سوال مطالعه مروری
شواهد موجود را در مورد صحت (accuracy) تست ارزیابی شناختی مونترال (Montreal Cognitive Assessment; MoCA) برای تشخیص دمانس (dementia) مرور کردیم.
پیشینه
دمانس یک بیماری شایع در افراد مسن است، که حداقل 7% از افراد بالای 65 سال در انگلستان به آن مبتلا بوده و تعداد موارد جدید آن در سراسر جهان در حال افزایش است. در این مرور، هدف ما کشف این موضوع بود که با استفاده از تست شناختی به خوبی تثبیت‌شده مانند MoCA، در مقایسه با یک تست تشخیصی استاندارد طلایی، می‌توان دمانس را به دقت شناسایی کرد یا خیر. MoCA از یک سری سوالات برای بررسی جنبه‌های مختلفی از عملکرد ذهنی استفاده می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهدی را که مرور کردیم تا آگوست 2012 به‌‌روز است. هفت مطالعه را یافتیم که با معیارهای ما مطابقت داشتند. سه مطالعه مربوط به کلینیک‌های حافظه (درمانگاه‌های تخصصی که در آن افراد مشکوک به دمانس به آنجا ارجاع داده می‌شوند)، دو مطالعه مربوط به درمانگاه بیمارستان عمومی بودند، هیچ مطالعه‌ای در مراکز مراقبت‌های اولیه انجام نشد، و دو مطالعه مربوط به جمعیت عمومی بودند. همه مطالعات شامل افراد مسن بوده و جوان‌ترین میانگین سنی، 61 سال، مربوط به یک مطالعه بود. در مجموع 9422 نفر در تمام 7 مطالعه وارد شدند، هر چند فقط در یک مطالعه، بیش از 350 نفر حضور داشتند.
نسبت افراد مبتلا به دمانس در دو مطالعه مشتق از جمعیت 5% تا 10% و در پنج مطالعه مبتنی بر کلینیک 22% تا 54% بود. تنوع زیادی در روش انجام مطالعات مختلف وجود داشت: بنابراین تصمیم به ارائه نتایج در یک خلاصه به شکل روایت‌گونه (narrative) گرفتیم، زیرا یک خلاصه آماری (ترکیب تمام تخمین‌ها در یک حساسیت و ویژگی خلاصه شده) بی‌مفهوم بود.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که MoCA در تشخیص دمانس، هنگامی که از نمره نقطه برش (cut-off) کمتر از 26 استفاده شود، عملکرد خوبی دارد. در مطالعاتی که از این نقطه برش استفاده کردند، مشاهده شد که این تست بیش از 94% از افراد مبتلا به دمانس را در تمام مراکز، به درستی شناسایی می‌کند. از سوی دیگر، این تست دارای نسبت بالایی از مثبت کاذب بود، یعنی افراد غیر-مبتلا به دمانس، اما در نقطه برش «کمتر از 26»، تست برای آنها مثبت بود. در مطالعاتی که مرور کردیم، بیش از 40% از افرادی که مبتلا به دمانس نبودند، با استفاده از MoCA به اشتباه مبتلا به دمانس تشخیص داده شدند.
نتیجه‌گیری
کیفیت کلی مطالعات به اندازه کافی خوب نبود تا بتوان توصیه قاطع به استفاده از MoCA برای تشخیص دمانس در مراکز مختلف مراقبت سلامت کرد. به‌طور خاص، هیچ مطالعه‌ای درباره این‌که MoCA برای تشخیص دمانس در مراکز مراقبت‌های اولیه تا چه اندازه مفید است، وجود ندارد. این احتمال وجود دارد که آستانه MoCA کمتر از 26 می‌تواند برای صحت تشخیصی مطلوب در دمانس مفید باشد، هر چند این مساله نیاز به تائید گسترده‌تر دارد.
کیفیت کلی و مقدار اطلاعات برای ارائه پیشنهاد در مورد کاربرد بالینی MoCA در تشخیص دمانس در شرایط مختلف کافی نیست. انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است که از شرکت‌کنندگان که در حال حاضر بیماری آنها تشخیص داده شده (با طراحی مورد-شاهدی)، استفاده نکنند، بلکه تست‌های تشخیصی و استانداردهای مرجع را به صورت آینده‌نگر به کار برند. وضوح روش‌شناسی را می‌توان در مطالعات DTA پس از MoCA، توسط گزارش یافته‌ها با استفاده از دستورالعمل‌های توصیه شده (به عنوان مثال STARDdem) بهبود بخشید. آستانه‌های پائین‌تر از 26 به احتمال زیاد، برای صحت تشخیصی بهینه MoCA در دمانس مفید است، اما این موضوع نیاز به تائید با استفاده از مطالعات بیشتری دارد.
دمانس (dementia) یا زوال عقل، یک سندرم پیشرونده اختلال شناختی در دنیا با هزینه‌های قابل‌توجه سلامت و مراقبت‌های اجتماعی است. پیش‌بینی می‌شود که شیوع جهانی آن، به ویژه در کشورهایی با محدودیت منابع، افزایش یابد. تغییرات سیاست‌های اخیر در کشورهای غربی برای افزایش موارد تشخیص، بررسی دقیق صحت (accuracy) تشخیصی تست‌های عصبی-روان‌شناختی را برای دمانس الزامی می‌کند.
تعیین صحت تشخیصی ارزیابی شناختی مونترال (Montreal Cognitive Assessment; MoCA) برای تشخیص دمانس.
تا آگوست 2012 به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE؛ EMBASE؛ BIOSIS Previews؛ Science Citation Index؛ Psychinfo و LILACS پرداختیم. علاوه بر این، منابع تخصصی زیر را شامل مطالعات و مرورهای تشخیصی، از جمله بانک اطلاعاتی MEDION؛ (Meta-analyses van Diagnostisch Onderzoek)؛ DARE (بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات)؛ HTA (بانک اطلاعاتی ارزیابی فناوری سلامت)؛ ARIF (پژوهش‌های قوی تسهیلات هوش (Aggressive Research Intelligence Facility)) و C-EBLM (فدراسیون بین‌المللی شیمی بالینی و کمیته علوم آزمایشگاهی برای علوم آزمایشگاهی مبتنی بر شواهد (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Committee for Evidence-based Laboratory Medicine)) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین در ALOIS (پایگاه ثبت تخصصی مطالعات تشخیصی و مداخله‌ای گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین) به جست‌وجو پرداختیم. مطالعات مرتبط بیشتری را از ویژگی «مقالات مرتبط» در PubMed و به وسیله ردیابی مطالعات کلیدی در Science Citation Index و Scopus شناسایی کردیم. هم‌چنین برای یافتن منابع علمی خاکستری مرتبط در مجموعه Web of Science Core Collection، از جمله Science Citation Index و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها (Thomson Reuters Web of Science) و پایان‌نامه‌های دکترا به جست‌وجو پرداخته و با محققان مربوط به مطالعاتی با داده‌های بالقوه مرتبط، تماس گرفتیم.
طراحی مقطعی (cross-sectional) که در آنها تمام شرکت‌کنندگان از نمونه‌های مشابه به کار گرفته شدند، انتخاب شدند؛ مطالعات مورد-شاهدی، با توجه به احتمال زیاد سوگیری (bias) از مطالعه خارج شدند. برای یافتن مطالعاتی از جمعیت‌های کلینیک‌های حافظه، درمانگاه‌های بیمارستانی، مراکز مراقبت‌های اولیه و در سطح جامعه به جست‌وجو پرداختیم. مطالعات مربوط به دمانس با شروع زودهنگام، دمانس در اثر یک علت ثانویه، یا مطالعاتی را که در آنها شرکت‌کنندگان بر اساس یک نوع بیماری خاص مانند بیماری پارکینسون یا وضعیت‌های خاصی مانند خانه‌های سالمندان انتخاب شدند، از مطالعه خارج کردیم.
شیوع مطالعه دمانس را استخراج و نتایج را با توجه به حد آستانه مورد استفاده برای تشخیص دمانس به دو بخش تست مثبت/تست منفی تقسیم‌بندی کردیم. این کار امکان محاسبه حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) را، در صورتی که در مطالعه گزارش نشده بود، فراهم کرد. در صورتی که در مطالعه، اطلاعات کافی برای تکمیل جداول 2×2 وجود نداشت، با نویسندگان آن مطالعه تماس گرفته شد. ارزیابی کیفیت را با توجه به معیارهای QUADAS-2 انجام دادیم.
تغییرات روش‌شناسی (methodology) در مطالعات انتخاب شده، مانع از انجام متاآنالیز شد، بنابراین نتایج حاصل از مطالعات مجزا به صورت سنتز روایت‌گونه (narrative) ارائه شدند.
هفت مطالعه انتخاب شدند: سه مطالعه در کلینیک حافظه، دو مطالعه در درمانگاه بیمارستانی، هیچ یک در مراکز مراقبت‌های اولیه، و دو مطالعه در نمونه‌های به دست آمده از جامعه انجام شدند. در کل تعداد 9422 شرکت‌کننده حضور داشتند، اما بسیاری از مطالعات فقط شامل یک نمونه کوچک بوده و فقط یک مطالعه بیش از 350 شرکت‌کننده را به کار گرفت. شیوع دمانس در مطالعات مبتنی بر درمانگاه 22% تا 54%، و در نمونه به دست آمده از سطح جامعه بین 5% و 10% گزارش شد. در چهار مطالعه که از نمره حد آستانه توصیه شده 26 یا بیشتر که نشان‌دهنده شناخت طبیعی بود، استفاده شد، MoCA دارای حساسیت بالایی به اندازه 0.94 یا بیشتر بود، اما ویژگی آن کم و برابر 0.60 یا کمتر گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.