پیشینه
گانگرن گازی (gas gangrene) یک عفونت جدی و شدید است که ممکن است منجر به آمپوتاسیون و حتی مرگ‌ومیر شود؛ این بیماری یک مورد اورژانسی پزشکی است. این حالت معمولا زمانی رخ می‌دهد که یک آسیب به دلیل تروما یا تصادف یا در نتیجه عفونت پس از جراحی ایجاد شود، اگر چه ممکن است بدون آسیب آشکار هم ایجاد شود. گانگرن گازی توسط یک باکتری ایجاد می‌شود (به خصوص انواع کلستریدیوم (Clostridium))، که می‌تواند در زخم‌هایی که در آنها غلظت اکسیژن کم است، زندگی و رشد کند. این باکتری، سمومی را که باعث آسیب قابل توجه به بافت اطراف زخم می‌شوند، آزاد می‌کند و می‌تواند وخامت کشنده‌ای در سراسر بدن ایجاد کند. مدیریت موفق عفونت، به تشخیص زودهنگام و درمان موثر، نیاز دارد.
انواع درمان‌ها وجود دارند که برای درمان گانگرن گازی استفاده می‌شوند. مهم‌ترین این درمان‌ها، دبریدمان (debridement) (حذف ماده مرده و خارجی، و مجموعه خون حاصل از زخم) و استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای کشتن باکتری‌ها است. درمان‌های دیگری که می‌توانند به این درمان‌های ضروری اضافه شوند، عبارتند از اکسیژن‌درمانی پرفشار (که در آن اکسیژن با فشار بالا ارائه می‌شود) و طب گیاهی چینی، و هم‌چنین مداخلات دیگری که به نشانه‌های گانگرن گازی می‌پردازند.
سوال مطالعه مروری
مداخلاتی را که برای درمان گانگرن گازی موثر و ایمن هستند، بررسی کردیم.
آنچه ما به دست آوردیم
در مارچ 2015، طیف گسترده‌ای را از بانک‌های اطلاعاتی دارویی و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های دارویی، برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCTها؛ که قابل اطمینان‌ترین نتایج را فراهم کردند) که یک نوع درمان گانگرن گازی را با نوع دیگر آن یا با عدم درمان مقایسه کردند، جست‌وجو کردیم. دو RCT مرتبط را با مجموع 90 شرکت‌کننده مبتلا به گانگرن گازی شناسایی کردیم.
یک RCT (با 46 شرکت‌کننده)، درمان استاندارد را به همراه درمان با گیاهان چینی، با درمان استاندارد به تنهایی (دبریدمان و آنتی‌بیوتیک‌ها) مقایسه کرد. این RCT، در گروه شرکت‌کنندگان تحت درمان با گیاهان چینی نسبت به گروه درمان استاندارد به تنهایی (به ترتیب 21/26 در برابر 9/20 شرکت‌کننده) نرخ درمان قطعی بالاتری را نشان داد. تعریف «درمان قطعی» که در کارآزمایی استفاده می‌شود، نسبت شرکت‌کنندگانی است که به طور قطع درمان شده یا بهبود یافته بودند. هنگامی که ما تعریف «درمان قطعی» را منحصر به آن دسته از شرکت‌کنندگانی که درمان شدند، محدود کردیم (و تنها کسانی را که «بهبود یافتند» نگه داشتیم)، تفاوت نرخ درمان قطعی بین گروه گیاهان چینی (12/26 شرکت‌کننده) و گروه درمان استاندارد (3/20 شرکت‌کننده) کمی کوچک‌تر بود.
RCT دیگری (44 شرکت‌کننده) درمان استاندارد را به علاوه اکسیژن‌درمانی پرفشار موضعی ((hyperbaric oxygen therapy; HBOT)؛ در سطح زخم به کار برده می‌شود) در برابر درمان استاندارد به علاوه HBOT سیستمیک که به تمام بدن ارائه شد، مقایسه کرد. نرخ درمان در گروه شرکت‌کنندگانی که HBOT موضعی دریافت کردند نسبت به گروهی که HBOT سیستمیک داشتند بالاتر بود (به ترتیب 19/21 در برابر 11/23 شرکت‌کننده). تعریف «درمان قطعی» که در کارآزمایی استفاده می‌شود، نسبت شرکت‌کنندگانی است که به طور قطع درمان شده یا بهبود یافته بودند. هنگامی که ما تعریف «درمان قطعی» را منحصر به آن دسته از شرکت‌کنندگانی کردیم که درمان شدند (و کسانی را که «به میزان قابل توجهی بهبود یافتند»، کنار گذاشته شدند)، تفاوت اندکی بین گروه HBOT موضعی (3/21 شرکت‌کننده) و گروه HBOT سیستمیک (3/23 شرکت‌کننده) وجود داشت.
کیفیت شواهد برای هر دو مقایسه درباره پیامد نرخ درمان، بسیار پائین بود. هیچ کارآزمایی، کیفیت زندگی، آمپوتاسیون یا مرگ‌ومیر منتسب به گانگرن گازی یا تاثیرات مضر درمان را گزارش نکرد. ما کارآزمایی‌هایی پیدا نکردیم که سایر درمان‌های گانگرن گازی را مورد بررسی قرار دهند.
نتیجه‌گیری
مزایا و مضرات درمان‌های مختلف برای گانگرن گازی مشخص نیست، زیرا کارآزمایی‌های موجود، با توجه به حجم نمونه کم و مشکلات مربوط به روش‌های انجام کارآزمایی که می‌توانند سبب ایجاد خطر سوگیری (bias) در نتایج شوند، شواهدی با کیفیت بالا فراهم نمی‌کنند. کارآزمایی‌های بیشتر یا مطالعات مشاهده‌ای با طراحی مطالعه مناسب، که بر درمان‌های اصلی گانگرن گازی متمرکز شوند و بتوانند کیفیت زندگی، آمپوتاسیون و مرگ‌ومیر را به خاطر گانگرن گازی، و مضراتی که ممکن است توسط درمان ایجاد شوند گزارش دهند، مورد نیاز است.
آنالیزهای مجدد از نرخ درمان قطعی بر اساس تعریف استفاده شده در مرور ما، تاثیرات سودمندی درباره استفاده بیشتر از گیاهان چینی یا HBOT موضعی را در درمان گانگرن گازی نشان نداد. فقدان شواهد قوی به این معنا است که ما نتوانستیم تعیین کنیم کدام مداخلات برای درمان گانگرن گازی ایمن و موثر هستند. برای ارائه شواهد مفید در این زمینه، انجام RCTهای دقیق بیشتری با تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی مناسب که بر درمان‌های اساسی و پیامدهای مهم بالینی تمرکز کنند، مورد نیاز هستند.
گانگرن گازی (gas gangrene) یک بیماری سریعا پیشرونده و شدید ناشی از عفونت باکتریایی است که معمولا در نتیجه یک آسیب به وجود می‌آید؛ این وضعیت دارای بروز بالای آمپوتاسیون (amputation) است و پیش‌آگهی ضعیفی دارد. این بیماری به تشخیص زودهنگام و درمان‌های جامع نیاز دارد، که می‌تواند شامل دبریدمان (debridement) فوری زخم، درمان با آنتی‌بیوتیک، اکسیژن‌درمانی پرفشار، طب گیاهی چینی، پشتیبانی سیستمیک، و سایر مداخلات باشد. اثربخشی و بی‌خطری بسیاری از درمان‌های موجود تایید نشده است.
بررسی اثر بخشی و بی‌خطری مداخلات بالقوه در درمان گانگرن گازی در مقایسه با مداخلات جایگزین یا عدم مداخله.
در مارچ 2015 منابع زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (Cochrane Wounds Group Specialized Register)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid EMBASE؛ EBSCO CINAHL؛ Science Citation Index؛ بانک اطلاعاتی دارویی زیست پزشکی چین (China Biological Medicine Database; CBM-disc)، زیر-ساخت‌های دانش ملی چین (China National Knowledge Infrastructure; CNKI)، و بانک‌های اطلاعاتی نشریات علمی چینی در VIP INFORMATION (VIP) برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط. هم‌چنین فهرست منابع تمام کارآزمایی‌های شناسایی شده و مرورهای مرتبط و چهار پایگاه ثبت کارآزمایی را برای یافتن پژوهش‌های واجد شرایط جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا محیط انجام مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد مرور کردیم که یک روش درمان برای گانگرن گازی را با درمان دیگر، یا عدم درمان مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور جداگانه، مطالعات واجد شرایط را از طریق مرور عناوین، چکیده‌ها و متون کامل آنها انتخاب کردند. دو نویسنده مرور، داده‌ها را با استفاده از فرم استخراج از پیش طراحی شده، استخراج و خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه وارد شده، ارزیابی کردند. هر گونه عدم توافق در این فرایند، توسط نویسنده سوم مرور از طریق اجماع حل شد. به دلیل کم بودن تعداد مطالعاتی که در این مرور وارد شد و ناهمگونی بالینی قابل توجه بین آنها، نتوانستیم متاآنالیز (meta-analysis) را انجام دهیم، بنابراین در عوض، یک مرور به صورت نقل قول (narrative) ارائه دادیم.
دو RCT را با مجموع 90 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. هر دو RCT، تاثیر مداخلات را بر «نرخ درمان قطعی» گانگرن گازی مورد بررسی قرار دادند؛ تعریف «نرخ درمان قطعی» در هر مطالعه و روشی که ما در این مرور ارائه کردیم، متفاوت بود.
یک کارآزمایی، گیاهان چینی را به همراه درمان استاندارد (دبریدمان و درمان آنتی‌بیوتیک؛ 26 شرکت‌کننده) در برابر درمان استاندارد به تنهایی مقایسه کرد (20 شرکت‌کننده). در پایان کارآزمایی، خطر نسبی (RR) تخمین زده شده: 3.08؛ (95% فواصل اطمینان (CI): 1.00 تا 9.46) به نفع گیاهان چینی بود. کارآزمایی دیگری، درمان استاندارد (دبریدمان و درمان با آنتی‌بیوتیک) را به همراه اکسیژن‌درمانی پرفشار موضعی ((hyperbaric oxygen therapy; HBOT)؛ 21 شرکت‌کننده) با درمان استاندارد به علاوه HBOT سیستمیک (23 شرکت‌کننده) مقایسه کرد. شواهدی از تفاوت بین این دو گروه وجود نداشت: RR: 1.10؛ (95% CI؛ 0.25 تا 4.84). در ارزیابی با روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای هر دو مقایسه، به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت، شواهد با کیفیت بسیار پائین بود، بنابراین کارآزمایی‌های بیشتری برای تایید این نتایج مورد نیاز هستند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، پیامد اولیه این مرور را درباره کیفیت زندگی، آمپوتاسیون و مرگ‌ومیر به خاطر گانگرن گازی، یا عوارض جانبی گزارش نکرد. کارآزمایی‌هایی مربوط به درمان‌های دیگری مانند دبریدمان فوری، درمان با آنتی‌بیوتیک، پشتیبانی سیستمیک، و دیگر درمان‌های امکان‌پذیر در دسترس نیستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.