سوال مطالعه مروری
آیا تله توانبخشی (telerehabilitation) در مقایسه با مداخله مرسوم حضوری پیامدهای بهتری را در افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis) به دست می‌آورد؟ چه نوعی از مداخلات تله توانبخشی موثر هستند، در چه شرایطی و بر کدام پیامدهای خاص تاثیر می‌گذارند؟
پیشینه
مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) یک بیماری شایع سیستم عصبی بین جوانان است که درمان قطعی ندارد و باعث ناتوانی طولانی‌مدت می‌شود. توانبخشی، درمان‌ها و معالجاتی را برای کاهش تاثیر هرگونه ناتوانی و بهبود عملکرد ارائه می‌دهد. علیرغم پیشرفت‌های اخیر در مراقبت از MS از جمله توانبخشی، بسیاری از افراد مبتلا به MS به دلیل محدودیت تحرک، خستگی و مسائل مربوط به آن و هزینه‌های مرتبط با سفر نمی‌توانند به این پیشرفت‌ها دسترسی داشته باشند. تله توانبخشی رویکرد جدیدتری است برای ارائه برنامه‌های توانبخشی در منزل بیمار یا در سطح جامعه، با استفاده از فناوری‌های ارتباط از راه دور مانند خطوط تلفن، تکنولوژی ویدئویی، برنامه‌های کاربردی اینترنتی و غیره. اگرچه طیف وسیعی از مداخلات تله توانبخشی در افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس (persons with multiple sclerosis; pwMS) در کارآزمایی‌ها تست شده، شواهد مبنی بر اثربخشی آنها نامشخص است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور به دنبال یافتن شواهدی در مورد نحوه عملکرد مداخلات تله توانبخشی در بزرگسالان مبتلا به MS بود. برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) به‌طور گسترده‌ای جست‌وجو کردیم، نوع خاصی از مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور شانسی (یعنی به‌طور تصادفی) در گروه‌های درمان قرار می‌گیرند، زیرا این کارآزمایی‌ها در اکثر شرایط شواهدی را با بالاترین کیفیت ارائه می‌کنند. به مطالعاتی علاقه‌مند بودیم که یک برنامه تله توانبخشی را با مراقبت استاندارد یا مراقبت حداقلی، یا با انواع مختلف برنامه‌های توانبخشی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
نه RCT مرتبط را پیدا کردیم که شامل 531 شرکت‌کننده (469 شرکت‌کننده در آنالیزها) بودند، و طیف وسیعی را از مداخلات تله توانبخشی در افراد مبتلا به MS ارزیابی کردند. مداخلات تله توانبخشی ارزیابی شده پیچیده بودند، بیش از یک جزء توانبخشی داشتند و شامل فعالیت بدنی، برنامه‌های آموزشی، رفتاری و مدیریت نشانه‌های بیماری بودند. این مداخلات اهداف متفاوتی داشته و از فناوری‌های متفاوتی استفاده کردند، بنابراین یک نتیجه‌گیری کلی قطعی امکان‌پذیر نبود. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات وارد شده پائین و بین مطالعات متفاوت است.
کیفیت شواهد
شواهدی با «کیفیت پائین» از RCTهای ارائه شده برای حمایت از مزایای تله توانبخشی در کاهش ناتوانی کوتاهمدت و مدیریت نشانه‌هایی مانند خستگی در بزرگسالان مبتلا به MS وجود داشت. شواهد محدودی را برای حمایت از مزایای مداخلات تله توانبخشی در بهبود ناتوانی، کاهش نشانه‌ها و بهبود کیفیت زندگی در طولانی‌مدت یافتیم. علاوه بر این، مداخلات و پیامدهای مورد بررسی در مطالعات وارد شده با یکدیگر متفاوت بودند. هیچ مطالعه‌ای هیچ آسیب جدی را از تله توانبخشی گزارش نکرد و هیچ اطلاعاتی در مورد هزینه‌های مرتبط وجود نداشت.
نیاز به انجام پژوهش بیشتر برای ارزیابی تاثیرات طیف وسیعی از تکنیک‌های تله توانبخشی و تعیین اثربخشی بالینی و هزینه این مداخلات در افراد مبتلا به MS وجود دارد. شواهد این مرور تا جولای 2014 به‌روز است.
در حال حاضر شواهد محدودی در مورد اثربخشی تله توانبخشی در بهبود فعالیت‌های عملکردی، خستگی و کیفیت زندگی در بزرگسالان مبتلا به MS وجود دارد. طیف وسیعی از مداخلات تله توانبخشی ممکن است یک روش جایگزین برای ارائه خدمات در جمعیت مبتلا به MS باشد. شواهد کافی برای حمایت از اینکه چه نوع مداخلات تله توانبخشی و در چه شرایطی موثر هستند، وجود ندارد. برای ایجاد شواهدی در زمینه اثربخشی بالینی و هزینه این مداخلات، به انجام کارآزمایی‌های قوی‌تری نیاز است.
تله توانبخشی (telerehabilitation)، که یک روش نوظهور است، مراقبت‌های توانبخشی را فراتر از بیمارستان گسترش داده و استفاده از رویکردهای چند جانبه، غالبا روش‌های روان‌درمانی، را برای مدیریت نوین بیماران با استفاده از فناوری ارتباط از راه دور در منزل یا در سطح جامعه تسهیل می‌کند. اگرچه طیف وسیعی از مداخلات تله توانبخشی در افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس (persons with multiple sclerosis; pwMS) در کارآزمایی‌های مختلف آزمایش شده، شواهد مبنی بر اثربخشی آنها نامشخص است.
بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخلات تله توانبخشی در درمان pwMS برای بهبود پیامدهای بیمار. به‌طور خاص، این مرور به سوالات زیر می‌پردازد: تله توانبخشی در مقایسه با مداخله مرسوم حضوری پیامدهای بهتری را به دست می‌آورد یا خیر؛ و اینکه چه نوع مداخلات تله توانبخشی موثر است، در چه شرایطی و بر کدام پیامدهای خاص (اختلال، محدودیت فعالیت و مشارکت) تاثیر می‌گذارد؟
جست‌وجوی متون علمی را با استفاده از پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور مالتیپل اسکلروزیس و بیماری‌های نادر سیستم عصبی مرکزی در کاکرین انجام دادیم (9 جولای، 2014). مجلات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات شناسایی شده را غربال کردیم، و برای کسب داده‌های بیشتر نیز با نویسندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) که مداخله/مداخلات تله توانبخشی را در pwMS گزارش کرده و آنها را با برخی از انواع مداخله کنترل (مانند مداخله در سطوح پائین‌تر یا نوع متفاوتی از مداخله، مداخله حداقلی (minimal intervention)، کنترل لیست انتظار یا عدم درمان (یا مراقبت معمول)؛ مداخلات ارائه شده در شرایط مختلف) در بزرگسالان مبتلا به MS مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. سه نویسنده مرور، کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات را با استفاده از نرم‌افزار GRADEpro (GRADEpro 2008) برای سنتز بهترین شواهد ارزیابی کردند. به دلیل وجود ناهمگونی روش‌شناختی، بالینی و آماری مشخص بین کارآزمایی‌های وارد شده و بین ابزارهای اندازه‌گیری مورد استفاده، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. از این رو، سنتز بهترین شواهد را با استفاده از یک آنالیز کیفی انجام دادیم.
نه RCT، یک مورد با دو گزارش، (N = 531 شرکت‌کننده، 469 شرکت‌کننده در آنالیزها) انواع مداخلات تله توانبخشی را در بزرگسالان مبتلا به MS بررسی کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 41 تا 52 سال (میانگین 46.5 سال) و میانگین سال‌های گذشته از زمان تشخیص از 7.7 تا 19.0 سال (میانگین 12.3 سال) متغیر بود. اکثر شرکت‌کنندگان زن بوده (نسبت بین 56% و 87% متغیر بود، میانگین 74%) و مبتلا به یک دوره عود کننده-فروکش کننده MS. این مداخلات پیچیده بوده، بیش از یک جزء توانبخشی داشتند و شامل فعالیت بدنی، برنامه‌های آموزشی، رفتاری و مدیریت نشانه بیماری بودند.
همه مطالعات در ارزیابی کیفیت روش‌شناسی (methodology) امتیاز «پائین» را کسب کردند. به‌طور کلی، این مرور شواهدی را در «سطح پائین» برای مداخلات تله توانبخشی در کاهش ناتوانی کوتاهمدت و نشانه‌هایی مانند خستگی یافت. هم‌چنین شواهدی در «سطح پائین» وجود داشت که از تله توانبخشی در طولانی‌مدت برای بهبود فعالیت‌های عملکردی، اختلالات (مانند خستگی، درد، بی‌خوابی) حمایت می‌کرد؛ و مشارکت بر اساس کیفیت زندگی و پیامدهای روانشناختی اندازه‌گیری شد. داده‌های محدودی در مورد ارزیابی فرآیند (رضایت شرکت‌کنندگان/درمانگران) وجود داشت و هیچ داده‌ای برای اثربخشی هزینه به دست نیامد. وقوع عارضه جانبی در نتیجه مداخلات تله توانبخشی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.