بررسی اینکه استفاده از اولتراسوند برای بررسی عضلات آنال پس از زایمان باعث کاهش رنج زنان از نشت گاز، مدفوع مایع یا جامد می‌شود یا خیر.

بسیاری از زنان پس از زایمان دچار پارگی پوست بین واژن و آنال (پرینه (perineum)) می‌شوند. این پارگی‌ها گاهی اوقات می‌توانند ماهیچه‌هایی را درگیر کنند که عملکرد آنال را تحت کنترل دارند و زنان تا آخر عمر دچار مشکلاتی در کنترل گاز، مدفوع مایع و جامد شوند. شواهد نشان می‌دهد که با ترمیم صحیح این پارگی‌ها می‌توان عوارض را کاهش داد. به دلیل عوامل متعددی از جمله نور کم، تورم بافت‌ها و تسکین ضعیف درد، عضلات اغلب با چشم غیر-مسلح دیده نمی‌شود.

در این مرور، بررسی کردیم که استفاده از یک پروب اولتراسوند که پیش از ترمیم پارگی داخل آنال قرار داده می‌شود، می‌تواند به شناسایی پارگی‌های شناسایی‌نشده، مشخص کردن وسعت پارگی عضلانی و امکان ترمیم بهتر و متعاقبا کاهش مشکلات طولانی-مدت کمک کند یا خیر. هم‌چنین به بررسی استفاده از اولتراسوند آنال در زنانی پرداختیم که پارگی عضله آنال در آنها ترمیم شد و اینکه این کار با تاثیر بر مدیریت زایمان بعدی آنها، این پیامدها را بهبود می‌بخشد یا خیر.

یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را یافتیم که واجد معیارهای ورود ما بود. این کارآزمایی شامل 752 زن بود که پس از زایمان واژینال، دچار پارگی پوست بین واژن و آنال شدند که شامل عضلات آنال در معاینه بالینی نمی‌شد. زنان پیش از اینکه پارگی‌هایشان بخیه زده شوند (بخیه جراحی)، به دریافت مراقبت‌های روتین (معاینه بالینی) یا اولتراسوند آنال اختصاص داده شدند. ما متوجه شدیم زنانی که پیش از انجام ترمیم پرینه تحت اولتراسوند آنال قرار گرفتند، تقریبا نیمی از آنها احتمال داشت که از نشانه‌های شدید آنال رنج ببرند. این تفاوت در کمتر از شش ماه و بیشتر یا مساوی شش ماه پس از زایمان واضح بود. با این حال، اگر زنان تحت معاینه اولتراسوند قرار می‌گرفتند، احتمال بیشتری داشت که درد پرینه قابل‌توجهی در سه ماه پس از تولد داشته باشند. بی‌اختیاری مدفوع جامد و از دست دادن غیر-ارادی گاز (نفخ) بین دو گروه از زنان تفاوت واضحی نداشت. هم‌چنین از نظر کیفیت زندگی مادر تفاوتی گزارش نشد.

این مطالعه هیچ داده‌ای را در مورد نیاز به ترمیم ثانویه اسفنکتر خارجی آنال، تعداد زنانی که درد حین مقاربت جنسی را گزارش کردند، رضایت زنان از مراقبت یا جزئیات مربوط به روش زایمان در بارداری‌های بعدی گزارش نکرد. بررسی میزان تاثیر معاینه اولتراسوند آنال در تشخیص صدمات اسفنکتر آنال امکان‌پذیر نبود زیرا زنان مبتلا به صدمات اسفنکتر آنال زایمانی با تشخیص بالینی از مطالعه حذف شدند.

کارآزمایی وارد شده را با خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی کردیم، زیرا کارآزمایی به خوبی طراحی شده بود، اما شامل تعداد کمی از زنان بود. برای ارزیابی بیشتر این مداخله و آگاهی از عملکرد آینده، انجام کارآزمایی‌های بیشتری در این زمینه مورد نیاز است. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که از اولتراسوند پس از بخیه شدن پارگی استفاده کرده باشد. اگر مطالعات آتی بتوانند میزان تاثیر اولتراسوند را در تشخیص صدمات اسفنکتر آنال زایمانی ارزیابی کنند، مفید خواهند بود. هزینه مداخله و آموزش مورد نیاز باید در کنار کیفیت زندگی مادر و نشانه‌های فردی تجربه‌شده توسط زنان پس از زایمان در نظر گرفته شود. هم‌چنین بررسی نحوه زایمان زنان در بارداری‌های بعدی و پیامدهای طولانی-مدت مفید خواهد بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد EAUS پیش از ترمیم پرینه با کاهش خطر بی‌اختیاری شدید آنال، و افزایش بروز درد پرینه در سه ماه پس از زایمان همراه است. با این حال، این نتایج بر اساس یک مطالعه کوچک شامل 752 زن است. مطالعه مذکور در یک بیمارستان آموزشی بزرگ با بخش زایمان متوسط تا شلوغ انجام شد. شرکت‌کنندگان کارآزمایی مشابه افرادی بودند که در اکثر واحدهای بزرگ زایمانی در کشورهای توسعه‌یافته دیده می‌شوند، بنابراین قابلیت کاربرد شواهد را افزایش می‌دهند، اما محدود به زنان نخست‌زا بودند.

پژوهش‌های بیشتری برای ارزیابی اثربخشی EAUS در تشخیص OASIS به دنبال زایمان واژینال و در کاهش خطر عوارض اسفنکتر آنال مرتبط با OASIS مورد نیاز است. برای ارزیابی کامل مداخله پیش از پشتیبانی از استفاده روتین از EAUS در بخش زایمان، به انجام RCTهای بیشتری با کیفیت بالا نیاز است. اگر کارآزمایی‌های آینده بتوانند نرخ تشخیص OASIS را با EAUS در برابر معاینه بالینی به‌تنهایی ارزیابی کنند، مفید خواهد بود، زیرا این اساس فرضیه برای پیامدهای بهبود یافته با این مداخله است. هزینه و آموزش مورد نیاز برای اجرای EAUS باید در کنار کیفیت زندگی مادر و نشانه‌های فردی تجربه‌شده توسط زنان پس از زایمان در نظر گرفته شود. هم‌چنین پیگیری زنان پس از زایمان واژینال بعدی برای تعیین اینکه روش بعدی زایمان بر پیامدهای طولانی-مدت تاثیر می‌گذارد یا خیر، مفید خواهد بود. مطالعات آینده در زنان چند-زا نیز ممکن است مفید باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

در طول زایمان، بسیاری از زنان از ناحیه پرینه (perineum)، ناحیه بین واژن و آنوس، دچار تروما می‌شوند. این پارگی‌ها می‌توانند پوست پرینه، عضلات کف لگن، عضلات اسفنکتر خارجی و داخلی آنال و هم‌چنین مخاط رکتوم (آستر داخلی روده) را درگیر کنند. هنگامی که این پارگی‌ها به نقاطی فراتر از اسفنکتر خارجی آنال گسترش می‌یابند، «صدمات اسفنکتر آنال زایمانی» (obstetric anal sphincter injuries; OASIS) نامیده می‌شوند. هنگامی که زنان دچار OASIS می‌شوند، در معرض خطر بالای ابتلا به بی‌اختیاری آنال بلافاصله پس از زایمان یا پس از آن قرار می‌گیرند. بی‌اختیاری آنال با مشکلات مهم پزشکی، بهداشتی و اجتماعی همراه است. اولتراسوند اندوآنال (endoanal ultrasound; EAUS) را می‌توان با یک اسکنر بر بالین بیمار و از طریق جاگذاری یک پروب کوچک در آنال انجام داد و ساختارهای کانال آنال و پرینه را می‌توان در زمان واقعی (real-time) مرور کرد. ما پیشنهاد کردیم که معاینه پرینه با EAUS پس از تولد نوزاد و پیش از ترمیم پارگی، باعث افزایش تشخیص OASIS خواهد شد. این افزایش تشخیص می‌تواند منجر به بهبود ترمیم اولیه اسفنکتر خارجی و داخلی آنال شده و در نتیجه نرخ بی‌اختیاری آنال کاهش یافته و کیفیت زندگی زنان بهبود یابد. EAUS ممکن است پس از ترمیم پرینه در ارزیابی آسیب باقی‌مانده نیز نقش داشته باشد و ممکن است به هدایت و مدیریت بارداری‌های بعدی کمک کند و امکان ارجاع زودهنگام را به واحدهای تخصصی فراهم کرده و عوارض طولانی-مدت را به حداقل میزان خود برساند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی EAUS در تشخیص OASIS به دنبال زایمان واژینال و در کاهش خطر عوارض اسفنکتر آنال مرتبط با OASIS.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (31 آگوست 2015) و فهرست منابع یک مطالعه بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که EAUS را در برابر عدم استفاده از اولتراسوند در زنان پیش از ترمیم ترومای پرینه مقایسه کرده و EAUS را پس از ترمیم پرینه انجام می‌دهند. RCTهایی که فقط به شکل چکیده منتشر شده و کارآزمایی‌هایی که از طراحی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده استفاده کردند برای ورود واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی از آنها شناسایی نشد.

کارآزمایی‌هایی که از طراحی متقاطع استفاده کردند و شبه-RCTها، برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تنها کارآزمایی را برای ورود ارزیابی و کیفیت آن را بررسی کردند. هر دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها بررسی شد.

نتایج اصلی: 

یک کارآزمایی را وارد کردیم که 752 زن نخست‌زا را با پارگی‌های پرینه درجه دوم که از نظر بالینی قابل تشخیص بودند، تصادفی‌سازی کرد تا با EAUS پیش از ترمیم پرینه یا مراقبت‌های استاندارد ارزیابی شوند. این کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. کارآزمایی مورد نظر بی‌اختیاری آنال را در زنان در سه و 12 ماه، هم‌چنین نمره درد و ارزیابی کیفیت زندگی آنها را گزارش کرد. نویسندگان کارآزمایی پیامدها را در سه ماه برای 719 زن (364 نفر در گروه آزمایش، 355 نفر در گروه کنترل، 4% در دوره پیگیری قابل بازیابی نبودند)، و یک پیامد را در 12 ماه برای 684 زن (342 نفر در گروه آزمایش، 342 نفر در گروه کنترل، 9% در دوره پیگیری قابل بازیابی نبودند) گزارش کردند.

پیامد اولیه

استفاده از EAUS پیش از ترمیم پرینه در مقایسه با معاینه بالینی (مراقبت‌های معمول)، با کاهش نرخ بی‌اختیاری شدید آنال (که به صورت از دست دادن غیر-ارادی مدفوع یا گاز روده که مشکلات اجتماعی و/یا بهداشتی را ایجاد می‌کند تعریف شد، یا توسط نویسندگان تعریف شددر مدت بیش از شش ماه پس از زایمان همراه بود (خطر نسبی (RR): 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.97؛ 684 زن در نقطه زمانی 12 ماه).

پیامدهای ثانویه

بی‌اختیاری شدید آنال در کمتر از شش ماه با استفاده از EAUS پیش از ترمیم در مقایسه با معاینه بالینی (مراقبت‌های معمول) کاهش یافت (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.72؛ 719 زن). با این حال، افزایش درد پرینه در سه ماه با استفاده از EAUS پیش از ترمیم پرینه در مقایسه با مراقبت‌های معمول مرتبط بود (RR: 5.86؛ 95% CI؛ 1.74 تا 19.72؛ 684 زن). هیچ تفاوت واضحی در تعداد زنانی که بی‌اختیاری آنال را در کمتر از شش ماه یا مساوی یا بیشتر از شش ماه گزارش کردند، وجود نداشت (پیامدها در پروتکل منتشر شده از قبل مشخص نشدند). به‌طور مشابه، هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌ها از نظر بی‌اختیاری مدفوع، بی‌اختیاری باد شکم، فوریت مدفوع، یا کیفیت زندگی مادر وجود نداشت. این مطالعه هیچ داده‌ای را در مورد نیاز به ترمیم ثانویه اسفنکتر خارجی آنال، دیسپارونی (dyspareunia)، رضایت زنان از مراقبت یا روش زایمان برنامه‌ریزی شده یا واقعی در بارداری‌های بعدی گزارش نکرد. ما نتوانستیم نرخ تشخیص OASIS را با EAUS از مطالعه وارد شده ارزیابی کنیم زیرا زنان مبتلا به OASIS با تشخیص بالینی از تصادفی‌سازی حذف شدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری