نقش بنزودیازپین‌ها در مدیریت اختلال پانیک در بزرگسالان

چرا این مطالعه مروری مهم است؟

اختلال پانیک در جمعیت عمومی ‌شایع است و مشخصه آن حملات مکرر غیرمنتظره پانیک شامل موجی از ترس شدید است که طی چند دقیقه به نقطه اوج خود می‌رسد. آگورافوبیا اغلب پس از یک یا چند حمله پانیک ایجاد می‌شود و ترس از بودن در موقعیتی است که ممکن است فرار از آن مشکل باشد یا در صورت نیاز، هیچ کمکی در دسترس نخواهد بود. اختلال پانیک با مداخلات روان‌شناختی و دارو‌هایی که اغلب به‌صورت ترکیبی استفاده می‌شوند، درمان می‌شود. اگرچه بنزودیازپین‌ها معمولا به‌عنوان درمان خط اول توصیه نمی‌شوند، اغلب در درمان اختلال پانیک مورد استفاده قرار می‌گیرند. بنزودیازپین‌ها شروع سریع عملکرد را نشان می‌دهند اما خطر بالای وابستگی و علائم ترک را نیز نشان دادند.

چه کسانی به این مطالعه مروری علاقه‌مند خواهند بود؟

بیماران و پزشکان عمومی.

هدف از این مطالعه مروری پاسخ به کدام سوال‌ها است؟

درمان با بنزودیازپین در مقایسه با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) در درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا چقدر موثر است؟

بنزودیازپین‌ها در مقایسه با دارونما در درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا چقدر دارای مقبولیت هستند؟

در مقایسه با دارونما، چه تعداد از افراد مبتلا به اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا، دچار عوارض جانبی حین درمان با بنزودیازپین‌ها می‌شوند؟

کدام مطالعات وارد مطالعه مروری شدند؟

ما برای یافتن تمام مطالعات مرتبط، به جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی و پایگاه‌های ثبت مطالعات پرداختیم. ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یک گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را وارد کردیم که درمان با بنزودیازپین و دارونما را در بزرگسالان با تشخیص اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا مقایسه کردند. ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که در آن‌ها بیماران و پزشکان نمی‌دانستند کدام درمان را دریافت کرده‌اند. ما 24 مطالعه را با مجموع 4233 شرکت‌کننده در مرور خود وارد کردیم.

شواهد حاصل از این مطالعه مروری به ما چه می‌گویند؟

شواهد پایداری را در مورد مزیت احتمالی بنزودیازپین‌ها در بهبود علائم پانیک و در مورد تعداد شرکت‌کنندگان خارج شده از گروه درمانی یافتیم. علاوه‌ بر این، بنزودیازپین‌ها ممکن است عملکرد اجتماعی را بیش از دارونما بهبود ببخشند. با این‌ وجود، ممکن است شرکت‌کنندگان بیش‌تری هنگام درمان با بنزودیازپین‌ها به دلیل عوارض جانبی بیش‌تر از مطالعه خارج شده و دچار حداقل یک عارضه جانبی شوند. در طراحی مطالعات وارد شده، چندین محدودیت شدید را یافتیم. به‌عنوان مثال، به‌نظر می‌رسد که حداقل در برخی از مطالعات، شرکت‌کنندگان و پزشکان قادر خواهند بود حدس بزنند به کدام بازوی درمانی اختصاص داده شدند، بنابراین ممکن است برخی از کارآزمایی‌ها به درستی کورسازی نشده باشند. این محدودیت‌ها ممکن است منجر به برآورد بیش از حد اثر درمان شوند. محدودیت عمده دیگر این است که مطالعات وارد شده ما، فقط مطالعات کوتاه‌مدت بودند و خطرات وابستگی و نشانه‌های ترک درمان را منعکس نکردند. علاوه‌ بر این، مشخص نیست که این اثر پس از پایان درمان حفظ می‌شود یا خیر.

بعدها باید چه اتفاقی بی‌افتد؟

باید مطالعات طولانی‌مدت با کیفیت بالا انجام شوند تا مشخص شود که می‌توان منافع درمان را حفظ کرد و این منافع را جزء اثرات انصراف و خطر وابستگی قرار داد یا خیر. با این حال، بعید است که نتیجه‌گیری‌های کلی در مورد اثربخشی کوتاه‌مدت و وابستگی بالقوه به بنزودیازپین‌ها تغییر کنند. بنابراین مقایسه‌ها با سایر درمان‌های فعال از جمله روان‌درمانی، به‌عنوان مثال در درمان متاآنالیزهای چند-درمانی، ممکن است برای آگاهی از اقدام بالینی مناسب‌تر باشند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت پائین، برتری احتمالی بنزودیازپین را نسبت به دارونما در درمان کوتاه‌مدت اختلالات پانیک نشان می‌دهند. اعتبار مطالعات وارد شده به دلیل عدم مخفی‌سازی احتمالی درمان‌های اختصاص داده شده، میزان خروج بالا و سوگیری انتشار احتمالی، سوال‌برانگیز است. علاوه ‌بر این، مطالعات وارد شده، فقط مطالعات کوتاه‌مدت بودند و اثر طولانی‌مدت و همچنین خطرات وابستگی و نشانه‌های ترک دارو را بررسی نکردند. با توجه به این محدودیت‌ها، نتایج ما در مورد اثر بنزودیازپین‌ها در مقابل دارونما، فقط راهنمایی محدودی را برای عمل بالینی ارائه می‌دهد. علاوه بر این، انتخاب پزشک بین بنزودیازپین‌ها و دارونما نیست، بلکه بین بنزودیازپین‌ها و سایر داروها، به‌ویژه SSRIها، از نظر اثر و عوارض جانبی است. بنابراین انتخاب درمان باید بر اساس ترجیح بیمار هدایت شده و بین منافع و آسیب‌های ناشی از درمان در یک منظر بلند‌مدت تعادل برقرار شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مشخصه اختلال پانیک یا هراس (panic disorder)، حملات مکرر غیرمنتظره شامل موجی از ترس شدید است که در عرض چند دقیقه به نقطه اوج خود می‌رسد. اختلال پانیک یک اختلال شایع، با شیوع تقریبی 1% تا 5% در طول عمر در جمعیت عمومی ‌و شیوع 7% تا 10% در مراکز مراقبت‌های اولیه است. اتیولوژی (آسیب‌شناسی) آن کاملا درک نشده و احتمالا هتروژن است.

اختلال پانیک با مداخلات روان‌شناختی و دارویی، که اغلب به‌صورت ترکیبی استفاده می‌شوند، درمان می‌شود. اگرچه بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) اغلب در درمان اختلال پانیک مورد استفاده قرار می‌گیرند، دستورالعمل‌ها تجویز داروهای ضد-افسردگی، عمدتا مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs)، را مخصوصا به دلیل بروز پائین‌تر وابستگی و واکنش خروج از مطالعه در مقایسه با بنزودیازپین‌ها، به‌عنوان درمان خط اول برای اختلال پانیک توصیه می‌کنند. با وجود این توصیه‌ها، بنزودیازپین‌ها احتمالا به دلیل شروع سریع عمل آن‌ها، به‌طور گسترده‌ای در درمان اختلال پانیک مورد استفاده قرار می‌گیرند.

اهداف: 

بررسی اثربخشی و مقبولیت بنزودیازپین‌ها در مقابل دارونما (placebo) در درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا (agoraphobia) یا هراس از مکان‌های باز در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل ‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (مطالعات و منابع CCMDCTR)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (1950‐)؛ Embase (1974‐) و PsycINFO (1967‐) را تا 29 می 2018 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات مربوطه و مرور‌های سیستماتیک قبلی را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم. برای دریافت داده‌های تکمیلی با کارشناسان این زمینه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های دوسو-کور (کورسازی بیماران و پرسنل) و کنترل ‌شده که بزرگسالان مبتلا به اختلال پانیک را با یا بدون آگورافوبیا برای دریافت بنزودیازپین یا دارونما تصادفی‌سازی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مناسب بودن مطالعات را کنترل کرده و داده‌ها را با استفاده از یک فرم استاندارد شده استخراج کردند. سپس داده‌ها با استفاده از روش کنترل دوباره (double-check)، در Review Manager 5 وارد شدند. اطلاعات استخراج‌ شده عبارت بودند از ویژگی‌های مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کننده، جزئیات مربوط به مداخله، محیط‌ها و مقادیر پیامد از نظر اثربخشی (efficacy)، مقبولیت (acceptability) و تحمل‌پذیری (tolerability).

نتایج اصلی: 

ما 24 مطالعه را با مجموع 4233 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم، که از این تعداد 2124 نفر برای دریافت بنزودیازپین‌ها و 1475 نفر برای دریافت دارونما تصادفی‌سازی شدند. 634 شرکت‌کننده باقی‌مانده در کارآزمایی‌های سه-بازویی برای دریافت درمان‌های فعال دیگر تصادفی‌سازی شدند. کیفیت کلی روش‌شناسی مطالعات وارد شده را ضعیف ارزیابی کردیم. همه مطالعات را در حداقل سه حوزه، در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. به‌علاوه، 20 مورد از 24 مطالعه وارد شده را در حداقل یک حوزه، در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم.

دو پیامد اولیه اثر و مقبولیت درمان، مزیت احتمالی بنزودیازپین‌ها را نسبت به دارونما نشان دادند. خطر نسبی (RR) برآورد شده برای پاسخ به درمان به نفع بنزودیازپین‌ها، 1.65 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.39 تا 1.96) که با تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) به میزان 4 (95% CI؛ 3 تا 7) مرتبط بود. میزان خروج از درمان میان شرکت‌کنندگان درمان‌ شده با بنزودیازپین‌ها کم‌تر بود (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.64)؛ NNTB برآورد شده 6 بود (95% CI؛ 5 تا 9). کیفیت شواهد را برای هر دو پیامد اولیه پائین ارزیابی کردیم. مزیت احتمالی بنزودیازپین برای بهبودی (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 1.38 تا 1.88) و داده‌های نقطه پایانی برای عملکرد اجتماعی (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): 0.53-؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.42-) نیز مشاهده شد، هر دو دارای شواهدی با کیفیت پائین. کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای ثانویه دیگر را بسیار پائین ارزیابی کردیم. به استثنای تجزیه‌وتحلیل داده‌های مربوط به نمره تغییر برای افسردگی (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.04) و عملکرد اجتماعی (SMD: -0.32؛ 95% CI؛ 0.88- تا 0.24)، همه تجزیه‌وتحلیل‌های پیامد ثانویه، تاثیری را به نفع بنزودیازپین‌ها در مقایسه با دارونما نشان دادند. با این ‌حال، تعداد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی با بنزودیازپین‌ها نسبت به دارونما بالاتر بود (RR: 1.58؛ 95% CI؛ 1.16 تا 2.15؛ شواهد با کیفیت پائین). علاوه ‌بر این، تجزیه‌وتحلیل ما از عوارض جانبی نشان داد که نسبت بالاتری از شرکت‌کنندگان، دچار حداقل یک عارضه جانبی هنگام درمان با بنزودیازپین‌ها شدند (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.37؛ شواهد با کیفیت پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save