پیشینه
تعداد افراد مبتلا به دمانس و سایر مشکلات شناختی در سطح جهانی در حال افزایش است. تشخیص دمانس در مراحل اولیه توصیه می‌شود، اما توافقی در مورد بهترین روش تشخیص وجود ندارد. طیف وسیعی از تست‌ها شکل گرفته که متخصصان مراقبت سلامت می‌توانند برای ارزیابی افرادی که دارای حافظه ضعیف یا اختلالات شناختی هستند، به کار ببرند. در این مرور، بر تست‌های تشخیصی مایع مغزی‌نخاعی (cerebrospinal fluid; CSF) تمرکز کردیم.
سوال مطالعه مروری
شواهد موجود را در مورد میزان دقت تست‌های CSF در شناسایی افرادی که با اختلال شناختی خفیف (mild cognitive impairment; MCI) مواجه می‌شوند، و دچار دمانس بیماری آلزایمر یا سایر گونه‌های دمانس طی یک دوره زمانی می‌شوند، مرور کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه 2013 به‌روز است. ما 15 مطالعه را در مجموع شامل 1282 شرکت‌کننده مبتلا به MCI وارد مرور کردیم. اکثر مطالعات (n = 9) بین سال‌های 2010 تا 2013 منتشر شده بودند. شش مورد دیگر در سال‌های 2004 تا 2009 منتشر شده بودند. همه مطالعات وارد شده در اروپا انجام شده بودند.
حجم نمونه مطالعه متغیر بود و بین 15 تا 231 شرکت‌کننده داشتند. میانگین (طیف) سن جوان‌ترین افراد نمونه 64 سال (45 تا 76) بود و میانگین (انحراف معیار (standard deviation; SD)) سن سالمندترین افراد نمونه 73.4 (6.6) سال بود.
کیفیت شواهد
یافته‌های ما مبتنی بر مطالعاتی با گزارش‌های ضعیف است، با اکثریت مطالعاتی که در خطر سوگیری (bias) نامشخص ناشی از عدم ارائه جزئیات کافی در مورد نحوه انتخاب شرکت‌کنندگان و چگونگی نحوه تشخیص بالینی دمانس قرار داشتند. بر اساس ارزیابی چگونگی انجام تست‌های CSF و تجزیه‌وتحلیل‌ها، هشت مورد از 15 مطالعه کیفیت روش‌شناسی ضعیفی داشتند.
یافته‌های کلیدی
در زیر خلاصه‌ای از یافته‌های کلیدی برای تست‌ها آمده است:
تست CSF t-tau برای تبدیل از MCI به دمانس بیماری آلزایمر
مقادیر حساسیت در هفت مطالعه مجزا از 51% تا 90% متغیر بود، در حالی که مقادیر ویژگی از 48% تا 88% متغیر بود. تجزیهوتحلیل آماری این مطالعات نشان می‌دهد که با ویژگی ثابت 72%، حساسیت تخمین زده شده 77% بوده و در شیوع 37%، ارزش اخباری مثبت 62% و ارزش اخباری منفی 84% بود. بر اساس این نتایج، به طور میانگین 62 نفر از 100 نفر مبتلا به MCI و دارای نتیجه تست شاخص مثبت، به دمانس بیماری آلزایمر تبدیل خواهند شد، اما 38 به این بیماری مبتلا نمی‌شوند، به طور میانگین، 84 نفر از 100 نفر مبتلا به MCI و با نتیجه تست شاخص منفی تبدیل به دمانس بیماری آلزایمر نخواهند شد اما 16 نفر مبتلا خواهند شد.
تست CSF p-tau برای تبدیل از MCI به دمانس بیماری آلزایمر
مقادیر حساسیت در شش مطالعه مجزا از 40% تا 100% متغیر بود، در حالی که مقادیر ویژگی از 22% تا 86% متغیر بود. تجزیهوتحلیل آماری این مطالعات نشان داد که با ویژگی ثابت 48%، حساسیت تخمین زده شده 81% بوده و در شیوع 37%، ارزش اخباری مثبت 48% و ارزش اخباری منفی 81% بود. بر اساس این نتایج، به طور میانگین 48 نفر از 100 نفر مبتلا به MCI و دارای یک نتیجه تست شاخص مثبت، دچار دمانس بیماری آلزایمر خواهند شد، اما 52 نفر به این حالت مبتلا نخواهند شد، به طور میانگین 81 نفر از 100 نفر مبتلا به MCI با نتیجه تست شاخص منفی به دمانس بیماری آلزایمر مبتلا نمی‌شوند، اما 19 نفر مبتلا خواهند شد.
ما دریافتیم که تست تشخیصی مایع مغزی‌نخاعی (CSF) به عنوان یک تست تکی، فاقد دقت کافی برای شناسایی افراد مبتلا به اختلال شناختی خفیف (MCI) است که به سمت دمانس بیماری آلزایمر یا دیگر انواع دمانس طی یک دوره زمانی خواهند رفت. داده‌ها پیشنهاد می‌کنند که یک تست منفی CSF در افراد مبتلا به MCI تقریبا نشان دهنده فقدان بیماری آلزایمر به عنوان علت نشانه‌های بالینی است. با این حال، یک تست مثبت CSF، وجود بیماری آلزایمر را به عنوان اتیولوژی (علت) نشانه‌های بالینی تایید نمی‌کند.
در مطالعات وارد شده مشکلات روش‌شناسی وجود داشت که اجازه پاسخ روشن را به سوال مرور نمی‌داد. محدودیت‌های اصلی مرور، گزارش‌های ضعیف در مطالعات وارد شده، عدم تعیین آستانه مورد قبول برای تست‌های تشخیصی CSF در افراد مبتلا به MCI، متغیر بودن زمان پیگیری‌ها و تغییرات مشهود در دقت تست‌های CSF بین مطالعات وارد شده بود.
ناکافی بودن و ناهمگونی پژوهش‌ها تا به امروز در درجه اول منجر به وضعیت عدم-قطعیت در مورد مقدار تست t-tau؛ p-tau یا نسبت p-tau/ABeta در CSF برای تشخیص بیماری آلزایمر در وضعیت بالینی فعلی است. باید توجه ویژه‌ای به خطرات عدم تشخیص و تشخیص‌های بیش از حد دمانس (و در نتیجه درمان بیش از حد) در عملکرد بالینی داشت. حساسیت این تست‌ها، مانند سایر تست‌های بیومارکری که مورد مرور DTA کاکرین قرار گرفته‌اند، به نظر می‌رسد بهتر از ویژگی آنها باشد و بنابراین ممکن است در رد تشخیص بیماری آلزایمر به عنوان اتیولوژی بیماری شناختی آشکار شده فرد، نسبت به تشخیص این بیماری، مفیدتر باشند. ناهمگونی مشاهده شده در مطالعات معدودی که در انتظار طبقه‌بندی هستند، نشان می‌دهد نتیجه‌گیری اولیه ما هم‌چنان معتبر باقی خواهد ماند. با این حال، این تست‌ها ممکن است تا زمانی که عدم-قطعیت‌ها مورد توجه قرار گیرند، ارزش و مقدار بالینی محدودی داشته باشند. مطالعات آینده با رویکردهای یکسان‌تر به آستانه، تجزیه‌وتحلیل‌ها و هدایت مطالعه ممکن است تخمین‌های همگون‌تری را از آنچه که از مطالعات وارد شده ما به دست آمده، فراهم کند.
پژوهش‌ها نشان می‌دهد که تغییرات قابل اندازه‌گیری در بیومارکرهای مایع مغزی‌نخاعی (cerebrospinal fluid; CSF) سال‌ها پیش از شروع نشانه‌های بالینی رخ می‌دهد (Beckett 2010). در این مرور، هدف ما ارزیابی توانایی سنجش بیومارکرهای CSF tau (t-tau و p-tau) و نسبت CSF tau (t-tau یا p-tau)/ABeta در جهت تشخیص پاتولوژی بیماری آلزایمر در بیماران مبتلا به اختلال شناختی خفیف (mild cognitive impairment; MCI) بود. این بیومارکرها در معیارهای جدید دمانس بیماری آلزایمر که ناهنجاری‌های بیومارکری را در هم ادغام می‌کند، مهم قلمداد می‌شوند.
تعیین دقت تشخیصی تست‌های شاخص: 1) CSF t-tau؛ 2) CSF p-tau؛ 3) نسبت CSF t-tau/ABeta و 4) نسبت CSF p-tau/ABeta برای تشخیص افراد مبتلا به MCI در سطح پایه که در پیگیری‌ها، از لحاظ بالینی به دمانس آلزایمر یا انواع دیگر دمانس مبتلا می‌شوند.
آخرین جست‌وجوی این مرور در ژانویه 2013 انجام شد. ما MEDLINE (OvidSP)؛ Embase (OvidSP)؛ BIOSIS Previews (Web of Science Thomson Reuters)؛ Web of Science Core Collection، از جمله نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها (Thomson Reuters Web of Science)؛ PsycINFO (OvidSP) و LILACS (BIREME) را جست‌وجو کردیم. منابع تخصصی مطالعات و مرورهای دقت تست تشخیصی را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات مرتبط و مرورهای انجام شده را برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم. با محققان تماس گرفتیم تا داده‌های مرتبط اما منتشر نشده را بیابیم. برای جست‌وجوهای الکترونیکی هیچ محدودیت زبانی یا تاریخی اعمال نکردیم. از فیلترهای روش‌شناسی به عنوان یک روش برای محدود کردن جست‌وجوی کلی استفاده نکردیم.
مطالعاتی را انتخاب کردیم که کوهورت‌های آینده‌نگر و با حدود مشخص از هر تعریف قابل قبول MCI بوده و هماهنگ با CSF t-tau یا p-tau CSF و مقادیر نسبی CSF tau (t-tau or p-tau)/ABeta باشند و در زمان حدودی تشخیص MCI ثبت شده باشند. هم‌چنین مطالعاتی را در این مرور گنجاندیم که در آن داده‌های کوهورت به صورت گذشته‌نگر بررسی شده بود و داده‌های کافی را برای ساخت جدول‌های دوتایی توصیف کننده از بیومارکرها با توجه به وضعیت بیماری می‌داد. علاوه بر این، مطالعات فقط در صورتی انتخاب می‌شدند که استاندارد مرجع برای تشخیص دمانس بیماری آلزایمر، به عنوان مثال از، NINCDS-ADRDA یا راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، نسخه چهارم (DSM-IV) انتخاب شده باشد.
تمام عناوین یافت شده را توسط جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی الکترونیکی غربالگری کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خلاصه‌ای را از تمام مطالعات بالقوه مرتبط ارزیابی و نسخه کامل مقالات را برای واجد شرایط بودن ارزیابی کردند. دو ناظر مستقل داده‌ها را استخراج و کیفیت آنها را ارزیابی کردند. در جایی که داده‌ها اجازه می‌داد، تخمین‌هایی را از میزان حساسیت در مقادیر ثابت ویژگی از مدل مورد نظر به منظور تولید خلاصه‌ای از منحنی عملیاتی گیرنده (receiver operating characteristic; ROC) تولید کردیم.
در مجموع، 1282 شرکت‌کننده مبتلا به MCI در ابتدای مطالعه، در 15 مطالعه وارد شده تشخیص داده شد، که 1172 نفر داده‌های قابل تجزیهوتحلیل داشتند؛ 430 شرکت‌کننده به بیماری دمانس آلزایمر و 130 نفر دیگر به انواع دیگری از دمانس مبتلا شده بودند. دوره پیگیری از کمتر از یک سال تا بیش از چهار سال برای برخی از شرکت‌کنندگان، اما در اکثر مطالعات در محدوده یک تا سه سال، بود.
تبدیل به دمانس بیماری آلزایمر
دقت CSF t-tau در هفت مطالعه مورد بررسی قرار گرفته بود (291 بیمار و 418 غیر-بیمار). مقادیر حساسیت از 51% تا 90% متغیر بودند در حالی که مقادیر ویژگی بین 48% تا 88% نوسان داشت. با میانه ویژگی 72%، حساسیت تخمین زده شده 75%؛ (95% CI؛ 67 تا 85)، نسبت احتمال مثبت بودن 2.72؛ (95% CI؛ 2.43 تا 3.04) و نسبت احتمال منفی بودن 0.32؛ (95% CI؛ 0.22 تا 0.47) بود.
شش مطالعه (164 بیمار و 328 مورد غیر-بیمار) دقت CSF p-tau را ارزیابی کرده بودند. مقادیر حساسیت بین 40% تا 100% در حالی که مقادیر ویژگی بین 22% تا 86% گزارش شد. با میانه ویژگی 47.5%، حساسیت تخمین زده شده 81%؛ (95% CI؛ 64 تا 91)، نسبت احتمال مثبت بودن 1.55؛ (CI؛ 1.31 تا 1.84) و نسبت احتمال منفی بودن 0.39 بودن؛ (CI؛ 0.19 تا 0.82) بود.
پنج مطالعه (140 بیمار و 293 مورد غیر-بیمار) دقت نسبت CSF P-tau/ABeta را ارزیابی کرده بودند. مقادیر حساسیت بین 80% تا 96%، در حالی که مقادیر ویژگی بین 33% تا 95% گزارش شد. ما متاآنالیز را انجام ندادیم زیرا مطالعات اندک و در مقیاس کوچک بودند. فقط یک مطالعه نسبت دقت CSF t-tau/ABeta را گزارش کرده بود.
یافته‌های ما بر مطالعاتی با گزارش‌های ضعیف استوار است. تعداد قابل توجهی از مطالعات خطر سوگیری (bias) نامشخص برای استاندارد مرجع، انتخاب شرکت‌کنندگان و دامنه‌های جریان و زمان داشتند. بر اساس ارزیابی دامنه تست شاخص، هشت مورد از 15 مطالعه کیفیت روش‌شناسی ضعیف داشتند.
دقت این بیومارکرهای CSF برای سایر انواع دمانس در مطالعات وارد شده اولیه مورد بررسی قرار نگرفته بود.
بررسی ناهمگونی
منابع اصلی ناهمگونی به نظر استانداردهای مرجع مورد استفاده برای اختلالات هدف، منابع استخدام، نمونه‌گیری شرکت‌کنندگان، متدولوژی تست شاخص و جنبه‌های کیفی مطالعه (به ویژه کورسازی ناکافی) بود.
به دلیل تعداد کم مطالعات موجود در این زمینه برای گنجانده شدن، نمی‌توانیم به طور رسمی تاثیر هر منبع بالقوه ناهمگونی را به صورت برنامه‌ریزی شده ارزیابی کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.