پیشینه
افراد مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) به علت بیش‌فعالی (مثل ایستادن در صف انتظار (waiting in queues)) و رفتار بدون فکر (یعنی تحریک‌پذیری (impulsivity))، مشکلاتی در توجه و تمرکز دارند. در بزرگسالان، ADHD به‌طور قابل توجهی بر تعاملات اجتماعی، عملکرد کاری و تحصیلی آنها تاثیر می‌گذارد.
مطالعات قبلی پیشنهاد می‌کنند که درمان شناختی-رفتاری (cognitive-behavioural therapy; CBT) می‌تواند برای درمان بزرگسالان مبتلا به ADHD موثر باشد، به ویژه وقتی که با درمان دارویی (یعنی دارو) همراه باشد. هدف CBT تغییر افکار و رفتار بوسیله آموزش روش‌های کنترل نشانه‌های اصلی که منجر به اثرات زیان‌آور اختلال می‌شود، به افراد است. CBT هم‌چنین قصد دارد به افراد در مقابله با احساسات، از جمله اضطراب و افسردگی، و افزایش اعتماد به نفس کمک کند.
سوال مطالعه مروری
آیا CBT، به‌تنهایی یا در ترکیب با درمان دارویی، بیشتر از سایر درمان‌ها یا بدون درمان خاصی، نشانه‌های اصلی ADHD را در بزرگسالان کاهش می‌دهد یا خیر؟
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا جون 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن مشارکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به گروه‌های مختلف درمان اختصاص پیدا می‌کنند) را یافتیم که اثرات CBT را در 700 بزرگسال مبتلا به ADHD در سنین بین 18 تا 65 سال توصیف کردند. سیزده مطالعه در نیمکره شمالی و یک مطالعه در استرالیا انجام شد.
از مطالعات وارد شده، سه مطالعه CBT را در برابر سایر مداخلات خاص و هفت مطالعه در برابر شرایط غیر-اختصاصی کنترل (درمان حمایت کننده غیر-مشخص، لیست انتظار یا عدم درمان) مقایسه کردند. علاوه بر این، دو مطالعه CBT را به علاوه درمان دارویی در برابر درمان دارویی به‌تنهایی مقایسه کردند. یک کارآزمایی CBT را با دو گروه کنترل مقایسه کرده بود، یکی درمان غیر-دارویی خاص و دیگری گروه کنترل بدون درمان بود.
کیفیت شواهد
به دلیل وجود عدم دقت (یعنی نتایج غیر-دقیق)، ناهمگونی (یعنی اختلاف نتایج میان کارآزمایی‌ها) و محدودیت‌های روش‌شناسی، کیفیت شواهد مطالعات وارد شده را در طیف بسیار پائین تا متوسط در نظر گرفتیم.
نتایج کلیدی
یافته‌ها نشان می‌دهد که CBT ممکن است نشانه‌های اصلی ADHD را با کاهش عدم توجه، بیش‌فعالی و تحریک‌پذیری بهبود بخشد.
زمانی که CBT با درمان دارویی ترکیب شود، در مقایسه با درمان دارویی به‌تنهایی، شواهدی به نفع بهبود عملکرد کلی (یعنی سطح کلی عملکرد فرد در زندگی) و کاهش افسردگی و اضطراب وجود دارد.
هیچ‌یک از مطالعات وارد شده عوارض جانبی جدی را گزارش نکردند. با این وجود، پنج شرکت‌کننده برخی از انواع عوارض جانبی را از جمله استرس و اضطراب گزارش کردند.
شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که درمان‌های مبتنی بر شناختی-رفتاری ممکن است برای درمان بزرگسالان مبتلا به ADHD در کوتاه‌مدت مفید باشند. کاهش نشانه‌های اصلی ADHD در مقایسه‌های مختلف نسبتا پایدار بود: در CBT به‌علاوه درمان دارویی در برابر درمان دارویی به‌تنهایی و در CBT در برابر لیست انتظار. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که CBT ممکن است آشفتگی‌های ثانویه شایع را در بزرگسالان مبتلا به ADHD، از جمله افسردگی و اضطراب، بهبود ببخشد. این وجود، کمبود داده‌هایی که مربوط به پیگیری طولانی‌مدت باشند، ماهیت ناهمگون پیامدهای اندازه‌گیری شده، و موقعیت جغرافیایی محدود شده (نیمکره شمالی و استرالیا)، تعمیم‌پذیری (generalisability) نتایج را محدود کرد. هیچ‌یک از مطالعات وارد شده شدت عوارض جانبی را گزارش نکردند، اما پنج شرکت‌کننده که روش‌های مختلف CBT را دریافت کردند، برخی از انواع عوارض جانبی را، از جمله استرس و اضطراب، توصیف کردند.
اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) یک وضعیتی تکاملی است که با نشانه‌های عدم توجه (inattention)، بیش‌فعالی و تحریک‌پذیری (impulsivity) همراه با نقصان در عملکرد اجرایی، تعدیل عاطفی و انگیزه شناسایی می‌شود. تداوم ADHD در دوران بزرگسالی یک مشکل بالینی جدی است.
ADHD به‌طور قابل توجهی بر تعاملات اجتماعی، عملکرد کاری و تحصیلی تاثیر می‌گذارد.
مطالعات پیشین پیشنهاد کردند که درمان شناختی-رفتاری (cognitive-behavioural therapy; CBT) می‌تواند در درمان بزرگسالان مبتلا به ADHD موثر واقع شود، به‌ویژه وقتی که با درمان دارویی همراه باشد. اهداف CBT، آموزش روش‌های کنترل نشانه‌های اصلی به افراد برای تغییر تفکر و رفتارهایی در آنها است که تاثیرات مضر این اختلال را تقویت می‌کنند. CBT هم‌چنین قصد دارد به افراد در مقابله با احساسات، از جمله اضطراب و افسردگی، و افزایش اعتماد به نفس کمک کند.
ارزیابی اثرات درمان مبتنی بر شناختی-رفتاری برای بزرگسالان مبتلا به ADHD.
در جون 2017، در پایگاه‌های CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و هفت بانک اطلاعاتی دیگر و سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع و خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی بررسی و با کارشناسان و محققان در این زمینه ارتباط برقرار کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که هر نوعی را از CBT برای بزرگسالان مبتلا به ADHD به عنوان درمان تکی یا مونوتراپی (monotherapy) یا همراه با درمان دیگری در برابر یکی از موارد زیر ارزیابی کردند: شرایط غیر-اختصاصی کنترل (ترکیبی از درمان‌های روان‌شناختی حمایت کننده، عدم درمان یا لیست انتظار) یا مداخلات ویژه دیگر.
ما از پروسیجر‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 14 RCT (700 شرکت‌کننده) را وارد کردیم، که 13 تا از آنها در نیمکره شمالی (northern hemisphere) و 1 مورد در استرالیا انجام شدند.
پیامدهای اولیه: نشانه‌های ADHD
CBT در برابر شرایط غیر-اختصاصی کنترل (درمان‌های روان‌شناختی حمایت کننده، لیست انتظار، یا عدم درمان)
- CBT در برابر درمان‌های روان‌شناختی حمایت کننده: CBT اثربخش‌تر از درمان حمایت کننده برای بهبود نشانه‌های ADHD گزارش شده توسط پزشک بود (1 مطالعه؛ 81 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما برای علائم ADHD خود-گزارش شده اینطور نبود (SMD؛ 0.16-؛ 95% CI؛ 0.52- تا 0.19؛ 2 مطالعه؛ 122 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ اندازه تاثیر کوچک).
- CBT در برابر لیست انتظار: CBT منجر به مزایای بزرگ‌تری در نشانه‌های گزارش شده توسط پزشک شد (SMD؛ 1.22-؛ 95% CI؛ 2.03- تا 0.41-؛ 2 مطالعه؛ 126 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ اندازه تاثیر بزرگ). هم‌چنین اختلاف معناداری را به نفع CBT برای نشانه‌های ADHD خود-گزارش شده پیدا کردیم (SMD؛ 0.84-؛ 95% CI؛ 1.18- تا 0.50-؛ 5 مطالعه؛ 251 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ اندازه تاثیر بزرگ).
CBT به علاوه درمان دارویی در برابر درمان دارویی به‌تنهایی: CBT با درمان دارویی اثربخش‌تر از درمان دارویی به‌تنهایی در علائم اصلی گزارش شده توسط پزشک (SMD: -0.80؛ 95% CI؛ 1.31- تا 0.30-؛ 2 مطالعه؛ 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ اندازه تاثیر بزرگ)، نشانه‌های اصلی خود-گزارش شده (MD؛ 7.42- نقطه؛ 95% CI؛ 11.63- نقطه تا 3.22- نقطه؛ 2 مطالعه؛ 66 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و بی‌توجهی خود-گزارش شده (1 مطالعه؛ 35 شرکت‌کننده) بود.
CBT در برابر سایر مداخلاتی که شامل عناصر درمانی هدف‌گذاری شده اختصاصی برای ADHD هستند: ما اختلاف معناداری را به نفع نشانه‌های ADHD گزارش شده توسط پزشک (SMD؛ 0.58-؛ 95% CI؛ 0.98- تا 0.17-؛ 2 مطالعه؛ 97 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ اندازه تاثیر متوسط) و شدت نشانه‌های ADHD خود-گزارش شده (SMD؛ 0.44-؛ 95% CI؛ 0.88- تا 0.01-؛ 4 مطالعه؛ 156 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ اندازه تاثیر کوچک) پیدا کردیم.
پیامدهای ثانویه
CBT در برابر شرایط غیر-اختصاصی کنترل: ما اختلاف معناداری را به نفع CBT در مقایسه با لیست انتظار برای کنترل افسردگی خود-گزارش شده (SMD؛ 0.36-؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.11-؛ 5 مطالعه؛ 258 شرکت‌کننده؛ اندازه تاثیر کوچک) و اضطراب خود-گزارش شده (SMD؛ 0.45-؛ 95% CI؛ 0.71- تا 0.19-؛ 4 مطالعه؛ 239 شرکت‌کننده؛ اندازه تاثیر کوچک) پیدا کردیم. هم‌چنین تفاوت‌هایی را به نفع CBT برای حالت عصبانیت خود-گزارش شده (1 مطالعه؛ 43 شرکت‌کننده) و اعتماد به نفس خود-گزارش شده (1 مطالعه؛ 43 شرکت‌کننده) در مقایسه با لیست انتظار مشاهده کردیم. هیچ تفاوتی بین CBT و درمان حمایت کننده (1 مطالعه؛ 81 شرکت‌کننده) برای افسردگی خود-ارزیابی شده، اضطراب ارزیابی شده توسط پزشک یا اعتماد به نفس خود-ارزیابی شده پیدا نکردیم. علاوه بر این، هیچ اختلافی بین CBT و لیست انتظار برای عصبانیت خود-گزارش شده (1 مطالعه؛ 43 شرکت‌کننده) یا کیفیت زندگی خود-گزارش شده (SMD؛ 0.21؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.71؛ 2 مطالعه؛ 64 شرکت‌کننده؛ اندازه تاثیر کوچک) وجود نداشت.
CBT به علاوه درمان دارویی در برابر درمان دارویی به‌تنهایی: ما تفاوت‌هایی را به نفع CBT به علاوه درمان دارویی برای نمره تاثیرگذاری کلی بالینی (Clinical Global Impression score) (MD؛ 0.75- نقطه؛ 95% CI؛ 1.21- تا 0.30-؛ 2 مطالعه؛ 65 شرکت‌کننده)، افسردگی خود-گزارش شده (MD؛ 6.09- نقطه؛ 95% CI؛ 9.55- تا 2.63-؛ 2 مطالعه؛ 66 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و اضطراب خود-گزارش شده (SMD؛ 0.58-؛ 95% CI؛ 1.08- تا 0.08-؛ 2 مطالعه؛ 66 شرکت‌کننده؛ اندازه تاثیر کوچک) پیدا کردیم. هم‌چنین تفاوت‌هایی به نفع CBT به‌علاوه درمان دارویی (1 مطالعه؛ 31 شرکت‌کننده) برای افسردگی و اضطراب گزارش شده توسط پزشک مشاهده کردیم.
CBT در برابر سایر مداخلات ویژه: ما هیچ تفاوتی را برای هیچ کدام از پیامدهای ثانویه، از جمله اضطراب و افسردگی خود-گزارش شده، و یافته‌های متنوع کیفیت زندگی خود-گزارش شده بین مطالعات، پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.