هدف از این مطالعه مروری چه بود؟
هدف از این مرور کاکرین، ارزیابی تاثیر بهبود دفع مدفوع کودکان بر اسهال و عفونت‌های کرمی منتقله از خاک (STH) بود. ما تمام مطالعات مربوطه را گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردیم و 63 مطالعه را شامل بیش از 222800 شرکت‌کننده پیدا کردیم.
پیام‌های کلیدی
ما شواهدی را یافتیم مبنی بر اینکه مداخلات برای ارتقای دفع ایمن مدفوع کودکان، در برابر اسهال محافظت کننده خواهد بود. با این حال، شواهد ترکیب شدند و قطعیت آنها بسیار پایین تا متوسط بود. ما هیچ مدرکی را دال بر این که مداخلات در برابر عفونت‌های STH محافظت ایجاد کردند نیافتیم، اما شواهد بسیار محدود بوده و قطعیت آنها پایین تا بسیار پایین بود. انجام تحقیقات بیشتری برای بررسی تاثیر سلامت انواع مختلف مداخلات به منظور بهبود دفع مدفوع کودکان مورد نیاز است.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
اسهال و عفونت‌های STH میلیون‌ها نفر را در سراسر جهان، به ویژه در کشورهای کم‌درآمد تحت تاثیر قرار می‌دهد. اسهال و STHها از طریق مدفوع انسانی منتقل می‌شوند بنابراین مهار و مدیریت ایمن مدفوع انسان می‌تواند به‌طور قابل توجهی مواجهه و بیماری را کاهش دهد. منبعی که اغلب مورد غفلت قرار می‌گیرد، دفع غیرایمن مدفوع کودک است. تحقیقات نشان داده که حتی در شرایطی با بهبود بهداشت، مدفوع کودکان داخل توده‌های زباله یا جاهای دیگر انداخته می‌شوند و در توالت‌هایی که توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) و صندوق کودکان سازمان ملل متحد (یونیسف؛ UNICEF) ایمن در نظر گرفته شده، دفع نمی‌شود.
ما 26 مطالعه را با طراحی تجربی و 37 مطالعه مشاهده‌ای را در این مرور وارد کردیم. بیشتر مطالعات وارد شده در کشورهای با درآمد کم یا متوسط انجام شده بودند.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
نتایج حاصل از مطالعات که از طراحی‌های مطالعه تجربی استفاده کردند، نشان می‌دهند که:
مداخلات آموزشی و ارتقای بهداشت شامل پیام‌های دفع مدفوع کودک، ممکن است بروز اسهال را تا حدود 30% کاهش دهد اما تاثیری بر شیوع اسهال نشان نمی‌دهد (شواهد با قطعیت پایین).
شواهد مربوط به مداخلاتی که مدفوع کودک را به عنوان بخشی از یک مداخله گسترده‌تر با هدف پایان دادن به اجابت مزاج در محیط‌های باز توسط همه اعضای خانواده بررسی کردند، تاثیری را بر شیوع اسهال (شواهد با قطعیت متوسط) یا عفونت STH (شواهد با قطعیت پایین) نشان ندادند.
ظروف بهداشتی (برای مثال، اسکوپرهای مدفوع، لگن توالت) و مداخلات برای تغییر رفتار (برای مثال، افزایش استفاده از توالت) نتایج متفاوتی بر شیوع اسهال داشتند، اما هیچ اثری در تجزیه‌وتحلیل ترکیبی مشاهده نشد (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
مداخلاتی که آموزش دفع ایمن مدفوع کودک را به عنوان بخشی از مداخله گسترده‌تر آب، بهداشت، و ظروف بهداشتی در نظر گرفتند، تاثیری بر شیوع اسهال نداشتند (یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). اگر چه بروز اسهال (دو مطالعه) و شیوع STH (یک مطالعه) پایینتر بود، قطعیت شواهد مربوط به آنها پایین بود، بنابراین ما نمی‌دانیم که این اثر واقعی است یا خیر.
نتایج حاصل از مطالعات مشاهده‌ای (که در آن محققان اثر درمان را بدون تلاش برای تغییر فردی که در معرض آن قرار دارد یا قرار ندارد، مشاهده می‌کند) نتایجی مرکبی را از مداخلات آموزشی و ارتقای بهداشت نشان داد، و دو مطالعه در بنگلادش هیچ تاثیری را بر شیوع اسهال نشان ندادند (شواهد با قطعیت بسیار پایین) و دو مطالعه در اتیوپی کاهش شیوع اسهال را نشان دادند (شواهد با قطعیت بسیار پایین). یک مطالعه برای ارزیابی مداخله با هدف پایان دادن به دفع مدفوع در فضای باز، افزایش عفونت STH را در بازوی مداخله نشان داد (شواهد با قطعیت بسیار پایین). نتایج تجمعی از مطالعات دیگری که داده‌های مربوط به دفع مدفوع کودک را ارائه می‌دهند، حاکی از آن است که دفع مدفوع در توالت ممکن است شانس اسهال را در همه سنین تا حدود یک چهارم کاهش دهد (شواهد با قطعیت بسیار پایین). در کودکانی که از توالت برای اجابت مزاج استفاده می‌کنند شانس ابتلا به اسهال در تمام سنین تقریبا به نصف کاهش می‌‌یابد (شواهد با قطعیت بسیار پایین). با این حال، با توجه به وجود شواهدی با قطعیت بسیار پایین، ما نمی‌توانیم در مورد اثرات این عوامل خطرساز بر اسهال مطمئن باشیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما برای یافتن مطالعات در دسترس تا 27 سپتامبر 2018 به جست‌وجو پرداختیم.
شواهد نشان می‌دهند که دفع ایمن مدفوع در کودکان ممکن است در پیشگیری از اسهال موثر باشد. با این حال، شواهد محدود و دارای قطعیت پایین بودند. تحقیقات محدود در مورد عفونت‌ها STH فقط شواهدی را با قطعیت پایین و بسیار پایین در رابطه با اثرات ارائه می‌دهند، به این معنی که در حال حاضر هیچ شواهد قابل اعتمادی وجود ندارد که نشان دهد مداخلات برای بهبود دفع ایمن مدفوع در کودکان در پیشگیری از عفونت‌هایی مانند STH موثر هستند.
در حالی که مدفوع کودک ممکن است منبع تماس کودکان خردسال باشد، مداخلات معمولا فقط به عنوان بخشی از یک طرح بهداشتی گسترده‌تر مورد توجه قرار می‌گیرند. نیاز به انجام RCTها و مطالعات دقیق دیگری برای ارزیابی اثربخشی و پایداری مداخلات سخت‌افزاری و نرم‌افزاری مختلف برای بهبود دفع ایمن مدفوع در کودکان با گروه‌های سنی مختلف وجود دارد.
اسهال و عفونت‌های منتقله از طریق خاک (STH)، یک بار بزرگ بیماری در سراسر جهان، به ویژه در کشورهای کم‌درآمد محسوب می‌شوند. از آنجایی که عوامل اتیولوژیک مرتبط با اسهال و STHها از طریق مدفوع انسان منتقل می‌شوند، مهار و مدیریت ایمن مدفوع انسان می‌تواند احتمال مواجهه و بیماری را کاهش دهد. مدفوع کودک ممکن است یک منبع مهم مواجهه حتی در میان خانوارهایی با بهداشت بهبود یافته باشد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات جهت بهبود دفع مدفوع کودک در پیشگیری از بروز اسهال و عفونت‌های STH.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و 10 پایگاه اطلاعاتی دیگر را جست‌وجو کردیم. ما همچنین مجموعه مقالات کنفرانس مرتبط را جست‌وجو کردیم، با محققان تماس گرفتیم، وب‌سایت‌ها را برای انجمن‌ها جست‌وجو کرده، و منابع مطالعات شناسایی شده را بررسی کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 27 سپتامبر 2018 بود.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیرتصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (NRS) را وارد کردیم که مداخلات را با هدف بهبود دفع مدفوع کودکان زیر پنج سال به منظور کاهش تماس مستقیم یا غیرمستقیم انسان با چنین مدفوعی، با عدم مداخله یا مداخله‌ای متفاوت در کودکان و بزرگسالان مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات واجد شرایط را انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در جایی که اقتضا می‌کرد، ما برای برآورد اندازه‌های تجمعی تاثیر از متاآنالیز استفاده کرده یا نتایج مطالعه را به صورت روایتی توصیف کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.
63 مطالعه با بیش از 222800 شرکت‌کننده که معیارهای ورود داشتند، معیارهای ورود را داشتند. بیست‌ودو مطالعه از نوع RCTهای خوشه‌ای، چهار مطالعه از نوع مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد (CBA)، و 37 مطالعه از نوع NRS بودند (27 مورد مطالعه مورد-شاهدی (یک مطالعه شامل هفت مجموعه مطالعه بود)، سه مورد مطالعات کوهورت کنترل‌شده، و هفت مورد مطالعات مقطعی کنترل‌شده). بیشتر مطالعات (56/69) در کشورهای با درآمد کم یا پایینتر از متوسط انجام شدند. در میان مطالعات استفاده کننده از طراحی‌های مطالعه تجربی، بیشتر مداخلات شامل پیام‌های دفع مدفوع کودک همراه با سایر پیام‌های آموزش بهداشت یا سایر تجهیزات سخت‌افزاری و نرم‌افزاری آب، بهداشت، و سیستم تخلیه فاضلاب (WASH) بود. در میان مطالعات مشاهده‌ای، عوامل خطرساز اصلی مربوط به این مرور، عبارت بودند از دفع ایمن مدفوع در توالت یا دفع مدفوع کودکان زیر پنج سال در یک توالت.
مداخلات آموزشی و ارتقای بهداشت، از جمله پیام‌های دفع مدفوع کودک (بدون تدارک تجهیزات)
چهار RCT نشان دادند که بروز اسهال پایینتر بود، کاهش خطر تا برآوردی معادل 30% در کودکان زیر شش سال (نسبت نرخ (rate ratio): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 0.86؛ 2 کارآزمایی، شواهد با قطعیت پایین). شيوع اسهال که در دو RCT ديگر در كودكان زير 5 سال اندازه‌گیری شد، پايين‌تر بود، اما قطعیت شواهد پایین بود (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.04؛ شواهد با قطعیت پایین).
دو مطالعه کوهورت کنترل شده که چنین مداخله‌ای را در بنگلادش ارزیابی کردند، تفاوتی را در شیوع اسهال شناسایی نکردند (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.28؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). در دو مطالعه مقطعی کنترل‌شده که به بسته الحاقی سلامت (Health Extension Package) در اتیوپی پرداختند، شیوع اسهال در خانواده‌های «مدل»، دو هفته کمتر از خانواده‌های «غیرمدل» بود (نسبت شانس (OR): 0.26؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.42؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
برنامه‌هایی برای پایان دادن به اجابت مزاج در فضای باز توسط همه (مداخلات community-led total sanitation (CLTS) به همراه انطباق‌ها)
چهار RCTs شیوع اسهال را اندازه‌گیری کرده و تاثیری را در کودکان زیر پنج سال مشاهده نکردند (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.07؛ شواهد با قطعیت متوسط). تجزیه‌وتحلیل دو کارآزمایی تاثیر مداخلات را بر شیوع عفونت STH در کودکان نشان نداد (RR تجمعی: 1.03؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.65؛ شواهد با قطعیت پایین).
یک مطالعه مقطعی کنترل شده شیوع عفونت STH را در روستاهای بدون مدفوع در فضای باز (ODF) که مداخله CLTS دریافت کردند، با روستاهای کنترل مقایسه کرده و سطح بالاتری را از عفونت STH در روستاهای دریافت کننده مداخله گزارش کرد (RR: 2.51؛ 95% CI؛ 1.74 تا 3.62؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
مداخلات استفاده از ظروف بهداشتی و تغییر رفتار شامل ظروف دفع مدفوع کودک و ارسال پیام
دو RCT نتایج مختلطی داشته و هیچ تاثیر کلی بر شیوع اسهال در تجزیه‌وتحلیل تجمعی نشان داده نشد (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.26؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
ظروف WASH و مداخلات آموزش/تغییر رفتار
یک RCT تاثیری را بر شیوع اسهال نشان نداد (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.41؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
دو CBA گزارش دادند که مداخله باعث کاهش بروز اسهال تا حدود یک چهارم در کودکان زیر پنج سال شد، اما قطعیت شواهد بسیار پایینی داشتند (نسبت نرخ (rate ratio): 0.77؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.84). CBA دیگری گزارش داد که مداخله، شیوع STH را در روستای مداخله در مقایسه با روستای کنترل کاهش داده، GRADE باز هم قطعیت شواهد را بسیار پایین ارزیابی کرد (OR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.73).
مطالعات مورد-شاهدی
نتایج تجمعی از مطالعات مورد-شاهدی که داده‌های مربوط به دفع مدفوع کودک را ارائه دادند، حاکی از آن است که دفع مدفوع در توالت با احتمال پایینتر اسهال در همه سنین همراه بود (OR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.85؛ 23 مقایسه؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). نتایج تجمعی از مطالعات مورد-شاهدی که داده‌های مربوط به دفع مدفوع کودک را در توالت ارائه دادند، حاکی از آن است که کودکان استفاده کننده از توالت با احتمال کمتر اسهال در همه سنین همراه بود (OR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.90؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.