زمان آغاز درمان جایگزینی کلیه (دیالیز) در مدیریت بالینی آسیب حاد کلیه

موضوع چیست؟

آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) میان بیماران بستری در واحد مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) بسیار رایج است؛ این وضعیت با نرخ بالای مرگ‌ومیر همراه بوده و با از دست رفتن سریع عملکرد کلیه مشخص می‌شود. در بیماران مبتلا به AKI، افزایش سطوح توکسین‌های اورمیک سرم (کراتینین و اوره)، پتاسیم و اسیدهای متابولیک سرم، تجمع آب و، در موارد شدید، کاهش برون‌ده ادراری رخ می‌دهد. تجمع این مواد شیمیایی و افزایش بیش از حد مایع (fluid overload) با افزایش نرخ مرگ‌ومیر در این بیماران همراه است. به لحاظ تئوری، حذف زودهنگام سموم و مایعات اضافی از جریان خون ممکن است پیامدهای بیمار (مانند نرخ مرگ‌ومیر و بهبود عملکرد کلیه) را بهبود بخشد.

درمان جایگزینی کلیه (KRT)، که به عنوان دیالیز نیز شناخته می‌شود، یک روش تصفیه خون است که باعث حذف مایعات و سموم اضافی می‌شود. KRT شامل منحرف کردن خون از بیمار از طریق یک کاتتر (یک لوله توخالی و انعطاف‌پذیر که در ورید قرار می‌گیرد) از طریق یک سیستم فیلتر است که مایع اضافی و سموم را حذف می‌کند؛ سپس خون تصفیه‌شده از طریق کاتتر به بیمار بازگردانده می‌شود. آغاز زودهنگام KRT، حذف سموم و مایعات اضافی را بهبود می‌بخشد.

هدف از انجام این مرور، بررسی تاثیر زمان‌های مختلف آغاز KRT (زودهنگام یا استاندارد) بر مرگ‌ومیر، بازیابی عملکرد کلیه و عوارض جانبی در افراد مبتلا به AKI است که به شدت بیمار هستند.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

متون علمی را تا 4 آگوست 2022 جست‌وجو کرده و 12 مطالعه را شناسایی کردیم که 4880 بیمار به‌شدت بد-حال مبتلا به AKI را که در این مرور مورد ارزیابی قرار گرفتند، وارد کردند.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

شروع زودهنگام KRT در مقایسه با آغاز استاندارد آن، ممکن است هیچ فایده‌ای بر مرگ‌ومیر بیمار نداشته باشد؛ با این حال، می‌تواند بهبود عملکرد کلیه را افزایش داده و احتمالا تعداد روزهای بستری در ICU و بیمارستان را کاهش دهد، اما خطر عوارض جانبی را در بیماران مبتلا به AKI در بخش‌های مراقبت‌های ویژه بیشتر می‌کند. با این وجود، در مورد مرگ‌ومیر و بهبود عملکرد کلیه، شروع زودهنگام KRT طیفی را از ارزش‌ها نشان داد که شامل فواید و همچنین مضرات بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس شواهدی با قطعیت عمدتا پائین تا متوسط، انجام زودهنگام KRT تاثیر مفیدی بر مرگ‌ومیر بیمار ندارد و ممکن است بهبود عملکرد کلیه را افزایش دهد. با انجام هرچه زودتر KRT، طول مدت بستری در ICU و بیمارستان احتمالا کاهش می‌یابد اما خطر عوارض جانبی بیشتر خواهد شد.

برای تعریف زمان بهینه انجام KRT در بیماران بحرانی مبتلا به AKI و به منظور بهبود پیامدهای آنها، انجام RCTهایی با قدرت کافی بیشتر با استفاده از ابزارهای قوی و معتبر که قضاوت بالینی را تکمیل می‌کنند، مورد نیاز است. جمعیت AKI جراحی باید در تحقیقات آینده در نظر گرفته شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) یک وضعیت رایج میان بیماران بستری در واحدهای مراقبت ویژه (intensive care unit; ICU) بوده و با مرگ‌ومیر بالایی همراه است. درمان جایگزینی کلیوی (renal replacement therapy; RRT) یک تکنیک تصفیه خون است که برای درمان شدیدترین فرم‌های AKI مورد استفاده قرار می‌گیرد. زمان مطلوب برای آغاز RRT به گونه‌ای که پیامدهای بالینی را بهبود بخشد، همچنان نامشخص باقی مانده است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2018 منتشر شد،

و تکمیل‌‌کننده مرور دیگر کاکرین با همان نویسندگان است: شدت درمان پیوسته جایگزینی کلیه در مدیریت بالینی آسیب شدید کلیوی.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات زمان‌های متفاوت (زودهنگام و استاندارد) آغاز KRT بر مرگ‌ومیر بیمار و بازیابی عملکرد کلیه در بیماران به‌شدت بد-حال مبتلا به AKI.

روش‌های جست‌وجو: 

از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در پایگاه ثبت تخصصی گروه پیوند و کلیه در کاکرین تا 4 آگوست 2022 به جست‌وجو پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت (Register) از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس، پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (International Clinical Trials Register)، ClinicalTrials و LILACS تا 1 آگوست 2022 شناسایی می‌شوند.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم. تمامی بیماران مبتلا به AKI را در ICU، بدون توجه به سن، وارد کردیم که به مقایسه آغاز زودهنگام در مقابل استاندارد KRT پرداختند. برای پیامدهای بی‌خطری (safety) و هزینه، برنامه‌ریزی ما به نحوی بود که مطالعات کوهورت و غیر-RCT‌ها را نیز در نظر بگیریم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. مدل اثرات-تصادفی (random-effects) به کار گرفته شد، و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته، با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش شدند.

نتایج اصلی: 

تعداد 12 مطالعه را با 4880 شرکت‌کننده وارد کردیم. در مجموع، اغلب حوزه‌ها در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند.

شروع زودهنگام KRT در مقایسه با درمان استاندارد ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر بیماران در روز 30 (12 مطالعه، 4826 شرکت‌کننده: RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.09؛ I² = 29%؛ شواهد با قطعیت پائین)، و مرگ‌ومیر پس از 30 روز (7 مطالعه، 4534 شرکت‌کننده: RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.07؛ I² = 6%؛ شواهد با قطعیت متوسط) بر جای بگذارد.

شروع زودهنگام KRT ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر یا عدم بهبود عملکرد کلیه در 90 روز ایجاد کند (6 مطالعه، 4011 شرکت‌کننده: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.11؛ I² = 66%؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ CI‌ها شامل هم مزایا و هم مضرات مداخله بودند.

شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که شروع زودهنگام KRT در مقایسه با درمان استاندارد ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد بیماران بدون نیاز به KRT؛ (10 مطالعه، 4717 شرکت‌کننده: RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.22؛ I² = 55%) و بازیابی عملکرد کلیه میان بازماندگانی که پس از 30 روز بدون نیاز به دریافت KRT بودند (10 مطالعه، 2510 شرکت‌کننده: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.07؛ I² = 69%) ایجاد کند.

شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که شروع زودهنگام KRT، خطر هیپوفسفاتمی (1 مطالعه، 2927 شرکت‌کننده: RR: 1.80؛ 95% CI؛ 1.33 تا 2.44)، هیپوتانسیون (5 مطالعه؛ 3864 شرکت‌کننده؛ RR: 1.54؛ 95% CI؛ 1.29 تا 1.85؛ I² = 0%)، اختلال ریتم قلبی (6 مطالعه، 4483 شرکت‌کننده: RR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.75؛ I² = 16%)، و عفونت (5 مطالعه؛ 4252 شرکت‌کننده: RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.77؛ I² = 0%) را افزایش داد؛ با این حال، مشخص نیست که شروع زودهنگام KRT باعث افزایش یا کاهش تعداد بیماران دچار هر گونه عارضه جانبی شد یا خیر (5 مطالعه، 3983 شرکت‌کننده: RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.68؛ I² = 91%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که شروع زودهنگام KRT احتمالا تعداد روزهای بستری در بیمارستان (7 مطالعه، 4589 شرکت‌کننده: MD؛ 2.45- روز؛ 95% CI؛ 4.75- تا 0.14-؛ I² = 10%) و طول مدت بستری در ICU؛ (5 مطالعه، 4240 شرکت‌کننده: MD؛ 1.01- روز؛ 95% CI؛ 1.60- تا 0.42؛ I² = 0%) را کاهش می‌دهد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری