داروهای ضد-صرع در درمان درد نوروپاتیک یا فیبرومیالژی - بررسی اجمالی مرورهای کاکرین

درد نوروپاتیک (neuropathic pain) دردی است که در نتیجه آسیب به اعصاب ایجاد می‌شود. این درد متفاوت از پیام‌های درد منتقل‌شده از بافت آسیب‌دیده (مثلا به دلیل افتادن، بریده شدن، یا زانوی آرتریتی (arthritic knee)) در طول اعصاب سالم است. درد نوروپاتیک توسط داروهایی درمان می‌شود که با داروهای درد ناشی از بافت آسیب‌دیده متفاوت است. داروهایی مانند پاراستامول (paracetamol) یا ایبوپروفن (ibuprofen) معمولا در درد نوروپاتیک موثر نیستند، در حالی که داروهایی که گاهی اوقات برای درمان افسردگی یا صرع تجویز می‌شوند ممکن است در برخی از افراد مبتلا به درد نوروپاتیک بسیار موثر باشند. ما درکی از فیبرومیالژی (fibromyalgia) (وضعیتی با درد و حساسیت لمسی (tenderness) پایدار و گسترده، مشکلات خواب و خستگی) نداریم، اما فیبرومیالژی می‌تواند به همان داروهای درد نوروپاتیک پاسخ دهد.

داروهای ضد-صرع (که قبلا ضد-تشنج (anticonvulsants) نامیده می‌شدند) برای درمان صرع استفاده می‌شوند، اما برای درمان درد نوروپاتیک و فیبرومیالژی نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند. بسیاری از داروها موضوع مرورهای دیگر کاکرین بوده‌اند. در آگوست 2013، تمام این مرورهای کاکرین را در مورد داروهای ضد-صرع برای انجام یک بررسی اجمالی گرد هم آوردیم. داروهای ضد-صرع مجزا به روش‌های مختلف عمل می‌کنند و هیچ انتظاری وجود ندارد که آنها به یک اندازه موثر باشند.

ما دریافتیم که فقط برای گاباپنتین و پرگابالین شواهدی وجود دارد که در دردهای عصبی طولانی-مدت همراه با دیابت (نوروپاتی دیابتی دردناک (painful diabetic neuropathy)) و درد پس از زونا (نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia)) موثر هستند. پرگابالین هم‌چنین شواهدی از اثربخشی در تسکین درد نوروپاتیک مرکزی (معمولا درد پس از سکته مغزی) و فیبرومیالژی داشت. این داروها در برخی از افراد مبتلا به این وضعیت‌های دردناک بسیار خوب عمل کرده، و درد را تا نصف کاهش می‌دهند. با این حال، بسته به شرایط درد و دارو، فقط بین 1 نفر از هر 10 نفر و 1 نفر از هر 4 نفر این سطح از مزیت درمان را دریافت خواهند کرد. اکثر افراد هیچ تسکین دردی نخواهند داشت.

داروهای ضد-صرع در اکثر افراد مصرف‌کننده، عوارض جانبی ایجاد کردند و از هر 4 نفر، 1 نفر نمی‌توانست این عوارض را تحمل کند، بنابراین مصرف دارو را متوقف کرد. عوارض جانبی جدی با داروهای ضد-صرع شایع‌تر از دارونماهای بی‌ضرر نبود.

شواهدی را که پیدا کردیم با بهترین استانداردهای فعلی مطابقت نداشتند و در نتیجه ممکن است مزیت درمان را بیش از حد تخمین بزنند. بزرگ‌ترین نگرانی، نبود شواهد برای اکثر داروها در بیشتر انواع دردهای نوروپاتیک و فیبرومیالژی است. برای لاکوزامید (lacosamide) و لاموتریژین (lamotrigine) شواهدی از عدم-تاثیر وجود دارد؛ برای دیگر داروهای ضد-صرع (از جمله کاربامازپین (carbamazepine)، کلونازپام (clonazepam)، فنی‌توئین (phenytoin)، والپروات (valproate)) هیچ شواهدی از تاثیر مداخله وجود نداشته یا شواهد برای نشان دادن تاثیر دارو کافی نبود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد کارآزمایی بالینی از استفاده از فقط گاباپنتین و پرگابالین در برخی از شرایط درد نوروپاتیک (نوروپاتی دیابتی دردناک، نورالژی پس از هرپس، و درد نوروپاتیک مرکزی) و فیبرومیالژی حمایت می‌کند. فقط تعداد کمی از افراد به تسکین درد قابل قبولی با هر دو دارو دست یافتند، اما مشخص است که کیفیت زندگی و عملکرد با پیامد کاهش حداقل 50% شدت درد به‌طور قابل‌توجهی بهبود یافت. برای دیگر داروهای ضد-صرع هیچ شواهدی وجود نداشت، شواهد کافی نبود، یا دال بر عدم-تاثیر بود؛ این مورد شامل کاربامازپین شد. شواهد به دست آمده از تجربه و عملکرد بالینی نشان‌دهنده این است که برخی از بیماران می‌توانند با داروهای ضد-صرع به غیر از گاباپنتین یا پرگابالین به نتایج خوبی دست یابند.

هیچ شواهد محکمی برای پاسخ به سوالات مهم عملگرایانه در مورد اینکه کدام بیماران باید کدام دارو را مصرف کنند، و داروها باید به چه ترتیبی استفاده شوند، وجود ندارد. یک دستور کار پژوهشی از اثربخشی بالینی برای ارائه شواهد در مورد راهبردها به جای مداخلات، برای ارائه بهترین نتایج کلی در یک جمعیت، در کوتاه‌ترین زمان و با کمترین هزینه برای ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

داروهای ضد-صرع برای درمان انواع مختلف درد نوروپاتیک (neuropathic pain) و گاهی فیبرومیالژی (fibromyalgia) استفاده شده‌اند. درک ما از استانداردهای کیفیت در کارآزمایی‌های درد مزمن بهبود یافته تا بتوان منابع جدید سوگیری بالقوه را وارد کرد. مرورهای مجزای کاکرین با استفاده از این استانداردهای جدید، داروهای ضد-صرع مجزا را ارزیابی کرده‌اند. «نقش داروهای ضد-تشنج (anticonvulsants) در دردهای حاد و مزمن» عنوان مرور اولیه این گروه بود، که ابتدا در سال 1998 منتشر شد. این بررسی اجمالی اکنون جنبه درد نوروپاتیک آن مرور اصیل را که در سال 2009 حذف شد، پوشش می‌دهد.

اهداف: 

ارائه یک بررسی اجمالی از اثربخشی نسبی آنالژزیک داروهای ضد-صرع که برای درمان درد نوروپاتیک و فیبرومیالژی با دارونما (placebo) مقایسه شدند، و ارائه گزارش از عوارض جانبی مرتبط با استفاده از آنها.

روش‌ها: 

مرورهای منتشر شده را در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرینتا آگوست 2013 (شماره 7) وارد کردیم. اطلاعات را از هر مرور پیرامون معیارهای اثربخشی و آسیب، و جزئیات روش‌شناسی (methodology) مربوط به تعداد شرکت‌کنندگان، مدت زمان مطالعات، و روش‌های انتساب مورد استفاده را استخراج کردیم تا سوگیری‌های (bias) بالقوه را در داده‌های موجود قضاوت کنیم.

داده‌های اثربخشی را برای هر وضعیت دردناک در سه دسته، با توجه به پیامد و رهایی از منابع شناخته شده سوگیری، آنالیز کردیم. دسته اول با بهترین استانداردهای فعلی مطابقت داشتند - حداقل 50% کاهش شدت درد نسبت به خط پایه (یا معادل آن)، بدون استفاده از آخرین مشاهده انجام شده (last observation carried forward; LOCF) برای خروج از مطالعه، آنالیز قصد درمان (intention-to-treat; ITT)، در مطالعات گروه-موازی با حداقل 200 شرکت‌کننده به مدت هشت هفته یا بیشتر. دسته دوم از داده‌های حداقل 200 شرکت‌کننده استفاده کرد که یک یا چند مورد از شرایط بالا را نداشتند. سومین دسته از شواهد مربوط به داده‌های کمتر از 200 شرکت‌کننده یا با چندین مشکل مهم روش‌شناسی بود که تفسیر آنها را محدود کرد.

نتایج اصلی: 

هیچ مطالعه‌ای نتایج بالاترین دسته را گزارش نکرد.

فقط برای گاباپنتین (gabapentin) و پرگابالین (pregabalin)، شواهد دسته دوم نسبتا خوبی را برای اثربخشی آنها در نوروپاتی دیابتی دردناک (painful diabetic neuropathy) و نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia) یافتیم. علاوه بر این، برای پرگابالین، شواهدی را از اثربخشی در درد نوروپاتیک مرکزی و فیبرومیالژی به دست آوردیم. تخمین‌های نقطه‌ای از تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک تاثیر مفید بیشتر (NNTs) بین 4 و 10 برای پیامد مهم یعنی کاهش شدت درد بیش از 50% یا بیشتر نسبت به خط پایه، متغیر بود.

برای دیگر داروهای ضد-صرع شواهدی وجود نداشت (کلونازپام (clonazepam)، فنی‌توئین (phenytoin))، شواهد اندکی مبنی بر اینکه نمی‌توان قضاوت معقولی در مورد اثربخشی انجام داد (والپروئیک اسید (valproic acid)) وجود نداشت، شواهد با کیفیت پائین احتمالا در معرض تعدادی از سوگیری‌هایی هستند که اثربخشی را بیش از حد تخمین می‌زنند (کاربامازپین (carbamazepine))، یا شواهد با کیفیت معقول نشان‌دهنده تاثیری اندک یا عدم تاثیر است (لاموتریژین (lamotrigine)، اکس‌کاربازپین (oxcarbazepine)، توپیرامات (topiramate)). لاکوزامید (lacosamide) چنان برتری آماری بی‌اهمیتی نسبت به دارونما ثبت کرد که نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد در مواردی که سوگیری قابل‌توجهی وجود دارد، اثربخشی دارد.

هر گونه مزایای درمان با خطر بالای عوارض جانبی و قطع درمان به دلیل عوارض جانبی همراه بود، اما عوارض جانبی جدی، به جز با اکس‌کاربازپین، به‌طور قابل‌توجهی افزایش نیافت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری