چرا این مرور اهمیت دارد؟
اختلال پانیک در جمعیت عمومی شایع است. ویژگی این وضعیت حملات پانیک، دوره‌های ترس یا اضطراب با شروع سریع است که به همراه نشانه‌های مشخص دیگری خود را نشان می‌دهند (شامل علائم جسمی و افکار دلهره‌آور). درمان اختلال پانیک، شامل مداخلات روان‌شناسی و دارویی می‌شود که اغلب به‌صورت ترکیبی مورد استفاده قرار می‌گیرند. میان مداخلات دارویی، درمان استانداردی که توسط دستورالعمل‌ها توصیه می‌شود کلاس‌های دارویی مختلف ضد-افسردگی است. شواهد برای موثر بودن و تحمل‌پذیری آن‌ها مبهم است.
چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
افراد مبتلا به اختلال پانیک و پزشکان عمومی.
این مرور قصد دارد به چه سوالی پاسخ دهد؟
ضد-افسردگی‌ها در مقایسه با درمان ساختگی (که به‌عنوان دارونما (placebo) شناخته می‌شود) برای درمان اختلال پانیک چگونه اثر می‌کنند؟
مقبولیت داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دارونما، برای درمان اختلال پانیک چگونه است؟
ضد-افسردگی‌ها در مقایسه با دارونما، چه مقدار اثرات ناخواسته و ناخوشایند (اثرات جانبی) در افراد مبتلا به اختلال پانیک ایجاد می‌کنند؟
این مرور شامل چه مطالعاتی بود؟
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را برای پیدا کردن همه مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. مطالعات پزشکی وارد شده به این مرور به مقایسه بین ضد-افسردگی‌ها و دارونما در بزرگسالان مبتلا به اختلال پانیک پرداخته بودند. مطالعات همچنین باید RCT می‌بودند و این به آن معناست که افراد بزرگسال به‌صورت تصادفی (فقط به‌طور شانسی) در گروه‌های دارو یا دارونما قرار گرفته بودند. ما 41 RCT را با تعداد کل 9377 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم.
شواهد به دست آمده از این مرور به ما چه می‌گویند؟
ما شواهدی را یافتیم که نشان می‌داد داروهای ضد-افسردگی در اثربخشی و تعداد افرادی که مطالعه را در مراحل اولیه ترک می‌کنند، بهتر از دارونما هستند. با این‌حال، یافته‌های ما همچنین نشان‌داد که ضد-افسردگی‌ها کمتر از دارونما تحمل می‌شوند و به خاطر بروز عوارض جانبی باعث خروج بیماران از مطالعه می‌شوند. نتایج به علل زیر، محدود بودند: برخی مطالعات توسط کمپانی‌های دارویی حمایت مالی شده، و فقط پیامدهای کوتاه‌مدت مورد ارزیابی قرار گرفته بودند. ما تقریبا داده‌ای را پیدا نکردیم که مربوط به پیامدهای دیگر، مثل عملکرد و کیفیت زندگی باشد. کیفیت شواهد موجود، دامنه‌ای بین بسیار پائین تا بالا داشت.
چه اتفاقی بعد از این باید افتد؟
مطالعاتی با پیامدهای ارزیابی شده در طولانی‌مدت باید انجام شوند تا مشخص شود پیامدها گذرا هستند یا پایدار باقی می‌مانند. کارآزمایی‌ها باید هر آسیب تجربه شده را توسط شرکت‌کنندگان طی کارآزمایی به خوبی گزارش کنند. علاوه بر این، نوعی تحلیل بیشتر که به آن «متاآنالیز شبکه‌ای» می‌گویند باید شامل همه درمان‌های سایکوفارماکولوژی دردسترس برای اختلال پانیک شود تا بتواند چراغ روشن‌گری در این زمینه باشد، همچنین بتواند اطلاعاتی را در زمینه مقایسه کارآیی انواع مداخلات در دسترس، مهیا کند.
مطالعات شناسایی شده به‌طور جامع نتیجه این مرور را مورد توجه قرار می‌دهند.
بر اساس این نتایج، ضد-افسردگی‌ها برای درمان اختلال پانیک، ممکن است موثرتر از دارونما باشند. کارآمدی را می‌توان با NNTB معادل 7 نشان داد که نشان‌دهنده این است که نیاز است هفت بیمار با ضد-افسردگی‌ها درمان شوند تا سودمندی برای یک نفر حاصل شود. ضد-افسردگی‌ها همچنین ممکن است در مقایسه با دارونما در زمینه تعداد افرادی که از درمان خارج می‌شوند، سودمند باشند، اما در زمینه خروج از مطالعه به علت عوارض جانبی، سودمندی کمتری دیده شد. هر چند، تحمل‌پذیری بین انواع کلاس‌های دارویی ضد-افسردگی متفاوت است.
براساس این مرور، انتخاب این‌که ضد-افسردگی‌ها باید تجویز شوند یا خیر، امکان‌پذیر نیست.
محدودیت‌ها در این نتایج این بود که برخی مطالعات توسط کمپانی‌های دارویی حمایت مالی شده بودند و فقط پیامدهای کوتاه‌مدت ارزیابی شدند.
داده‌های این مرور ممکن است وارد یک متاآنالیز شبکه‌ای از درمان سایکوفارماکولوژی برای افراد مبتلا به اختلال پانیک شود که قرار است اطلاعات مفیدی در این مورد مهیا کند.
اختلال پانیک با حملات تکراری و غیر-منتظره پانیک مشخص می‌شود و نشان دهنده یک دوره گسسته از ترس یا اضطراب است که به سرعت شروع می‌شود و در عرض 10 دقیقه به اوج می‌رسد و حداقل چهار مورد از این 13 نشانه تظاهر پیدا می‌کنند که شامل ضربان بالای قلب، درد قفسه سینه، تعریق، لرزش، سرگیجه، گُرگرفتگی، به‌هم‌خوردگی معده، غش و تنگی نفس می‌شود. شیوع این وضعیت در جمعیت عمومی در دوره طول عمر هر فرد، 1% تا 4% است. درمان اختلال پانیک شامل مداخلات روان‌شناختی و دارویی است. میان عوامل دارویی، موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) و انجمن سایکوفارماکوتراپی بریتانیا، داروهای ضد-افسردگی را، به‌طور عمده داروهای مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI)، به‌عنوان خط اول درمان برای اختلال پانیک معرفی کرده‌اند، زیرا عوارض جانبی آن‌ها در مقایسه با اثرات نامطلوب مهار کننده‌های مونوآمین اکسیداز (monoamine oxidase inhibitor; MAOI) و داروهای ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressant; TCA)، قابل تحمل‌تر هستند. چند نوع از داروهای ضد-افسردگی مورد مطالعه و مقایسه قرار گرفته‌اند، اما هنوز معلوم نیست که کدام داروهای ضد-افسردگی، از لحاظ اثربخشی و میزان پذیرش در درمان برای این بیماری، نسبتا مطلوب هستند.
ارزیابی اثرات داروهای ضد-افسردگی برای اختلال پانیک در بزرگسالان، به‌ویژه:
1. تعیین اثربخشی داروهای ضد-افسردگی در کاهش علائم اختلال پانیک، با یا بدون آگورافوبیا (agoraphobia)، در مقایسه با دارونما (placebo)؛
2. مرور مقبولیت ضد-افسردگی‌ها در اختلال پانیک، با یا بدون آگورافوبیا، در مقایسه با دارونما؛ و
3. بررسی عوارض جانبی داروهای ضد-افسردگی در اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا، از جمله شیوع عوارض جانبی در مقایسه با دارونما.
ما در مرکز ثبت اختصاصی کارآزمایی‌های اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMD)، CENTRAL ،MEDLINE ،Embase ،PsycINFO، تا می 2017 جست‌وجو کردیم. ما همچنین در فهرست منابع کارآزمایی‌های مرتبط و مرورهای نظام‌مند قبلی جست‌وجوی دستی را انجام دادیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised, controlled trial; RCT) دوسو-کور در مورد کاربرد ضد-افسردگی‌ها یا دارونما در بزرگسالان مبتلا به اختلال پانیک.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مناسب بودن مقالات را بررسی کرده و داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد استخراج کردند. با استفاده از روش بررسی مضاعف، داده‌ها را وارد برنامه Review Manager 5 کردیم. اطلاعات استخراج شده شامل مشخصات مطالعه، مشخصات شرکت‌کننده‌ها، جزئیات مداخلات و شرایط انجام آن‌ها بود. پیامدهای اولیه شامل عدم پاسخ، که با طیفی از مقیاس‌های پاسخ‌دهی اندازه‌گیری شد، و پذیرش درمان بودند که با تعداد کلی خروج از مطالعه به هر علتی، اندازه گرفته شد. پیامدهای ثانویه شامل عدم مسوولیت‌پذیری، مقیاس‌های نشانه پانیک، فرکانس حملات پانیک، آگورافوبیا، اضطراب عمومی، افسردگی، عملکرد اجتماعی، کیفیت زندگی و رضایت بیماران، بودند که با مقیاس‌های مختلفی در مطالعات مختلف بررسی شدند. برای ارزیابی کیفیت شواهد از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای هر پیامد، استفاده کردیم.
چهل‌ویک کارآزمایی تکی شامل 9377 شرکت‌کننده به دست آمدند، که از این تعداد 8252 نفر در 49 بازوی کنترل شده با دارونما (ضد-افسردگی به‌صورت تک‌درمانی و دارونما به‌تنهایی) در این مرور وارد شدند. به دلیل وجود ناهمگونی، عدم دقت و خطر نامشخص سوگیری (bias) در انتخاب و عملکرد، اغلب مطالعات کیفیت متوسط تا پائینی داشتند.
شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که مزیت ضد-افسردگی‌ها را به عنوان یک گروه در مقایسه با دارونما، از نظر اثربخشی درمان که با شکست در درمان اندازه‌گیری شد، نشان داد (خطر نسبی (RR): 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.79؛ 6500 شرکت‌کننده؛ 30 مطالعه). بزرگی اثر مربوط بود به تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل 7 (95% CI؛ 6 تا 9): یعنی برای سود بردن یک نفر، هفت بیمار باید با داروهای ضد-افسردگی درمان شوند. هنگامی که انواع مختلف ضد-افسردگی‌ها را با دارونما مقایسه کردیم، به نتایج مشابهی دست یافتیم.
شواهدی با کیفیت متوسط سودمندی ضد-افسردگی‌ها را در مقایسه با دارونما با توجه به تعداد خروج از درمان به هر علتی، نشان دادند (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.97؛ 7850 شرکت کننده؛ 30 مطالعه). بزرگی اثر مربوط به NNTB معادل 27 (95% CI؛ 17 تا 105): یعنی درمان 27 نفر باعث این می‌شد که یک نفر کمتر، از درمان خارج شود. هنگامی که انواع مختلف کلاس‌های ضد-افسردگی‌ها در نظر گرفته شدند، TCAها سودمندی بیشتری را نسبت به دارونما نشان دادند، درحالی که بین SSRI و مهار کننده‌های بازجذب سروتونین-نوراپی‌نفرین (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; SNRI) تفاوتی مشاهده نشد.
زمانی که خروج از درمان به علت عوارض جانبی مطرح بود، یعنی چیزی که با اندازه‌گیری تحمل‌پذیری تخمین زده شد، شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که نشان می‌داد، ضد-افسردگی‌ها در کل نسبت به دارونما کمتر تحمل می‌شوند. مخصوصا TCAها و SSRIها به‌خاطر عوارض جانبی بیشتری که نسبت به دارونما دارند، باعث خروج از درمان بیشتری می‌شوند، به‌طوری که فاصله اطمینان برای SNRI، مهار کننده‌های بازجذب نورآدرنرژیک (noradrenergic reuptake inhibitor; NRI) و دیگر ضد-افسردگی‌ها گسترده بود و این امکان وجود داشت که تفاوتی وجود نداشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.