تشخیص دوگانه چیست؟
تشخیص دوگانه اصطلاحی است برای توصیف افرادی که هم اختلال روانپزشکی دارند و هم اختلال مصرف الکل یا مواد مخدر. تا 75% از افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی (serious mental illness; SMI) دارای تشخیص دوگانه هستند. پیشنهاد شده که یکی از دلایل بالا بودن مصرف مواد مخدر در افراد مبتلا به SMI به علت «خود-درمانی» است، که در آن بیماران از داروهای اضافی برای مقابله با نشانه‌های آزار دهنده خود استفاده می‌کنند. نشان داده شده افرادی که دارای تشخیص دوگانه هستند، در درمان خود دچار عوارض بیشتری می‌شوند، از جمله نرخ بالای عود و بستری مجدد، تماس بیشتر با ادارات خدمات حقوقی و قانونی، نشانه‌های سایکوتیک بیشتر، رفتار خطرناک بیشتر، سطح بالاتری از عوارض جانبی با آنتی‌سایکوتیک‌ها و پایبندی پائین‌تر به داروها. آنتی‌سایکوتیک‌ها درمان اصلی SMI هستند. پیشنهاد شده که آنتی‌سایکوتیک‌های نسل دوم (second-generation antipsychotics; SGAs) مانند ریسپریدون (risperidone) ممکن است در مقایسه با داروهای قدیمی‌تر، آنتی‌سایکوتیک‌های نسل اول (first-generation antipsychotics; FGAs)، در بهبود نشانه‌های منفی، کاهش تمایل به مواد مخدر، بهبود بهزیستی (well-being) ذهنی موفق‌تر باشند و ممکن است باعث کاهش عوارض جانبی و در نتیجه پایبندی بیشتر به داروها شوند. چنین بهبودهایی در نشانه‌ها ممکن است منجر به کاهش مصرف الکل و مواد مخدر و بهبود وضعیت روانی کلی شود. با این وجود هنوز مشخص نیست که ریسپریدون، یکی از اولین داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپیک تولید شده، نسبت به سایر آنتی‌سایکوتیک‌ها برای تشخیص دوگانه برتری دارد یا خیر.
چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشد؟
پزشکان حوزه سلامت روان که افراد مبتلا به SMI و تشخیص‌های دوگانه را درمان می‌کنند، و کسانی که آنتی‌سایکوتیک‌ها را برای این بیماری‌ها تجویز می‌کنند. افرادی که از خدمات سلامت روان استفاده می‌کنند و خانواده‌هایشان که ممکن است در درمان و مراقبت از آنها مشارکت داشته باشند.
هدف این مرور پاسخ به چه سوالاتی است؟
ریسپریدون در مقایسه با سایر آنتی‌سایکوتیک‌ها تا چه حد برای درمان افرادی با تشخیص‌های دوگانه اثربخش و ایمن است؟
کدام یک از مطالعات وارد این مرور شدند؟
در ژانویه 2016 و اکتبر 2017 جست‌وجوهایی را برای یافتن مطالعات تصادفی‌سازی شده مرتبط انجام دادیم. ما هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را به دست آوردیم که شامل 1073 شرکت‌کننده با تشخیص دوگانه بودند. اکثر شرکت‌کنندگان بزرگسالان بالای 18 سال بودند (4 شرکت‌کننده 17 سال داشتند). ریسپریدون با کلوزاپین (clozapine)، الانزاپین (olanzapine)، پرفنازین (perphenazine)، کوتیاپین (quetiapine) و زیپرازیدون (ziprasidone) مقایسه شده بود.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
ما هیچ تاثیری به نفع ریسپریدون در مقایسه با سایر داروهای مقایسه نیافتیم. داده‌های بسیار محدودی برای عوارض جانبی وجود داشت؛ و باز هم، هیچ تفاوت واقعی بین ریسپریدون و سایر آنتی‌سایکوتیک‌ها نیافتیم. به‌طور کلی کیفیت شواهد در دسترس پائین تا بسیار پائین ارزیابی شد، و در حال حاضر شواهد کافی برای نشان دادن ارجحیت یا پائین بودن تاثیر ریسپریدون نسبت به سایر آنتی‌سایکوتیک‌ها در درمان افراد مبتلا به بیماری‌های روانی شدید و سوء مصرف همزمان مواد مخدر وجود ندارد.
در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟
انجام پژوهش‌های بیشتر با کیفیت بالا مورد نیاز است. پژوهش‌های آینده باید شامل حجم نمونه‌های کافی و بزرگ باشند تا تفاوت‌های بالینی معنی‌دار را در پیامدها تشخیص دهند.
شواهد کافی با کیفیت مناسب برای نشان دادن تاثیرات ریسپریدون در مقایسه با سایر آنتی‌سایکوتیک‌ها در افراد با تشخیص دوگانه، در دسترس نیست. در چند کارآزمایی معدود، ریسپریدون با عوامل نسل اول مقایسه شده، که منجر به محدودیت در قابلیت کاربرد مطالعات می‌شد، دسترسی به عوامل نسل دوم هم محدود است، مثلا در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط. علاوه بر این، ناهمگونی در طراحی کارآزمایی و اندازه‌گیری پیامدها مانع استفاده از بسیاری از کارآزمایی‌ها در تجزیه‌و‌تحلیل‌های ما شد. کارآزمایی‌های آینده در این حوزه باید قدرت کافی داشته باشند، اما در عین حال باید روش‌های هم‌سو و سازگار در انتخاب جمعیت مطالعه، استفاده از مقیاس‌های اندازه‌گیری مناسب، تعریف پیامدها و معیارهای لازم برای اندازه‌گیری خطر سوگیری (bias) را داشته باشند. پژوهشگران باید به دستورالعمل‌های CONSORT در گزارش‌دهی نتایج پایبند باشند.
تا 75% از افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی (serious mental illness; SMI) مانند اسکیزوفرنی و اختلال دوقطبی، همزمان اختلال سوء مصرف مواد مخدر (تشخیص دوگانه (dual diagnosis)) هم دارند. تشخیص دوگانه می‌تواند عوارض جانبی بر درمان و پیش‌آگهی SMI داشته باشد.
ارزیابی تاثیرات ریسپریدون (risperidone) در مقایسه با درمان با سایر آنتی‌سایکوتیک‌ها (داروهای نسل اول و دیگر داروهای نسل دوم آنتی‌سایکوتیک) در افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی و سوء مصرف همزمان مواد مخدر.
ما در 6 ژانویه 2016 و 9 اکتبر 2017 پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مطالعه-محور گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (مشتمل بر پایگاه‌های ثبت کارآزمایی) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مورد تاثیر ریسپریدون در برابر هرگونه آنتی‌سایکوتیک دیگر در افراد مبتلا به SMI و سوء مصرف مواد (تشخیص دوگانه) را انتخاب کردیم. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که معیارهای ورود ما را داشته و داده‌های قابل استفاده‌ای را گزارش کرده بودند. کارآزمایی‌هایی را که یا معیارهای ورود ما را نداشتند یا معیارهای ورود ما را داشتند اما داده‌های قابل استفاده گزارش نکرده بودند، از مرور خارج کردیم.
ما به‌طور مستقل از هم استنادات را بازرسی و مطالعات را انتخاب کردیم. برای مطالعات وارد شده، به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردیم. برای پیامدهای باینری، خطرات نسبی (RRs) و 95% فواصل اطمینان آنها را محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% فواصل اطمینان آنها را محاسبه کردیم. داده‌ها را با استفاده از متاآنالیز اثرات-تصادفی تجمیع و کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم، یک جدول «خلاصه یافته‌ها» با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ایجاد کردیم.
هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم که در مجموع شامل 1073 شرکت‌کننده مبتلا به SMI و سوء مصرف همزمان مواد مخدر بودند. هفت مورد از این کارآزمایی‌ها داده‌های قابل استفاده برای مرور ارائه کرده بودند. در طراحی کارآزمایی و اندازه‌گیری، ناهمگونی وجود داشت. ریسپریدون با کلوزاپین (clozapine)، الانزاپین (olanzapine)، پرفنازین (perphenazine)، کوتیاپین (quetiapine) و زیپرازیدون (ziprasidone) مقایسه شده بود. معدودی از کارآزمایی‌ها، ریسپریدون را با عوامل نسل اول مقایسه کرده بودند. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان با تشخیص دوگانه را از ابتدا مورد بررسی قرار داده بودند، بیشتر کارآزمایی‌ها فقط شامل تجزیه‌و‌تحلیل‌های جداگانه‌ای از زیر-گروه‌ها با تشخیص دوگانه یا تجزیهوتحلیل داده‌های ثانویه از زیر-گروه‌های افراد با تشخیص دوگانه از کارآزمایی‌های بزرگ‌تر موجود بودند.
در مورد ریسپریدون در برابر کلوزاپین، تفاوت‌های معنی‌داری را بین این دو آنتی‌سایکوتیک در کاهش نشانه‌های مثبت سایکوتیک (1 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT)؛ 36 = n؛ تفاوت میانگین (MD): 0.90؛ 95% CI؛ 2.21- تا 4.01؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا کاهش استفاده از کانابیس (1 RCT؛ 14 = n؛ خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% CI؛ 0.30 تا 3.35؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بهبود بهزیستی (well-being) ذهنی (1 RCT؛ n = 36؛ MD: -6.00؛ 95% CI؛ 14.82- تا 2.82؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تعداد افرادی که مصرف دارو را قطع کرده بودند (1 RCT؛ n = 36؛ RR: 4.05؛ 95% CI؛ 0.21 تا 78.76؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، عوارض جانبی اکستراپیرامیدال (extrapyramidal)؛ (2 RCT؛ n = 50؛ RR: 2.71؛ 95% CI؛ 0.30 تا 24.08؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا ترک زودهنگام مطالعه (2 RCT؛ n = 45؛ RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.10 تا 2.51؛ I² = 34%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نیافتیم. کلوزاپین با سطوح پائین‌تر تمایل به مصرف کانابیس همراه بود (1 RCT؛ n = 28؛ MD: 7.00؛ 95% CI؛ 2.37 تا 11.63؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
برای ریسپریدون در برابر اولانزاپین، ما تفاوت‌های واضحی را در کاهش نشانه‌های مثبت سایکوتیک (1 RCT؛ n = 37؛ MD: -1.50؛ 95% CI؛ 3.82- تا 0.82؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، کاهش مصرف کانابیس (1 RCT؛ n = 41؛ MD: 0.40؛ 95% CI؛ 4.72- تا 5.52؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اشتیاق برای کانابیس (1 RCT؛ n = 41؛ MD: 5.00؛ 95% CI؛ 4.86- تا 14.86؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پارکینسونیسم (parkinsonism)؛ (RCT 1؛ n = 16؛ MD: -0.08؛ 95% CI؛ 1.21- تا 1.05؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا ترک زودهنگام مطالعه (2 RCT؛ n = 77؛ RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.35؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نیافتیم.
برای ریسپریدون در برابر پرفنازین، هیچ تفاوت واضحی در تعداد شرکت‌کنندگانی که زودهنگام از مطالعه خارج شدند، نیافتیم (1 RCT؛ n = 281؛ RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.20؛ شواهد با کیفیت پائین).
برای ریسپریدون در برابر کوتیاپین، هیچ تفاوت واضحی در تعداد شرکت‌کنندگانی که زودهنگام مطالعه را ترک کردند، نیافتیم (1 RCT؛ n = 294؛ RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.07؛ شواهد با کیفیت پائین).
برای ریسپریدون در برابر زیپرازیدون، هیچ تفاوت واضحی در تعداد شرکت‌کنندگانی که زودهنگام مطالعه را ترک کردند، نیافتیم (1 RCT؛ n = 240؛ RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.10؛ شواهد با کیفیت پائین).
برای بسیاری از مقایسه‌ها، پیامدهای مهم از دست رفته بود؛ و هیچ داده‌ای در هیچ مطالعه‌ای برای اختلالات متابولیک، درک کلی از شدت بیماری، کیفیت زندگی یا مورتالیتی گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.