سوال مطالعه مروری
این مرور سیستماتیک اثربخشی و ایمنی درمان آنتی‌بیوتیکی را در عفونت تناسلیکلامیدیا تراکوماتیس (Chlamydia trachomatis; CT) از نظر شکست بالینی یا میکروبیولوژیکال در مردان و زنان غیر-باردار ارزیابی و بررسی کرد.
پیشینه
CT شایع‌ترین علت عفونت دستگاه تناسلی و مجاری ادراری در زنان و مردان است. اما در زنان این عفونت غالبا بدون نشانه است. عفونت CT می‌تواند منجر به عوارض یا مشکلاتی در سلامت باروری در زنان (مانند ناباروری، بیماری التهابی لگن، درد مزمن لگن) و مردان (مانند پروستاتیت (تورم غدد پروستات) یا درد مزمن لگن) شود. دستورالعمل‌های بالینی برای درمان CT یک درمان آنتی‌بیوتیکی ترجیح داده شده را توصیه نکرده‌اند. در این مرور کاکرین، تمام مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به طور تصادفی در یکی از گروه‌های درمانی قرار می‌گیرند) ارزیابی شدند که در آنها درمان عفونت تناسلی CT با آنتی‌بیوتیک‌های توصیه شده در دستورالعمل‌های بالینی به‌روز شده انجام شده بود.
تاریخ جست‌وجو
ما مطالعاتی را که تا جون 2018 منتشر شده بود، جست‌وجو کردیم، در این مطالعات در پی اطلاعاتی درباره عدم موفقیت در از بین بردن عفونت CT یا بهبود نشانه‌های بیماری، وجود حوادث جانبی، مقاومت آنتی‌میکروبیال و عفونت مجدد، به مثابه پیامدهای درمان بودیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 14 مطالعه را با 2715 مرد و زن غیر-باردار مبتلا به عفونت CT در این مرور گنجاندیم که تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌های توصیه شده در دستورالعمل‌های بالینی بودند (2147 مرد (79.08%) و 568 زن (20.92%)). زنان معمولا بدون نشانه بودند یا سرویسیت رحم (uterine cervicitis) داشتند، مردان مبتلا به یورتریت غیر-گنوگوکی (non-gonococcal urethritis) (التهاب مجاری ادراری که توسط عفونت گونوره (gonorrhoeal infection) ایجاد نشده است) بودند. همه شرکت‌کنندگان از نظر CT تست مثبت داشتند. مطالعات بین 7 تا 84 روز بعد از انتهای درمان طول کشیده بود، میانگین آن 28 روز بود. اکثر مطالعات در کلینیک‌های بیماری‌های منتقله از راه جنسی در ایالات متحده انجام شده بود. در این مطالعات داکسی‌سایکلین (doxycycline) با آزیترومایسین (azithromycin) و داکسی‌سایکلین (doxycycline) با اوفلوکساسین (ofloxacin) مقایسه شده بود.
منابع تامین مالی مطالعه
یک مطالعه منابع مالی خود را از کمک‌های مالی اکادمیک (academic grants) گزارش کرده بود، چهار مطالعه دیگر اعلام کرده بودند که منابع مالی یا گرانت‌های خود را از شرکت‌های دارویی گرفته بودند. مطالعات دیگر یا اعلام کرده بودند که منابع مالی را خودشان تامین کرده بودند (self-funded) یا هیچ به منابع مالی اشاره نکرده بودند.
نتایج کلیدی (آمار)
ما متاآنالیز (روشی از ترکیب کردن نتایج مطالعات) را برای دو مقایسه انجام دادیم، آزیترومایسین 1 گرم تک دوز در برابر داکسی‌سایکلین 100 میلی‌گرم دو بار در روز به مدت هفت روز و مقایسه دوم میان داکسی‌سایکلین 100 میلی‌گرم دو بار در روز برای هفت روز در برابر اوفلوکساسین 300 میلی‌گرم تا 400 میلی‌گرم یک یا دو بار در روز به مدت هفت روز انجام شد.
ما دریافتیم که شکست میکروبیولوژیکال در مردان درمان شده با داکسی‌سایکلین کمتر از مردان درمان شده با آزیترومایسین بود، هم‌چنین حوادث جانبی (عوارض جانبی) در درمان مردان و زنان با آزیترومایسین کمتر بود. تفاوتی در شکست بالینی برای زنان یا مردان درمان شده با داکسی‌سایکلین در برابر آزیترومایسین یا درمان با داکسی‌سایکلین نسبت به اوفلوکساسین دیده نشد. این نکته بدین معنا است که بر اساس شواهد موجود، داکسی‌سایکلین اولین گزینه درمانی در مردان مبتلا به یورتریت است. در زنان غیر-باردار مبتلا به CT هیج یک از آنتی‌بیوتیک‌های توصیه شده بر یکدیگر مزیتی ندارند. با این حال متخصصان بالینی می‌توانند آزیترومایسین تک دوز را در نظر بگیرند چون حوادث جانبی کمتری دارد.
کیفیت شواهد
مطالعات وارد شده در این مرور از روش‌های ضعیفی استفاده کرده بودند، بدین معنا که نتایج آنها دارای سوگیری (bias) است (به طور ناصحیح نتایج به سمت یک دارو است، به جای داروی دیگر). ما فکر می‌کنیم شواهدی که این مطالعات فراهم کرده‌اند برای شکست میکروبیولوژیکال در مردان و حوادث جانبی در مردان و زنان با تجویز آزیترومایسین در مقایسه با داکسی‌سایکلین کیفیت متوسطی دارند، از نظر تمام پیامدها شواهد موجود برای مقایسه داکسی‌سایکلین با اوفلوکساسین کیفیت بسیار پائینی دارند.
آزیترومایسین در مردان در زمینه شکست میکروبیولوژیکال در مقایسه با داکسی‌سایکلین تاثیر کمتری دارد، در زمینه شکست بالینی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت مشاهده شد. در زنان، ما مطمئن نیستیم که آزیترومایسین در مقایسه با داکسی‌سایکلین خطر شکست میکروبیولوژیکال را افزایش می‌دهد یا خیر. آزیترومایسین در مقایسه با داکسی‌سایکلین احتمالا تا حدی حوادث جانبی را در مردان و زنان با یکدیگر کاهش می‌دهد اما در مردان به تنهایی تفاوت کمی ایجاد می‌کند. ما مطمئن نیستیم که داکسی‌سایکلین در مقایسه با اوفلوکساسین شکست میکروبیولوژیکال را در مردان یا زنان به تنهایی یا مردان و زنان با یکدیگر کاهش می‌دهد، هم‌چنین مطمئن نیستیم که داکسی‌سایکلین شکست بالینی یا حوادث جانبی را در مردان یا زنان کاهش می‌دهد.
بر اساس این واقعیت که زنان عمدتا عفونت بدون نشانه دارند، برای تست اثربخشی و ایمنی توصیه‌های رایج (آزیترومایسین، داکسی‌سایکلین و اوفلوکساسین) در درمان CT خصوصا در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط، RCTهای بیش‌تر با حجم نمونه به اندازه کافی زیاد از زنان و با خطر پائین سوگیری باید انجام شود. هم‌چنین مهم است این RCTها پیامدهای پایبندی به درمان، مقاومت به رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی و خطر عفونت مجدد را اندازه‌گیری کنند. علاوه بر این، مهم است که یک متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis) برای ارزیابی نوعی از مطالعات انجام شود که در آنها در یک بازوی مطالعه فقط از درمان آنتی‌بیوتیکی رایج برای CT که توسط دستورالعمل‌های بالینی به‌روز شده توصیه شده، استفاده شده است.
عفونت دستگاه تناسلی ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس (Chlamydia trachomatis; CT)، به طور کلی یک عفونت منتقله از راه جنسی (sexually transmitted infection; STI) شایع است. این عفونت در زنان عمدتا بدون نشانه است و می‌تواند باعث ناباروری و دردهای مزمن لگنی شود. این عفونت در مردان عمدتا علامت‌دار است و می‌تواند باعث ایجاد پروستاتیت (prostatitis) شود. دستورالعمل‌های عمل بالینی برای عفونت تناسلی CT هیچ توصیه خاصی را درباره استفاده از آنتی‌بیوتیک به عنوان اولین گزینه درمانی ندارند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان آنتی‌بیوتیک برای عفونت تناسلی CT در مردان و زنان غیر-باردار.
متخصص اطلاعات گروه عفونت‌های منتقله از راه جنسی (STI) در کاکرین، جست‌وجوهای الکترونیک را در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیک (مانند CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها انجام داد. ما مطالعات منتشر شده را از آغاز تا جون 2018 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با طرح موازی را وارد کردیم، این کارآزمایی‌ها درباره مردان و زنان غیر-باردار فعال از لحاظ جنسی بود که مبتلا به عفونت CT (یورتریت یا سرویسیت رحم (uterine cervicitis) یا بدون نشانه) بودند، در این کارآزمایی‌ها تشخیص عفونت از طریق کشت سلولی، تست‌های تشدید نوکلئیک اسید (nucleic acid amplification tests; NAAT) یا روش‌های شناسایی مبتنی بر آنتی‌ژن بود، افراد مبتلا در این کارآزمایی‌ها با یکی از رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی توصیه شده در دستورالعمل‌های بالینی CT که تا سال 2013 به‌روز شده‌اند، تحت درمان قرار گرفته بودند.
چهار نویسنده این مرور به‌طور مستقل از هم شواهد را بر اساس معیارهای انتخاب، غربال و داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. دو نویسنده جدول «خلاصه یافته‌ها» را تنظیم کردند. ما از مدل متاآنالیز اثر ثابت برای ترکیب داده‌ها استفاده کردیم و تا آنجایی که معقول بود مطالعات از نظر تخمین اثر درمان با زمینه یکسان ارزیابی شدند. خطر نسبی تجمعی را برای تاثیرات مقایسه‌ها تخمین زدیم. پیامدهای اولیه ما، شکست (failure) میکروبیولوژیکال و حوادث جانبی بود، و پیامدهای ثانویه ما شکست بالینی، مقاومت آنتی‌میکروبیال و عفونت مجدد بود.
ما 14 مطالعه (2715 شرکت‌کننده: 2147 مرد (79.08%) و 568 زن (20.92%)) را انتخاب کردیم. مطالعات عمدتا در کلینیک‌های STD انجام شده بودند. حجم نمونه در مطالعات از 71 تا 606 شرکت‌کننده متغیر بود؛ پیگیری به طور میانگین 29.7 روز بود.
برای مقایسه: آزیترومایسین (azithromycin) تک دوز در برابر داکسی‌سایکلین (doxycycline) یک یا دوبار در روز به مدت 7 روز در مردان مبتلا به CT نشان داد که خطر شکست میکروبیولوژیکال در گروه آزیترومایسین بالاتر بود (RR: 2.45؛ 95% CI؛ 1.36 تا 4.41؛ 821 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، در رابطه با شکست بالینی، نتایج نشان دهنده نامطمئن بودن تاثیر بالینی بود (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.05؛ I² = 55%؛ 525 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). از نظر حوادث جانبی (AE) در مردان تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان آنتی‌بیوتیک‌ها مشاهده شد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.02؛ 1424 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). در زنان درمان شده برای CT، تاثیرات برای شکست بالینی نامطمئن بود (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.48 تا 6.16؛ 338 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مطالعاتی که شکست بالینی یا حوادث جانبی را در زنان بررسی کرده باشند، وجود نداشت، با این حال ما دریافتیم آزیترومایسین احتمالا حوادث جانبی کمتری در هر دو جنس (مردان و زنان) دارد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.98؛ I² = 0%؛ 2261 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برای مقایسه دوم: مقایسه داکسی‌سایکلین با اوفلوکساسین (ofloxacin) در مردان درمان شده برای CT نشان داد که تاثیر شکست میکروبیولوژیکال نامطمئن بوده است (RR: 8.53؛ 95% CI؛ 0.43 تا 167.38؛ I² قابل اجرا نیست؛ 80 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هم‌چنین تاثیر مربوط به شکست بالینی نیز نامطمئن بود (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.28 تا 2.62؛ 36 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تاثیر مربوط به شکست بالینی در زنان نامطمئن بود (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.25؛ I² = 39%؛ 127 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، در زمینه حوادث جانبی، تاثیرات در مردان و زنان نامطمئن بود (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.55؛ 339 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تاثیر مربوط به شکست میکروبیولوژیکال در زنان و در مردان و زنان با یکدیگر قابل تخمین نبود. مهم‌ترین عارضه جانبی گزراش شده جدی نبوده و مشکلات گوارشی بود، در هیچ مطالعه‌ای مقاومت آنتی‌میکروبیال یا عفونت مجدد در هر یک از دو مقایسه (مقایسه آزیترومایسین با داکسی‌سایکلین و مقایسه داکسی‌سایکلین با اوفلوکساسین) ارزیابی نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.