منفرد پائین بود.

متاآنالیزها نشان داد که ادامه درمان پروفیلاکسی مفیدتر از دارونما در پیشگیری از مرگ‌ومیر ناشی از VTE (نسبت شانس (OR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 6.98؛ 1862 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ P = 0.98؛ کیفیت شواهد پائین)، عود VTE (OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.03؛ 2043 شرکت کننده؛ 5مطالعه؛ P = 0.07؛ شواهد با کیفیت متوسط)، خونریزی شدید (OR: 1.84؛ 95% CI؛ 0.87 تا 3.85؛ 2043 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ P = 0.86؛ کیفیت شواهد متوسط)، مورتالیتی به هر علتی (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.57؛ 2043 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ P = 0.99؛ شواهد با کیفیت متوسط)، خونریزی غیر-عمده مرتبط از نظر بالینی (OR: 1.78؛ 95% CI؛ 0.59 تا 5.33؛ 1672 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ P = 0.30؛ شواهد با کیفیت پائین)، سکته مغزی OR: 1.15؛ 95% CI؛0.39 تا 3.46؛ 1224 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ P = 0.80؛ شواهد با کیفیت پائین) یا انفارکتوس میوکارد (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.87؛ 1495 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ P = 1.00؛ شواهد با کیفیت پائین) نبود.

یک مطالعه نشان داد که داروی جدید خوراکی ریواروکسابان با عود کمتر VTE نسبت به تجویز آسپیرین همراه بود (OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.54؛ 1389 شرکت‌کننده؛ P = 0.0001؛ شواهد با کیفیت متوسط). داده‌ها نشان‌گر عدم تفاوت واضح در میزان بروز خونریزی عمده بین ریواروکسابان و آسپیرین (OR: 3.06؛ 95% CI؛ 0.37 تا 25.51؛ 1389 شرکت‌کننده؛ P = 0.30؛ شواهد با کیفیت متوسط) و همچنین در بروز خونریزی غیر -عمده مرتبط از نظر بالینی (OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.94؛ 1389 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ P = 0.69؛ شواهد با کیفیت متوسط) بود. داده‌های مربوط به مورتالیتی ناشی از VTE، مورتالیتی به هر علتی، سکته مغزی، و انفارکتوس میوکارد برای شرکت‌کنندگان مبتلا به VTE با علت نامشخص هنوز در دسترس نیست و در نسخه‌های آینده مرور وارد خواهند شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری