ایمن‌سازی غیر-فعال (تجویز آنتی‌بادی) برای پیشگیری از سرخجه (سرخک آلمانی) بعد از تماس با آن

پیشینه و سوال مطالعه مروری
افرادی که سرخجه (سرخک آلمانی) گرفته‌اند، یا واکسن سرخجه زده‌اند، آنی‌بادی‌های ضد این ویروس را در خون خود دارند. این آنتی‌بادی‌ها آنها را از ابتلا به سرخجه، در صورت تماس مجدد با آن، مصون نگه می‌دارند. این آنتی‌بادی‌ها را می‌توان از خونی که این گونه افراد اهدا می‌کنند، استخراج کرد.

اگر افراد بدون آنتی‌بادی با فردی که سرخجه مسری دارد، در تماس قرار بگیرد، ممکن است با آن تماس پیدا کنند. سرخجه می‌تواند یک بیماری جدی باشد. فرزند زنی که به سرخجه مبتلا می‌شود، به خصوص اگر عفونت در ماه‌های اولیه بارداری باشد، ممکن است با طیفی از نقایص مادرزادی شامل مشکلات قلبی، بینایی و شنوایی متولد شود. یکی از راه‌های پیشگیری از سرخجه در افرادی که در تماس با افراد واگیردار قرار می‌گیرند، تزریق آنتی‌بادی استخراج شده از خون‌ اهدا کنندگان خون است. این کار در دهه‌های 1950 و 1960 انجام می‌شد و هنوز هم برای کنترل سرخجه در بعضی شرایط در تعدادی از کشورها به کار گرفته می‌شود. اما اینکه این کار موثر است یا خیر، هنوز مشخص نیست. ما به دنبال پاسخ این سوال بودیم.

ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا آگوست 2014 به‌روز است. 12 مطالعه (430 شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم. افرادی از کلیه سنین در این مطالعات شرکت داشتند، مطالعات در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شده بود.

نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
یازده مطالعه (389 شرکت‌کننده) تزریق عضلانی یا وریدی آنتی‌بادی‌ها را به شرکت‏‌کنندگان با تزریق آب نمک یا عدم درمان مقایسه کرده بودند. شرکت‏‌کنندگان مطالعه خودشان ‌آنتی‌بادی نداشتند. آنها در فاصله زمانی یک تا 28 روز پیش از دریافت آنتی‌بادی‌ها با سرخجه در تماس قرار گرفته بودند. به نظر می‌رسد که آنتی‌بادی‌ها در پیشگیری شرکت‌کنندگان از ابتلا به سرخجه موثر هستند، دریافت کنندگان آنتی‌بادی 39% کمتر از آنهایی که آنتی‌بادی دریافت نکرده بودند، به سرخجه مبتلا شدند. در آنالیز هفت مطالعه (89 شرکت‌کننده) که در آنها شرکت‏‌کنندگان تا حداکثر پنج روز پیش در تماس با سرخجه قرار گرفته بودند، افرادی که بالاترین دوزهای آنتی‌بادی را دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که آنتی‌بادی دریافت نکرده بودند، 80% کمتر به سرخجه مبتلا شدند. مطالعات بررسی کننده پیشگیری از سرخجه به دلیل برخی مسائل روش‌شناسی و تعداد نسبتا کم شرکت‌کنندگان، کیفیت متوسطی داشتند. این نکته مهم باید مورد توجه قرار بگیرد که میزان آنتی‌بادی‌های سرخجه در خون اهدا کنندگان امروزی ممکن است با میزان آنهایی که در مطالعه استفاده شده، متفاوت باشد. بنابراین، ممکن است نیاز باشد تا دوزهای امروز با دوزهای مطالعه برای رسیدن به تاثیرات مشابه متفاوت باشند.

تنها یک مطالعه شامل زنان باردار بود. تمام زنان در این مطالعه یکی از دو دوز متفاوت آنتی‌بادی را دریافت کرده بودند. محققان، مبتلا بودن با نبودن کودکانی را که از این زنان به دنیا می‌آمدند، بررسی نکرده بودند، اما نقائص مادرزادی را که ممکن بود به سرخجه مرتبط باشند، در نظر گرفته بودند. نکته‌های کلیدی در مورد شیوه‌های مطالعه در دسترس و قابل اتکا نبود، برای همین کیفیت این مطالعه مشخص نبود. هیچ یک از فرزندان متولد شده از این زنان به عنوان دارنده نقائص مادرزادی مرتبط با سرخجه معرفی نشده بودند. با این تفاصیل، نمی‌توانیم از این مطالعه واحد نتیجه‌گیری مستقیمی در مورد اثربخشی تزریق آنتی‌بادی‌ها پس از مواجهه با سرخجه برای پیشگیری از بروز نقائص مادرزادی مرتبط با سرخجه در زنان باردار داشته باشیم. این حیطه به پژوهش‌های بیشتر نیاز دارد.

مطالعات وارد شده در این مرور، عوارض جانبی را گزارش نکرده بودند. مطالعات آینده باید این پیامد را هم گزارش کنند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به نظر می‌رسد که پلی‌کلونال ایمونوگلوبولین‌ها در مقایسه با عدم درمان، در پیشگیری از سرخجه مفید هستند. شواهد در دسترس حاکی از موثر بودن مداخله تا پنج روز پس از مواجهه است و اینکه اثربخشی مداخله وابسته به دوز است. با در نظر گرفتن میزان حمله برای موارد سرخجه در گروه کنترل از زیر-گروهی با بیشترین حجم گاماگلوبولین (333 در 1000)، کاهش خطر مطلق (محاسبه شده از RR) برای این میزان از گاماگلوبولین 266 بود (95% CI؛ 0 تا 320) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول مزیت چهار نفر بود (95% CI؛ 3 تا غیر-قابل محاسبه).

مطالعات وارد شده، آنتی‌بادی‌های اختصاصی سرخجه را در محصولات ایمونوگلوبولین که به صورت استاندارد مصرف می‌شدند، اندازه‌گیری نکرده بودند، بنابراین تخمین دوز آنتی‌بادی‌های خاص سرخجه در یونیت‌های بین‌المللی امکان‌پذیر نبود. از آنجایی که میزان آنتی‌بادی‌های خاص سرخجه در محصولات ایمونوگلوبولین پلی‌کلونال امروزی ممکن است با میزان این آنتی‌بادی‌ها در محصولات استفاده شده در مطالعات این مرور متفاوت باشد، میزان مورد نیاز به ازای هر پوند وزن بدن برای رقم زدن نتایج مشابه هم ممکن است متفاوت باشد.

شواهد کافی برای نتیجه‌گیری‌های مستقیم در مورد اثربخشی ایمونوگلوبولین‌های پلی‌کلونال برای پیشگیری از سندرم سرخجه مادرزادی در دسترس نیست. این حیطه به پژوهش‌های بیشتر نیاز دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

با توجه به آنکه عفونت با ویروس سرخجه در اوایل بارداری ممکن است منجر به سقط جنین، مرگ‌ومیر جنین یا اختلالات مادرزادی شود، کنترل آن مورد نظر همگان است. مطالعات اولیه که اثربخشی ایمونوگلوبولین‌ها را برای پروفیلاکسی سرخجه پس از مواجهه بررسی می‌کنند، دارای حجم نمونه کوچک و نتایج متفاوتی هستند. توصیه‌های بهداشت عمومی ملی درجاتی از اثربخشی را پیشنهاد داده است.

اهداف: 

بررسی اثربخشی تزریق عضلانی یا اینفیوژن داخل-وریدی ایمونوگلوبولین‌های پلی‌کلونال با منشا سرم انسانی یا پلاسما برای پیشگیری از سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادی، زمانی که برای افراد مستعد در مواجهه با بیماری پیش از شروع بیماری تجویز شود.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این مرور، CENTRAL (شماره 7، 2014)؛ MEDLINE (از 1946 تا هفته 2 آگوست 2014)؛ EMBASE (از 1974 تا آگوست 2014)؛ CINAHL (از 1981 تا آگوست 2014)؛ LILACS (از 1982 تا آگوست 2014) و Web of Science (از 1955 تا آگوست 2014) را جست‌وجو کردیم. ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در 16 اکتبر 2014 جست‌وجو کردیم. در فهرست منابع مرورها و مطالعات مرتبط بازیابی شده و دستورالعمل‌های بالینی ملی بهداشت عمومی به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

برای پیامد «پیشگیری از سرخجه»، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها را وارد مرور کردیم. چندین مطالعه را یافتیم که چنین پیامدی را گزارش کرده بودند و ساختار آنها کارآزمایی بالینی کنترل شده (CCT) (مواجهه کنترل شده با ویروس سرخجه توسط پژوهشگران) بود، اما شیوه تخصیص شرکت‏‌کنندگان در گروه‌ها گزارش نشده بود. یک گزارش جایگزین از یکی از این مطالعات یافتیم که متذکر شده بود شرکت‏‌کنندگان به طور تصادفی در گروه‌ها قرار گرفته بودند. بنابراین، چنین مطالعاتی را با ویژگی‌های RCTها یا شبه-RCTها در نظر گرفتیم و آنها را تحت آنالیزهای حساسیت قرار دادیم. برای پیامدهای «عفونت مادرزادی سرخجه» و «سندرم سرخجه مادرزادی»، RCTها یا شبه-RCTها و مطالعات کنترل شده آینده‌نگر (کوهورت) را وارد کردیم. شرکت‏‌کنندگان لزوما مستعد و در معرض سرخجه بودند. ایمونوگلوبولین‌های پلی‌کلونال با منشا سرم انسانی یا پلاسما به صورت عضلانی یا داخل-وریدی به عنوان تنها مداخله در حداقل یک گروه باید تجویز شده بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

12 مطالعه (430 شرکت‌کننده) را در این مرور گنجاندیم: هفت RCT و پنج CCT که در آنها این حقیقت که شرکت‏‌کنندگان به صورت تصادفی در گروه‌ها جای گرفته باشند، مشخص نبود. هیچ مطالعه منتشر نشده‌ای را در این مرور وارد نکردیم. شرکت‌کنندگان شامل کودکان و بزرگسالان از هر دو جنس بودند. تنها یک مطالعه شامل زنان باردار بود. تمام مطالعات در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شده بود.

کیفیت 11 مطالعه در متاآنالیز اولیه در سطح متوسط بود، اگرچه ما هیچ مطالعه‌ای را دارای خطر پائین سوگیری در تمام شاخص‌ها طبقه‌بندی نکردیم.

11 مطالعه را در متاآنالیز اولیه گاماگلوبولین (ایمونوگلوبولین پلی‌کلونال تغلیظ شده) در برابر کنترل (سالین یا عدم درمان) برای موارد سرخجه گنجاندیم. نتیجه به نفع گروه مداخله بود (خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 0.83)، اما نتایج ناهمگون بود (تست 36.59 = Chi²؛ df = 10؛ (0.0001 > P value)؛ I² statistic = 73%). تعریف ناهمگونی با زیر-گروه کردن مطالعات بر اساس میزان تخمینی گاماگلوبولین تجویز شده به ازای هر پوند از وزن بدن و سپس حذف مطالعاتی بود که مداخله بعد از پنج روز از مواجهه با سرخجه تجویز شده بود ( آنالیز تعقیبی (post hoc analysis)). تست کردن تفاوت زیر-گروه‌ها نشان دهنده ناهمگونی بین زیر-گروه‌ها بر اساس پروتکل توصیفی ما بود (P value < 0.1؛ I² statistic > 60%) و مشخص شد زمانی که مقادیر بیشتر گاماگلوبولین تجویز شد، اثربخشی مداخله بیشتر بود («0.027 تا 0.037 میلی‌لیتر/به ازای هر پوند وزن بدن»: RR: 1.60؛ (95% CI؛ 0.57 تا 4.52)؛ «0.1 تا 0.15 میلی‌لیتر/به ازای هر پوند از وزن بدن»: RR: 0.53؛ (95% CI؛ 0.29 تا 0.99) و «0.2 تا 0.5 میلی‌لیتر/به ازای هر پوند وزن بدن»: RR: 0.20؛ (95% CI؛ 0.04 تا 1.00)).

هیچ یک از مطالعات پیامد « عفونت مادرزادی سرخجه» گزارش نکرده بودند. یک مطالعه وارد شده، سندرم سرخجه مادرزادی را بدون هیچ موردی از بارداری زیر نه هفته در زمان ثبت‌نام که به طور تصادفی در یکی از دو گروه گاماگلوبولین جای گرفته باشد (با تیتر «بالا» یا «پائین» سرخجه)، گزارش کرده بود. به هرحال این مطالعه مشخص نکرده بود که سندرم سرخجه مادرزادی چگونه اندازه‌گیری شده و مدت زمان پیگیری را در گروه مداخله مشخص نکرده بود. این مطالعه شامل گروه بدون دریافت درمان نبود.

هیچ ‌یک از مطالعات وارد شده عوارض جانبی را گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری