شیردهی به نوزاد تازه متولد شده از پستان یا تحریک نوک پستان برای کاهش خونریزی پس از زایمان در سومین مرحله از زایمان

موضوع چیست؟

پس از تولد یک نوزاد، جفت خارج می‌شود. فاصله زمانی بین خروج نوزاد و جفت را سومین مرحله زایمان می‌نامند. از دست دادن خون اضافی در طول این مرحله می‌تواند زندگی مادر را به خطر اندازد. روش‌های متفاوت بسیاری برای کاهش میزان خونریزی در سومین مرحله از زایمان استفاده شده‌اند. تحریک نوک پستان (nipple stimulation) چه به صورت دستی، با استفاده از یک پمپ پستان یا از طریق تشویق نوزاد به مکیدن پستان یک روش برای کاهش خونریزی پس از زایمان است. این روش می‌تواند بلافاصله پس از تولد نوزاد به منظور افزایش ترشح هورمونی به نام اکسی‌توسین (oxytocin) استفاده شود. زمانی که اکسی‌توسین آزاد می‌شود، باعث انقباضات رحم شده که متعاقبا این امر می‌تواند منجر به کاهش خونریزی پس از زایمان شود.

چرا این موضوع مهم است؟

اکثر مرگ‌ومیرهای مادر مرتبط با تولد نوزاد در کشورهای در حال توسعه به دلیل خونریزی پس از زایمان اتفاق می‌افتد. این اتفاق قابل پیشگیری است. این مرور به بررسی تاثیرات شیردهی از پستان و تحریک نوک پستان بر خونریزی در طول سومین مرحله زایمان می‌پردازد.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟

در 15 جولای 2015 برای دستیابی به شواهد به جست‌وجو پرداختیم و چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 4608 زن وارد مرور کردیم اما فقط دو مورد از چهار مطالعه داده‌های قابل استفاده برای آنالیز داشتند. داده‌های پیامدی مرتبط هر دو مطالعه را دارای سوگیری پُر-خطر ارزیابی کردیم. یک مطالعه به مقایسه تاثیر مکیدن پستان مادر توسط نوزاد بلافاصله پس از تولد با عدم-مداخله پرداخته بود. مطالعه دیگری به مقایسه تحریک نوک پستان (با یک پمپ پستان) در برابر تزریق اکسی‌توسین پرداخته بود. هیچ یک از دو مطالعه، خونریزی پس از زایمان را گزارش نکرده بودند. عوارض جانبی پس از درمان گزارش نشده بودند. به طور مشابه، اطلاعات محدودی درباره سایر پیامدهای مربوط به زنان و نوزادان ایشان وجود داشت.

در مقایسه میان تحریک نوک پستان (تشویق نوزاد تازه متولد شده برای مکیدن پستان) با عدم شیردهی، تفاوت‌های آشکاری از لحاظ تعداد مرگ‌ومیرهای مادران وجود نداشت. بروز عوارض بیمارگونه شدید در مادر گزارش نشده بود. یک زن در گروه مداخله از نوع تشویق نوزاد تازه متولد شده برای مکیدن پستان، در نتیجه جفت باقی‌مانده جان خود را از دست داده بود. تفاوت شفافی در از دست دادن خون مساوی یا بیشتر از 500 میلی‌لیتر، جفت باقی‌مانده، مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال و پذیرش مجدد مادر در بیمارستان میان آنهایی که از طریق پستان نوزاد خود را تغذیه کرده بودند و آنهایی که این کار را نکرده بودند، وجود نداشت. از آنجایی که این داده‌ها بر مبنای یک مطالعه واحد با حجم نمونه قابل قبول (شامل 4227 زن) بود، قسمت عمده این نتایج به دلیل نگرانی‌های مربوط به آنالیز داده و متدولوژی مطالعه، دارای کیفیت پائین یا بسیار پائین بودند.

مقایسه ما از تحریک نوک پستان (با استفاده از پمپ پستان) در برابر اکسی‌توسین شامل یک مطالعه کوچک با حدود فقط 85 زن شرکت‌کننده بود. هیچ تفاوت شفافی میان گروه‌ها در رابطه با از دست دادن خون یا آنمی پس از زایمان وجود نداشت. این نتایج به دلیل نگرانی‌های مربوط به روش اجرای کارآزمایی‌ و حجم نمونه آن دارای کیفیت پائین بودند.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

برای ارزیابی اثربخشی تحریک نوک پستان برای کاهش خونریزی در طول سومین مرحله زایمان شواهد کافی وجود نداشت، دستیابی به شواهد بیشتر از طریق اجرای مطالعات با کیفیت بالا ضروری است. توصیه می‌شود در آینده کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، با حجم نمونه کافی برای ارزیابی اثر تحریک نوک پستان در مقایسه با عواملی که رحم را تحریک می‌کنند از جمله سنتومترین (syntometrine) یا اکسی‌توسین به تنهایی به اجرا درآیند و پیامدهای مهم از جمله پیامدهایی که در این مرور فهرست شدند، گزارش شوند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور، یکی از پیامدهای اولیه این مرور را گزارش نکرده بودند: PPH شدید (مساوی یا بیشتر از 1000 میلی‌لیتر). فقط یک مطالعه مرگ‌ومیر مادر یا موربیدیتی شدید را گزارش کرده بود. داده‌های مربوط به پیامد ثانویه برای پیامدهای مادر به میزان محدود و داده‌های مربوط به پیامد ثانویه برای پیامدهای مربوط به نوزاد به میزان بسیار کم وجود داشتند.

هیچ تفاوت شفافی میان تحریک نوک پستان (تشویق نوزاد به مکیدن پستان) در برابر عدم درمان در رابطه با مرگ‌ومیر مادر، بروز PPH (مساوی یا بیشتر از 500 میلی‌لیتر)، از دست دادن خون در سومین مرحله از زایمان، جفت باقی‌مانده، مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال یا پذیرش مجدد مادر در بیمارستان وجود نداشت. در حالی که این داده‌ها مبتنی بر یک مطالعه مجزا با یک حجم نمونه قابل قبول هستند، کیفیت این داده‌ها در اکثر موارد پائین یا بسیار پائین بودند.

برای ارزیابی اثربخشی تحریک نوک پستان برای کاهش خونریزی در طول سومین مرحله زایمان شواهد کافی وجود نداشت، دستیابی به شواهد بیشتر از طریق اجرای مطالعات با کیفیت بالا ضروری است. توصیه می‌شود در آینده مطالعات با کیفیت بالا، با حجم نمونه کافی استفاده کرده، اثر تحریک نوک پستان را در مقایسه با عوامل یوتروتونیک (uterotonic agents) از جمله سنتومترین (syntometrine) و اکسی‌توسین مورد ارزیابی قرار داده و پیامدهای مهم را از جمله مواردی که در این مرور فهرست شدند، گزارش دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اکسی‌توسین (oxytocin) و پروستاگلاندین (prostaglandin) هورمون‌هایی هستند که موجب انقباض رحم در طول مرحله سوم زایمان می‌شوند. گیرنده‌های ماهیچه‌های رحم به وسیله هورمون اکسی‌توسین درون‌زا (endogenous) یا برون‌زا (exogenous) تحریک شده و باعث انقباض‌های رحم می‌شود. تحریک نوک پستان (nipple stimulation) یا شیردهی از پستان (breastfeeding) محرک‌هایی هستند که می‌توانند منجر به ترشح هورمون اکسی‌توسین و متعاقبا انقباض‌های رحمی شوند. در نتیجه، انقباض‌های رحمی می‌توانند خونریزی را در طول سومین مرحله از زایمان کاهش دهند.

اهداف: 

بررسی دقیق تاثیرات شیردهی از پستان یا تحریک نوک پستان روی خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) در طول سومین مرحله از زایمان.

روش‌های جست‌وجو: 

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان کاکرین (15 جولای 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه تحریک پستان، شیردهی از پستان یا تشویق نوزاد برای مکیدن پستان (suckling) برای کاهش خونریزی پس از زایمان در سومین مرحله از زایمان پرداخته بودند، برای این مرور انتخاب شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مرور از لحاظ خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. اختلاف‌نظرها از طریق نویسنده سوم مرور برطرف شدند.

نتایج اصلی: 

ما چهار کارآزمایی (4608 زن) را وارد مرور کردیم، اما فقط داده‌های مربوط به دو مطالعه قابل استفاده در آنالیزهای مرور بودند (n = 4472). داده‌های قابل استفاده مطالعات در مجموع به لحاظ سوگیری کلی پُر-خطر ارزیابی شدند. یکی از این مطالعات از نوع خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و در یک کشور با سطح درآمد پائین به اجرا درآمده بود، مطالعه دیگر در یک کشور با سطح درآمد بالا به اجرا درآمده بودند. هر چهار مطالعه وارد شده به ارزیابی از دست دادن خون در سومین مرحله از زایمان پرداخته بودند. دست‌اندرکاران زایمان، میزان خون از دست رفته را در دو کارآزمایی تخمین زده بودند. سومین کارآزمایی برای تعیین تاثیر خونریزی، سطح هماتوکریت را در روز دوم پس از زایمان ارزیابی کرده بودند. چهارمین مطالعه PPH ≥ 500 میلی‌لیتر را انداز‌ه‌گیری کرده بود.

تحریک نوک سینه در برابر عدم درمان

یک مطالعه (شامل 4385 زن) به مقایسه تاثیر تشویق نوزاد به مکیدن پستان در برابر عدم درمان پرداخته بود. خون از دست رفته در 114 زن اندازه‌گیری نشده بود (59 مورد در گروه کنترل و 55 مورد در گروه تشویق نوزاد به مکیدن پستان). پس از خروج بارداری‌های دو-قلویی، موارد مرده‌زایی و مرگ‌ومیرهای نوزادی، آنالیزهای اصلی برای این کارآزمایی روی 4227 مورد زایمان واژینال به اجرا درآمد. از نظر مرگ‌ومیر مادر یا موربیدیتی شدید، یک مورد مرگ‌ومیر مادر به دلیل جفت باقی‌مانده در گروه تشویق نوزاد به مکیدن پستان اتفاق افتاده بود (خطر نسبی (RR): 3.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 74.26 تا 0.12؛ یک مطالعه؛ 4227 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ به موربیدیتی شدید اشاره نشده بود. PPH شدید (مساوی یا بیشتر از 1000 میلی‌لیتر) در این مطالعه گزارش نشده بود.

بروز PPH (مساوی یا بیشتر از 500 میلی‌لیتر) در گروه‌های تشویق نوزاد به مکیدن پستان و عدم درمان مشابه بود (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 1.16تا 0.77؛ یک مطالعه؛ 4227 شرکت‌کننده؛ کیفیت متوسط). از نظر از دست دادن خون در سومین مرحله زایمان، هیچ تفاوتی میان گروه تحریک نوک پستان و عدم درمان وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD)؛ 2.00؛ 95% CI؛ 11.39 تا 7.39-؛ یک مطالعه؛ 4227 شرکت‌کننده؛ کیفیت پائین). نرخ‌های جفت باقی‌مانده (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 7.16 تا 0.14؛ یک مطالعه؛ 4227 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائینمرگ‌ومیرهای پری‌ناتال (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 1.98 تا 0.57؛ یک مطالعه؛ 4271 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و پذیرش مجدد مادر در بیمارستان (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 7.16 تا 0.14؛ یک مطالعه؛ 4227 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) در هر دو گروه مشابه بودند. سطح شواهد به دست آمده از این مقایسه را به علت نگرانی‌های مربوط به خطر سوگیری در یک کارآزمایی وارد شده (آنالیزهای نامناسب برای طرح پژوهش خوشه‌ای) و عدم-دقت (فواصل اطمینان گسترده به طوری که از خط عدم تفاوت عبور کرده بود و برای برخی پیامدها، پائین بودن تعداد رویدادها) کاهش دادیم.

بسیاری از پیامدهای ثانویه مربوط به مادر (شامل عوارض جانبی) گزارش نشده بودند. به طور مشابه، اکثر پیامدهای ثانویه مربوط به نوزادان گزارش نشده بودند.

تحریک نوک سینه در برابر اکسی‌توسین

مطالعه دیگری به مقایسه تاثیر تحریک نوک پستان (از طریق یک پمپ پستان) با اکسی‌توسین پرداخته بود. هشتاد‌وهفت زن در مطالعه شرکت داده شدند اما فقط 85 نفر از آنها آنالیز شدند. PPH شدید (مساوی یا بیشتر از 1000 میلی‌لیتر) و مرگ‌ومیر مادر یا موربیدیتی شدید گزارش نشده بودند.

هیچ تاثیر آشکاری از تحریک نوک پستان بر از دست دادن خون (MD: 15.00؛ 95% CI؛ 24.50- تا 54.50؛ یک مطالعه؛ 85 شرکت‌کننده؛شواهد با کیفیت پائین) یا بر آنمی پس از زایمان(MD: -0.40؛ 95% CI؛ 2.22- تا 1.42؛ یک مطالعه؛ 85 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. سطح شواهد به دست آمده از این مقایسه را به دلیل نگرانی‌های مربوط به خطر سوگیری (تخصیص متناوب) در یک کارآزمایی وارد شده به مرور و عدم-دقت (CIهای گسترده به طوری که از خط عدم تفاوت عبور کرده بود و کوچک بودن حجم نمونه) کاهش دادیم.

بسیاری از پیامدهای ثانویه مربوط به مادر (شامل بروزعوارض جانبی) گزارش نشده بودند و هیچ یک از پیامدهای ثانویه مربوط به نوزاد فهرست شده در این مرور گزارش نشده بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری