پیام کلیدی
این مطالعه مروری نشان داد کارآزمایی‌های بسیار اندکی انجام شده‌اند برای تعیین این که انجام آزمایش‌ها برای سرطان تشخیص داده نشده در افراد مبتلا به نخستین ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) بدون دلیل شناخته شده، اثربخشی لازم را برای کاهش مرگ‌ومیر و بیماری مرتبط با VTE و مرتبط با سرطان در آن‌ها دارد یا خیر. انجام مطالعاتی با کیفیت خوب و در مقیاس بزرگ مورد نیاز است.
چرا این سوال مهم است؟
ترومبوآمبولی وریدی (VTE) عبارت است از تشکیل لخته‌های خونی در وریدهای پا (یا ترومبوز عمقی وریدی (deep venous thrombosis; DVT))، که می‌توانند به سمت ریه‌ها حرکت کنند (منجر به آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) شوند). PE می‌تواند اغلب کشنده باشد. علائم DVT شامل درد و تورم پا و علائم PE شامل تنگی‌نفس و درد قفسه سینه است. عوامل خطر VTE عبارتند از جراحی، بی‌حرکت ماندن طولانی-مدت، تروما، سابقه خانوادگی، بارداری، و نواقص خونی. گاهی اوقات VTE به دلایل غیر-روشنی رخ می‌دهد (که unprovoked یا بدون دلیل شناخته شده نامیده می‌شود). در این افراد، سرطان تشخیص داده نشده ممکن است علت بروز VTE باشد. این سوال مطرح است که افراد مبتلا به VTE بدون دلیل شناخته شده باید تحت بررسی برای تشخیص سرطان زمینه‌ای قرار گیرند یا خیر. این موضوع از این جهت مهم است که مدیریت VTE در افراد با و بدون سرطان متفاوت است. تشخیص سرطان این اطمینان را ایجاد می‌کند که افراد مبتلا بهترین درمان را برای کاهش خطر بروز VTE بعدی دریافت خواهند کرد. تشخیص می‌تواند هم‌چنین منجر به درمان زودهنگام سرطان، در مراحل قابل درمان‌تر شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که بررسی کردند انجام آزمایش برای تائید حضور سرطان تشخیص داده نشده در افرادی که دچار نخستین VTE (DVT یا PE) بدون دلیل شناخته شده می‌شوند، در کاهش بیماری و مرگ‌ومیر مرتبط با سرطان و مرتبط با VTE موثر است یا خیر. در مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده، درمان‌ها یا تست‌ها به صورت تصادفی برای افراد اختصاص می‌یابند، و این مطالعات اغلب قابل اعتمادترین شواهد را درباره تاثیرات درمان‌ها ارائه می‌دهند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهار مطالعه را با 1644 شرکت‌کننده یافتیم. دو مطالعه انجام تست‌های گسترده سرطان را با انجام آزمایش‌هایی مقایسه کردند که بنا بر تصمیم پزشک انجام شده و دو مطالعه انجام آزمایش‌های سرطان را همراه با تصویربرداری با انجام آزمایش‌های سرطان به‌تنهایی مقایسه کردند. ترکیب نتایج دو مطالعه نشان داد انجام آزمایش‌های گسترده تاثیری بر تعداد مرگ‌ومیر‌های ناشی از سرطان ندارند. علاوه بر این، انجام آزمایش‌های گسترده نتوانست تعداد افراد مبتلا به سرطان بیش‌تری را شناسایی کند. با این حال، انجام آزمایش‌های گسترده سرطان‌ها را در مراحل اولیه شناسایی کرد (حدود 10 ماه زودتر) و سرطان‌ها در افراد گروه آزمایش‌های گسترده در مقابل گروه مقابل پیشرفت کم‌تری در زمان تشخیص داشتند. هیچ مطالعه‌ای به تعداد مرگ‌ومیر‌های رخ داده به هر دلیلی، مرگ‌ومیرها و بیماری‌های مرتبط با VTE، عوارض جانبی آزمایش‌های سرطان، عوارض جانبی درمان VTE یا رضایت شرکت‌کنندگان اشاره‌ای نکرد. دو مطالعه‌ای که انجام آزمایش‌های سرطان را به همراه تصویربرداری با انجام آزمایش‌ها به‌تنهایی مقایسه کردند، نشان دادند افزودن تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد مرگ‌ومیرها، مرگ‌ومیر ناشی از سرطان، بیماری مرتبط با VTE داشتند؛ هم‌چنین باعث نشدند افراد بیش‌تری مبتلا به سرطان تشخیص داده شوند، یا نشان دادند تفاوت واضحی در زمان سپری شده تا تشخیص یا مرحله‌ای که سرطان تشخیص داده می‌شود، وجود دارد. هیچ یک از مطالعات به مرگ‌ومیر مرتبط با VTE، عوارض جانبی آزمایش‌های سرطان، عوارض جانبی درمان VTE، رضایت شرکت‌کنندگان یا کیفیت زندگی اشاره‌ای نکردند.
چقدر به نتایج این مرور اطمینان داریم؟
زمانی که انجام آزمایش‌های گسترده با انجام آزمایش‌های مدنظر پزشک مقایسه شدند، سطح قطعیت شواهد به دلیل سوگیری (bias) ایجاد شده در اثر دو مطالعه‌ای که پایان زودهنگام داشتند، پائین آمد. در مقایسه میان انجام آزمایش‌ها همراه با PET/CT و انجام آزمایش‌ها به‌تنهایی، کیفیت شواهد بین پائین تا متوسط باقی ماند، به دلیل عدم-دقت ناشی از تعداد کم حوادث و سوگیری ناشی از عدم کورسازی افرادی که اثرات را ارزیابی کردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور کاکرین شواهد قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا می 2021 به‌روز است.
انجام آزمایش‌های خاص برای سرطان در افراد مبتلا به VTE بدون علت شناخته شده ممکن است منجر به تشخیص زودتر سرطان در مرحله اولیه سرطان شود. با این حال، در حال حاضر شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی انجام آزمایش برای سرطان تشخیص داده نشده در افراد مبتلا به نخستین اپیزود از VTE بدون علت شناخته شده (DVT یا PE) به منظور کاهش مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با سرطان و مرتبط با VTE وجود ندارد. نتایج می‌توانستند هم به معنای مزیت و هم عدم مزیت مداخله باشند. پیش از نتیجه‌گیری‌های قطعی، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای در مقیاس بزرگ و با کیفیت خوب مورد نیاز است.
ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) اصطلاحی جمعی است که بر دو وضعیت دلالت دارد: ترومبوز عمقی وریدی (deep venous thrombosis; DVT) و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE). نسبتی از افراد مبتلا به VTE عوامل خطر مستعد کننده زمینه‌ای یا فوری ابتلا را به این وضعیت ندارند و تحت عنوان VTE بدون دلیل شناخته شده (unprovoked) مشخص می‌شود. VTE بدون دلیل شناخته شده می‌تواند اولین ظهور بالینی یک بدخیمی زمینه‌ای باشد. این موضوع سوالاتی را مطرح کرده در رابطه با اینکه افراد دچار VTE بدون دلیل شناخته شده می‌بایست از نظر وجود سرطان زمینه‌ای مورد بررسی قرار گیرند یا خیر. درمان VTE در بیماران مبتلا به سرطان و غیر-سرطانی متفاوت است و تشخیص درست می‌تواند تضمین کند که افراد درمان مناسب VTE را به منظور پیشگیری از عود و موربیدیتی بعدی آن دریافت کردند. علاوه بر این، تشخیص مناسب سرطان در مراحل اولیه که قابلیت درمان بالاتری دارد، خطر پیشرفت بیماری را تقلیل داده و در نتیجه منجر به بهبودی مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از سرطان می‌شود. این مطالعه سومین به‌روزرسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2015 منتشر شد.
تعیین اینکه انجام آزمایش برای سرطان تشخیص داده نشده در افرادی که دچار اولین اپیزود VTE بدون دلیل شناخته شده (DVT اندام تحتانی یا PE) شدند، می‌تواند در کاهش مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با VTE و مرتبط با سرطان موثر باشد یا خیر و تعیین اینکه کدام آزمایش‌ها برای تشخیص سرطان می‌تواند بهترین نتیجه را از نظر تشخیص زودهنگام انواع سرطان‌های قابل درمان در پی داشته باشد.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 5 می 2021 پرداخت. هم‌چنین برای شناسایی مطالعات بیش‌تر بررسی منابع را هم انجام دادیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای واجد شرایط ورود به این مطالعه بودند که در آن‌ها افراد مبتلا به VTE بدون دلیل شناخته شده با هدف بررسی امکان وجود سرطان، تحت انجام آزمایش‌های بالینی و تخصصی سرطان قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. قطعیت شواهد با استفاده از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد. هر گونه اختلاف‌نظری را با بحث و بررسی حل کردیم. پیامدهای اولیه مورد نظر شامل مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی مرتبط با سرطان و مورتالیتی مرتبط با VTE بودند.
هیچ مطالعه جدیدی برای این به‌روزرسانی سال 2021 شناسایی نشد. در مجموع، چهار مطالعه با 1644 شرکت‌کننده وارد مطالعه شدند. دو مطالعه تاثیر انجام آزمایش‌های گسترده را شامل اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) در مقابل انجام آزمایش‌ها بر مبنای تشخیص پزشک ارزیابی کردند، در حالی که دو مطالعه دیگر تاثیر انجام تست استاندارد را به همراه توموگرافی انتشار پوزیترون (positron emission tomography; PET)/سی‌تی اسکن در مقایسه با انجام آزمایش استاندارد به‌تنهایی بررسی کردند. به دلیل وجود خطر سوگیری (خاتمه زودهنگام مطالعات)، کیفیت شواهد برای انجام آزمایش‌های گسترده از جمله CT اسکن در مقایسه با انجام آزمایش‌ها بر مبنای تشخیص پزشک، بر اساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، در سطح بسیار پائین ارزیابی شد. خطر سوگیری تشخیص، قطعیت شواهد مربوط به مقایسه انجام تست استاندارد را به همراه PET/CT در برابر انجام تست استاندارد به‌تنهایی، به سطح متوسط رساند. وجود سوگیری تشخیص در یک مطالعه با تعداد کم عوارض، سطح کیفیت شواهد را بیش‌تر کاهش داد.
با مقایسه انجام آزمایش‌های گسترده شامل CT در مقابل انجام آزمایش‌ها بنا بر تشخیص پزشک، آنالیز تجمعی انجام شده روی دو مطالعه نشان داد که انجام آزمایش‌های تشخیصی سرطان مزیتی را برای مورتالیتی مرتبط با سرطان داشته یا هیچ منفعتی نداشت (نسبت شانس (OR): 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 1.67؛ 396 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه (201 شرکت‌کننده) نشان داد که، به‌طور کلی، بدخیمی‌ها در زمان تشخیص در شرکتکنندگانی که به‌طور گسترده‌ای مورد آزمایش قرار گرفتند، پیشرفت کم‌تری از افراد گروه کنترل داشت. در مجموع، 9/13 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان در گروه انجام گسترده تست‌ها در مرحله T1 یا T2 بدخیمی قرار داشتند که این نسبت در افراد سرطانی گروه کنترل 2/10 بود (OR: 5.00؛ 95% CI؛ 1.05 تا 23.76؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوت واضحی از نظر تشخیص مراحل پیشرفته بیماری بین گروه آزمایش‌های گسترده در برابر انجام آزمایش‌ها بنا بر تشخیص پزشک وجود نداشت: یک شرکت‌کننده در گروه انجام آزمایش‌های گسترده در مقایسه با چهار بیمار در گروه کنترل در مرحله T3 بیماری قرار داشتند (OR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.28؛ شواهد با قطعیت پائین). علاوه بر این، آن دسته از شرکت‌کنندگان که تحت انجام آزمایش‌های گسترده قرار گرفتند، زودتر از گروه کنترل تشخیص داده شدند (میانگین: 1 ماه با تست‌های گسترده در مقایسه با 11.6 ماه با تست‌هایی که بر اساس نظر پزشک برای تشخیص سرطان از زمان تشخیص VTE انجام شدند). انجام آزمایش‌های گسترده فراوانی تشخیص سرطان زمینه‌ای را افزایش نداد (OR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.59 تا 2.93؛ 396 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای مورتالیتی به هر علتی، موربیدیتی و مورتالیتی مرتبط با VTE، عوارض آنتی‌کوآگولاسیون، عوارض جانبی آزمایش‌های سرطان، رضایت شرکت‌کنندگان یا کیفیت زندگی را بررسی نکرد.
زمانی که انجام آزمایش استاندارد همراه با PET/CT با انجام آزمایش استاندارد به‌تنهایی مقایسه شد، انجام آزمایش استاندارد همراه با PET/CT مزیتی اندک یا عدم مزیت را بر مورتالیتی به هر علتی (OR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.49 تا 3.04؛ 1248 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، مورتالیتی مرتبط با سرطان (OR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.52؛ 1248 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا موربیدیتی مرتبط با VTE (OR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.48 تا 2.17؛ 854 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) نشان داد. با در نظر گرفتن مرحله سرطان، تفاوت روشنی برای تشخیص سرطان در مراحل اولیه (OR: 1.78؛ 95% CI؛ 0.51 تا 6.17؛ 394 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) یا پیشرفته (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.14 تا 7.17؛ 394 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) آن وجود نداشت. هم‌چنین هیچ تفاوت واضحی در فراوانی تشخیصی سرطان زمینه‌ای به دست نیامد (OR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.91 تا 3.20؛ 1248 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). زمان لازم تا تشخیص سرطان در گروه انجام آزمایش استاندارد 4.2 ماه و در گروه انجام آزمایش استاندارد همراه با PET/CT معادل 4.0 ماه گزارش شد (P = 0.88). هیچ یک از مطالعات مورتالیتی مرتبط با VTE، عوارض آنتی‌کوآگولاسیون، عوارض جانبی انجام آزمایش‌های سرطان، رضایت شرکت‌کنندگان یا کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.