سوال مطالعه مروری
آیا استفاده طولانی‌مدت از مهارکننده پمپ پروتون (PPI) خطر ابتلا به ضایعات پیش‌سرطانی (تغییرات در پوشش معده که سرطانی نیستند اما می‌توانند در طول زمان سرطانی شوند) را در معده افزایش می‌دهد؟
پیشینه
PPIها موثرترین داروهایی هستند که برای کاهش ترشح اسید معده (به نام آنتی‌اسیدها) استفاده شده و معمولا در سراسر جهان تجویز می‌شوند. اگرچه این دسته از داروها به‌طور کلی بی خطر هستند، اثربخشی و بی‌خطری (safety) آنها برای استفاده طولانی‌مدت نامشخص است. پیشنهاد شده که استفاده طولانی‌مدت از PPIها می‌تواند باعث ایجاد ضایعات پیش‌سرطانی در معده شود که متعاقبا ممکن است بروز سرطان معده را افزایش دهد. بنابراین، مسائل بی‌خطری درمان طولانی‌مدت با PPI باید مورد توجه قرار گیرد.
ویژگی‌‌های مطالعه
در آگوست 2013 بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (کارآزمایی‌های بالینی که افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم شدند) جست‌وجو کردیم که در بزرگسالانی (18 سال یا بیشتر) انجام شدند که در شروع کارآزمایی مبتلا به سرطان معده نبودند. درمان می‌بایست با PPI به مدت شش ماه یا بیشتر بوده و با عدم درمان، درمان جراحی/آندوسکوپی (که در آن لوله از مری عبور کرده و به معده می‌رسد)، یا هر درمان ضداسید دیگری مقایسه شده باشد.
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را با 1789 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. برخی کارآزمایی‌ها فقط تا حدی ضایعات پیش‌سرطانی معده را گزارش کردند، و نسبت قابل توجهی از شرکت‌کنندگان با داده‌های از دست رفته وجود داشت.
نتایج کلیدی
ما به این نتیجه رسیدیم که هیچ شواهد بارزی برای حمایت از این موضوع وجود ندارد که استفاده طولانی‌مدت از PPIها می‌تواند باعث ایجاد ضایعات پیش‌سرطانی شود. با این حال، خطر بالقوه افزایش ضخامت پوشش معده (هیپرپلازی) میان شرکت‌کنندگان با استفاده طولانی‌مدت از PPI وجود داشت، که به عنوان یک پیش‌شرط احتمالی کارسینوئید معده (یک تومور نسبتا خوش‌خیم (غیرسرطانی) که در پوشش معده ایجاد می‌شود) در نظر گرفته می‌شود.
کیفیت شواهد
در حال حاضر، به دلیل طراحی مطالعه آنها و نسبت زیاد داده‌های از دست رفته، شواهد موجود کیفیت پائین یا بسیار پائین داشتند. بنابراین ما پیشنهاد می‌کنیم که برای ارائه درک بهتر در مورد این سوال، کارآزمایی‌های بالینی با طراحی خوب در آینده انجام شوند.
در حال حاضر هیچ شواهد بارزی وجود ندارد مبنی بر اینکه استفاده طولانی‌مدت از PPIها می‌تواند باعث ایجاد یا تسریع پیشرفت آتروفی تنه معده یا متاپلازی روده‌ای شود، اگرچه نتایج دقیق نبودند. افرادی که درمان نگهدارنده PPI را دریافت می‌کنند، ممکن است احتمال بیشتری برای ابتلا به هیپرپلازی سلولی ECL منتشر (ساده) یا خطی/میکروندولار (کانونی) داشته باشند. با این حال، در حال حاضر اهمیت بالینی این پیامد نامشخص است.
مهارکننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitor; PPIs) موثرترین داروها برای کاهش ترشح اسید معده هستند. PPIها یکی از رایج‌ترین دسته‌های دارویی هستند که در سراسر جهان تجویز می‌شوند. به غیر از کاربرد کوتاه‌مدت، درمان نگهدارنده با PPIها توصیه شده و به‌طور فزاینده‌ای در برخی بیماری‌ها مانند سندرم زولینگر-الیسون (Zollinger-Ellison syndrome) و بیماری رفلاکس معده- مری (gastro-oesophageal reflux disease)، به ویژه برای افراد مبتلا به ازوفاژیت اروزیو (erosive oesophagitis) یا مری بارت (Barrett's oesophagus) استفاده می‌شود. اگرچه PPIها عموما بی‌خطر هستند، اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده طولانی‌مدت از آنها نامشخص است. این سوال که استفاده طولانی‌مدت از PPIها می‌تواند باعث ایجاد ضایعات پیش‌سرطانی معده شود یا خیر، به‌طور گسترده‌ای مورد بررسی قرار گرفته، اما نتایج متناقض هستند. بینش محدود در مورد این مشکل، منجر به یک معضل در تصمیم‌گیری برای تجویز طولانی‌مدت PPI می‌شود.
مقایسه ایجاد یا پیشرفت ضایعات پیش‌سرطانی معده، مانند گاستریت آتروفیک، متاپلازی روده، هیپرپلازی سلول شبه-انتروکرومافین (enterochromaffin-like; ECL) و دیسپلازی، در افرادی که درمان نگهدارنده PPI را به صورت طولانی‌مدت (شش ماه یا بیشتر) مصرف می‌کنند.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را (از آغاز تا 6 آگوست 2013) جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE، و CINAHL. علاوه بر این، فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده را جست‌وجو کرده و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور بزرگسالان (18 سال یا بیشتر) وارد کردیم که به بررسی تاثیرات استفاده طولانی‌مدت (شش ماه یا بیشتر) از PPI بر تغییرات مخاط معده پرداختند، که با آندوسکوپی یا نمونه‌برداری بیوپسی (یا هر دو) تایید شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب کارآزمایی‌های واجد شرایط، ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها، و استخراج داده‌ها پرداختند. نسبت شانس (OR) را برای آنالیز داده‌های دو حالتی (dichotomous data) و تفاوت میانگین (MD) را برای داده‌های پیوسته (continuous data)، با 95% فاصله اطمینان (CI)، محاسبه کردیم.
هفت کارآزمایی (1789 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. چهار مطالعه خطر بالای سوگیری (bias) داشته و در پنج مطالعه دیگر خطر سوگیری، نامشخص بود. علاوه بر این، ارزیابی سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) احتمالی دشوار بود. داده‌های 1070 شرکت‌کننده را از چهار RCT ترکیب کردیم تا ایجاد آتروفی کورپورال (corporal atrophy) را ارزیابی کنیم که نشان داد OR آن به میزان 1.50 (95% CI؛ 0.59 تا 3.80؛ P value = 0.39؛ شواهد با کیفیت پائین) برای مصرف‌کنندگان PPI نسبت به عدم مصرف آن، افزایش یافت که البته معنی‌دار نبود. در پنج کارآزمایی واجد شرایط، متاپلازی روده‌ای کورپورال بین 1408 شرکت‌کننده، همچنین با نتایج نامشخص ارزیابی شد (OR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.43 تا 5.03؛ P = 0.55؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، با ادغام داده‌های 1705 شرکت‌کننده از شش RCT، متاآنالیز ما نشان داد که شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده درمان نگهدارنده PPI در مقایسه با گروه کنترل، احتمال بیشتری داشت که به هر دو نوع هیپرپلازی ECL منتشر (diffuse) (ساده) (OR: 5.01؛ 95% CI؛ 1.54 تا 16.26؛ P = 0.007؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا خطی/میکروندولار (کانونی) (OR: 3.98؛ 95% CI؛ 1.31 تا 12.16؛ P = 0.02؛ شواهد با کیفیت پائین) مبتلا شوند. هیچ شرکت‌کننده‌ای هیچ تغییر دیسپلاستیک یا نئوپلاستیک را در هیچ یک از مطالعات واردشده نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.