اصلاح پیشگیرانه تنگی‌های مجرای دسترسی شریانی‌وریدی برای انجام همودیالیز

دسترسی شریانی‌وریدی عبارت است از یک اتصال مستقیم بین یک شریان و یک ورید در ساعد (فیستول) به کمک جراحی یا قرار دادن یک مجرای پلاستیکی که یک شریان و یک ورید را به هم متصل می‌کند (گرافت). اگر این اشکال دسترسی ناکارآمد شوند، ارائه درمان دیالیز کمتر از حد مطلوب می‌شود. شایع‌ترین علت اختلال در دسترسی، ایجاد تنگی یا باریک شدن مجرا به نام «stenosis» است. به دلیل آنکه اصلاح زودهنگام تنگی مجرا برای حفظ باز نگه داشتن دسترسی و طولانی کردن عمر استفاده از آن حیاتی است، راهنماهای بالینی به منظور شناسایی و درمان ضایعات اولیه، مراقبت منظم از این دسترسی (یعنی غربالگری بر اساس آزمون‌های تشخیصی) را به همراه یا به جای معاینه فیزیکی (پایش بالینی) توصیه می‌کنند.

در این مرور، 14 مطالعه را وارد کردیم که 1390 شرکت‌کننده را به صورت تصادفی در گروه اصلاح پیشگیرانه تنگی دسترسی (یعنی پیش از آنکه دسترسی ناکارآمد شود) یا تصحیح تاخیری تنگی دسترسی (یعنی اگر و زمانی که دسترسی ناکارآمد شد) قرار دادند. این مطالعه نشان داد که در مجموع اصلاح پیشگیرانه تنگی مجرای دسترسی وریدی طور عمر کارآمد دسترسی را بهبود نمی‌بخشد. در افرادی که از گرافت‌ها استفاده می‌کنند اصلاح پیشگیرانه، خطر ترومبوز یا از دست رفتن دسترسی را کاهش نمی‌دهد. در افرادی که از فیستول‌ها استفاده می‌کنند، اصلاح پیشگیرانه تنگی مجرای خطر ترومبوز را کاهش داده و ممکن است طول عمر کارآمد دسترسی را افزایش دهد. با وجود این، این نظارت و راهبرد اصلاح پیشگیرانه ممکن است تعداد پروسیجرهای مرتبط با ایجاد دسترسی و عوارض جانبی مرتبط با پروسیجرها را افزایش دهد.

این مرور سیستماتیک، داده‌های مبتنی بر شواهدی را به پزشکان و بیماران عرضه می‌کند که از اعمال نظارت بر دسترسی و اصلاح پیشگیرانه تنگی مجرا در رابطه با گرافت‌ها حمایت نمی‌کند. اگرچه اعمال نظارت و اصلاح پیشگیرانه تنگی مجرا خطر ترومبوز را در فیستول‌ها کاهش داده و ممکن است خطر از دست رفتن دسترسی را در آن‌ها کاهش دهد، از سویی می‌تواند خطر عوارض جانبی مرتبط با پروسیجرها و هزینه استفاده از خدمات سلامت را افزایش دهد. برای روشن شدن بهتر مضرات بالقوه و مزایای مورد انتظار مراقبت‌های معمول و اصلاح پیشگیرانه تنگی فیستول، انجام کارآزمایی‌های بالینی چند-مرکزی بزرگ در این جمعیت از بیماران ضروری است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اصلاح پیشگیرانه تنگی‌های شناخته‌شده یا به تازگی شناسایی شده در یک دسترسی AV کارآمد، طول عمر دسترسی را بهبود نمی‌بخشد. اگرچه اصلاح پیشگیرانه تنگی ممکن است در رابطه با فیستول‌ها امیدوارکننده باشد، شواهد موجود برای راهنمایی عملکرد بالینی و سیاست سلامت کافی نیستند. در حالی که اصلاح پیشگیرانه تنگی ممکن است خطر بستری شدن را در بیمارستان کاهش دهد، این مزیت نامطمئن است، در حالی که می‌تواند میزان استفاده از پروسیجرهای مربوط به ایجاد دسترسی (یعنی 80%) و عوارض جانبی مربوط به این قبیل از پروسیجرها (مانند عفونت و مورتالیتی) را به میزان قابل‌توجهی افزایش دهد. بنابراین، اثرات خالص اصلاح پیشگیرانه بر آسیب‌ها و استفاده از منابع نامشخص است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دستورالعمل‌های بالینی، انجام نظارت روتین را بر گرافت و فیستول شریانی‌وریدی (arteriovenous; AV) (غربالگری مبتنی بر فناوری)، علاوه بر پایش بالینی (معاینه فیزیکی) برای شناسایی زودهنگام و اصلاح پیشگیرانه تنگی، پیش از آنکه این دسترسی ناکارآمد شود، توصیه می‌کنند. با این حال، تاثیرات تصحیح پیشگیرانه تنگی در عملکرد دسترسی در مقابل اصلاح تاخیری آن، یعنی تعویق در انجام اصلاح تا زمانی که دسترسی ناکارآمد شود، بر پیامدهای مرتبط با بیمار نامشخص است.

اهداف: 

هدف آن بود که بدانیم 1) اصلاح پیشگیرانه تنگی دسترسی AV، پیامدهای بالینی را بهبود می‌بخشد یا خیر؛ 2) تاثیرات اصلاح پیشگیرانه تنگی دسترسی AV، بسته به نوع دسترسی (فیستول در مقابل گرافت)، هدف (پروفیلاکسی اولیه و ثانویه)، و روش نظارت برای پروفیلاکسی اولیه (سونوگرافی داپلر برای غربالگری تغییرات عملکردی و آناتومیکی در برابر اندازه‌گیری جریان خون در محل دسترسی) تفاوت می‌کند یا خیر؛ 3) دیگر عوامل (طول مدت دیالیز، موقعیت دسترسی، ساختار و مواد، الگوریتم ارجاع برای مداخله، راهبردهای مداخله (جراحی در مقابل رادیولوژیکی یا دیگر راهبردها)، یا طراحی مطالعه) ناهمگونی‌ای را که ممکن است در تخمین اثرگذاری وجود داشته باشد، توضیح می‌دهد یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند کاکرین را تا 30 نوامبر 2015 با استفاده از عبارات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمام مطالعات مربوط به هر روش نظارت دسترسی را برای شناسایی زودهنگام و درمان پیشگیرانه تنگی دسترسی AV وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌های مربوط شکست قابل اصلاح و غیر-قابل اصلاح دسترسی (به ترتیب، یعنی ترومبوز و از دست رفتن دسترسی)؛ عفونت و مورتالیتی؛ و استفاده از منابع (بستری شدن در بیمارستان، پروسیجرهای تشخیصی و مداخله‌ای) را استخراج کردیم. تجزیه‌و‌تحلیل با استفاده از مدل اثرات-تصادفی صورت گرفت و نتایج بر مبنای خطر نسبی (RR)، نسبت خطر (HR) یا نسبت نرخ بروز (IRR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند.

نتایج اصلی: 

تعداد 14 مطالعه (1390 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم، نُه مطالعه بزرگسالان را بدون تنگی شناخته‌شده دسترسی (پروفیلاکسی اولیه؛ سه مطالعه شامل افرادی که از فیستول استفاده کردند) و پنج مطالعه بزرگسالان را با تنگی شناخته‌شده در یک مجرای دسترسی غیر-عملکردی (پروفیلاکسی ثانویه؛ سه مطالعه در افرادی که از فیستول استفاده کردند) وارد کردند. دوره پیگیری مطالعه بین 6 و 38 ماه، و حجم نمونه مطالعه بین 58 و 189 شرکت‌کننده متغیر بود. بر اساس شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط (بر اساس معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) در بزرگسالان تحت درمان با همودیالیز، اعمال نظارت همراه با اصلاح پیشگیرانه تنگی AV نسبت به عدم نظارت و اصلاح تاخیری تنگی، خطر ترومبوز را کاهش داده (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.97؛ I² = 30%؛ 18 مقایسه، 1212 شرکت‌کننده)، و احتمالا طول عمر دسترسی AV را بهبود می‌بخشد (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.99؛ I² = 0%؛ 11 مقایسه مطالعه، 972 شرکت‌کننده). در آنالیزهای زیر-گروه بر اساس نوع دسترسی، اصلاح پیشگیرانه تنگی، خطر ترومبوز (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.12؛ I² = 0%؛ 11 مقایسه؛ 697 شرکت‌کننده) یا از دست رفتن دسترسی را در گرافت‌ها (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.11؛ I² = 0%؛ 7 مقایسه؛ 662 شرکت‌کننده) کاهش نداد، اما خطر ترومبوز (RR: 0.5؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.71؛ I² = 0%؛ 7 مقایسه؛ 515 شرکت‌کننده) و خطر از دست رفتن دسترسی را در فیستول‌ها (RR: 0.5؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.86؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه؛ 310 شرکت‌کننده) کاهش داد. سه مورد از چهار مطالعه‌ای که داده‌های مربوط به از دست رفتن دسترسی را در فیستول‌ها گزارش کردند (199 شرکت‌کننده) در یک مرکز انجام شدند. برای ارزیابی اینکه فواید بر اساس هدف پروفیلاکسی در فیستول‌ها متفاوت است یا خیر (یعنی پروفیلاکسی اولیه و ثانویه)، داده‌های کافی در دسترس نبودند. اگرچه میزان تاثیرات تصحیح پیشگیرانه تنگی برای پیامدهای بیمار-محور قابل‌توجه بود، نتایج یا ناهمگون بودند یا غیر-دقیق. در حالی که اصلاح پیشگیرانه تنگی ممکن است نرخ بستری در بیمارستان (IRR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.93 تا 0.31؛ I² = 67%؛ 4 مقایسه؛ 219 شرکت‌کننده) و استفاده از کاتترها (IRR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.98 تا 0.35؛ 53% = I²؛ 6 مقایسه؛ 394 شرکت‌کننده) را کاهش دهد، می‌تواند نرخ پروسیجرهای تشخیصی (IRR: 1.78؛ 95% CI؛ 2.67 تا 1.18؛ I² = 62%؛ 7 مقایسه؛ 539 شرکت‌کننده)، عفونت (IRR: 1.74؛ 95% CI؛ 3.91 تا 0.78؛ I² = 0%؛ 3 مطالعه؛ 248 شرکت‌کننده) و مورتالیتی (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 2.11 تا 0.91؛ I² = 0%؛ 5 مطالعه؛ 386 شرکت‌کننده) را نیز افزایش دهد.

در مجموع، سطح خطر سوگیری (bias) در اغلب مطالعات برای بسیاری از حیطه‌هایی که ارزیابی کردیم، بالا یا نامشخص بود. چهار مطالعه پس از سال 2005 میلادی منتشر شده و فقط یک مطالعه شواهد مربوط به ثبت را داخل یک پایگاه ثبت کارآزمایی داشت. هیچ یک از مطالعات اطلاعات مربوط به مالکیت و/یا مشارکت حامیان مطالعه را در گردآوری داده‌ها، تجزیه‌و‌تحلیل، و تفسیر نتایج گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری