پیشینه
فقط یک فرد از هر پنج تا ده فردی که دچار درد شکمی کولیکی می‌شوند، در کیسه صفرا یا مجرای صفراوی مشترک سنگ دارند. این سنگ‌های صفراوی ممکن است منجر به کوله‌سیستیت‌ها (التهاب کیسه صفرا)، کلانژیت‌ها (عفونت مجرای صفراوی)، آبسه کبدی (آبسه در کبد)، یا پانکراتیت‌های حاد (عفونت پانکراس) شوند.
تکنیک‌های مختلفی وجود دارد که برای برداشتن این سنگ‌ها استفاده می‌شوند؛ لاپاروتومی استاندارد (standard laparotomy) (برش در شکم)، جراحی لاپاروسکوپی، و جراحی آندوسکوپی. جراحی لاپاروسکوپی، که به نام جراحی کم‌تهاجمی نیز نامیده می‌شود، یک روش جراحی مدرن است که در آن جراحی‌های شکمی از طریق دستگاه‌های بلند و سخت (rigid) انجام می‌شود، و از طریق برش‌های کوچک (معمولا 0.5 تا 1.2 سانتی‌متر) در دیواره شکمی جاگذاری می‌شوند. آندوسکوپی یک اصطلاح کلی است و تکنیکی را توصیف می‌کند که توسط آن یک پزشک می‌تواند درون اندام توخالی را با جاگذاری یک دستگاه، عموما انعطاف‌پذیر، از طریق دهانه‌های طبیعی بدن بررسی کند. برای سنگ‌های صفراوی، آندوسکوپی از طریق عبور دادن یک اسکوپ، همراه با نور، از طریق دهان و پائین دستگاه گوارش انجام می‌شود، و پزشک می‌تواند دستگاه مجاری صفراوی (کبد، مجرای صفراوی و پانکراس) و محل تلاقی دوازدهه (شروع روده کوچک) را ببیند، که این کار عبور لوله‌ای را که از طریق آن سنگ‌ها می‌توانند برداشته شوند، آسان‌تر می‌کند. تزریق مواد کنتراست رادیولوژیکی، مجاری صفراوی و محتوای آن را برجسته و مشخص می‌کند. این پروسیجر به نام کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد اندوسکوپیک (endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP) نامیده می‌شود.
اگر جراحی لاپاروسکوپی منع انجام داشته باشد، از لاپاروتومی استفاده می‌شود. در غیر این صورت، این پروسیجر شامل دو مرحله است: اول، برداشتن سنگ‌ها از مجرای صفراوی با آندوسکوپ و پس از آن استفاده از کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک (برداشتن کیسه صفرا). پروسیجر ترکیبی آندوسکوپیک و لاپاروسکوپیک، به نام تکنیک لاپاروسکوپیک-آندوسکوپیک rendezvous نامیده می‌شود، که با عوارض جانبی کمتر، ناراحتی کمتر بیمار و مدت زمان کوتاه‌تر بستری در بیمارستان همراه شده است.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور مزایا و آسیب‌های پروسیجرهای لاپاروسکوپیک-آندوسکوپیک rendezvous در برابر اسفنکتروتومی آندوسکوپیک پیش از جراحی (برش عضله بین مجاری صفراوی و پانکراس) پس از کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک برای حذف سنگ‌ها از کیسه صفرا و مجاری صفراوی مقایسه شد. با جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی علمی و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، پنج کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را یافتیم که این دو رویکرد را مقایسه کردند، و در مجموع شامل 516 شرکت‌کننده بودند. اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند و سن مردان و زنان از 21 تا 87 سال متغیر بود.
بودجه و منابع مالی
فقط یک کارآزمایی اظهار داشت که حمایت مالی از صنعت یا حمایت‌های انتفاعی دیگری را دریافت نکرده است. هیچ یک از کارآزمایی‌های دیگر اطلاعات مربوط به حمایت مالی را منتشر نکردند. سه کارآزمایی اظهار داشتند که محققان تضاد منافع نداشتند؛ دو کارآزمایی دیگر اطلاعاتی را در مورد تضاد منافع ارائه نکردند.
نتایج کلیدی
رویکرد لاپاروسکوپیک-آندوسکوپیک rendezvous می‌تواند با کاهش نرخ کلی موربیدیتی و پانکراتیت‌های بالینی پس از جراحی و همچنین مدت کوتاه‌تر بستری در بیمارستان همراه باشد. ما تفاوت‌های روشنی را از نظر مورتالیتی کلی بین این دو تکنیک نیافتیم. مدت زمان کلی جراحی با استفاده از رویکرد rendezvous طولانی‌تر بود.
به دلیل فقدان داده، قادر به نتیجه‌گیری نبودیم. انجام پژوهش‌های بیش‌تر برای تایید این‌که رویکرد تک‌مرحله‌ای ایمن‌تر و موثرتر از رویکرد دو مرحله‌ای است و همچنین برای رسیدگی به مسائل مهم دیگر، مانند کیفیت زندگی و تجزیهوتحلیل هزینه، ضروری است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان، خطر بالای سوگیری و نتایج متناقض و غیر-دقیق در بین کارآزمایی‌ها، پائین یا بسیار پائین بود. شواهد تا فوریه 2017 به‌روز است.
شواهد کافی برای تعیین تاثیر روش‌های لاپاراسکوپیک-آندوسکوپیک rendezvous در برابر اسفنکتروتومی اندوسکوپیک پیش از جراحی در افراد تحت کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک بر مورتالیتی و موربیدیتی وجود نداشت. پروسیجر لاپاروسکوپیک-آندوسکوپیک rendezvous ممکن است منجر به افزایش زمان جراحی شود، اما ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را در مقایسه با اسفنکتروتومی آندوسکوپیک پیش از جراحی به دنبال کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک کاهش دهد. با این وجود، نمی‌توان نتیجه‌گیری قطعی کرد زیرا کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. در صورت تایید توسط کارآزمایی‌های آینده، این داده‌ها ممکن است سناریوی درمان این بیماری را دوباره طراحی کنند، هرچند نیاز به تلاش‌های سازمان‌دهی شده بیش‌تری دارد. کارآزمایی‌های آینده باید مسائلی مانند کیفیت زندگی و تجزیهوتحلیل هزینه را نیز بررسی کنند.
مدیریت سنگ‌های کیسه صفرا (لیتیازیس (lithiasis)) همراه با سنگ‌های مجرای صفراوی بحث‌برانگیز است. رویکرد شایع یک پروسیجر دو مرحله‌ای است، که با اسفنکتروتومی آندوسکوپیک (endoscopic sphincterotomy) و برداشتن سنگ از مجرای صفراوی و پس از آن، کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک (laparoscopic cholecystectomy) انجام می‌شود. لاپاروسکوپیک- آندوسکوپیک rendezvous (laparoscopic‐endoscopic rendezvous) دو تکنیک را در یک جراحی تک‌مرحله‌ای ترکیب می‌کند.
مقایسه مزایا و آسیب‌های اسفنکتروتومی آندوسکوپیک و برداشتن سنگ و پس از آن، کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک (تکنیک rendezvous تک مرحله‌ای) در برابر اسفنکتروتومی آندوسکوپیک پیش از جراحی و پس از آن روش کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک (دو مرحله‌ای) در افراد مبتلا به سنگ‌های کیسه صفرا و مجرای صفراوی مشترک.
ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (Cochrane Hepato‐Biliary Group)؛ CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Emase Ovid؛ Science Citation Index Expanded Web of Science و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم (فوریه 2017).
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که افراد مبتلا به سنگ‌های کیسه صفرا را همراه با سنگ‌های مجرای صفراوی مشترک، بدون در نظر گرفتن وضعیت بالینی یا کار تشخیصی به کار گرفتند و به مقایسه پروسیجرهای لاپاراسکوپیک آندوسکوپیک rendezvous در برابر اسفنکتروتومی آندوسکوپیک پیش از جراحی در افراد تحت کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک پرداختند. سایر روش‌های آندوسکوپیک یا جراحی را برای تمیز کردن مجاری صفراوی حین جراحی، از جمله کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد اندوسکوپیک حین جراحی بدون کمک (non‐aided intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography) یا کولدوکولیتوتومی لاپاروسکوپیک (laparoscopic choledocholithotomy) (برش جراحی مجرای صفراوی معمول برای حذف سنگ‌های مجاری صفراوی) را از مطالعه خارج کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم.
پنج کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با 517 شرکت‌کننده یافتیم (257 نفر با روش تشخیصی لاپاراسکوپیک-اندوسکوپیک rendezvous در برابر 260 نفر با رویکرد مرحله‌ای) که معیارهای ورود ما را داشتند و داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل ارائه کردند. شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی به علت مشکوک بودن به کوله‌سیستو- ﮐﻠﺪوﮐﻮﻟﯿﺘﯿﺎزیس (cholecysto‐choledocholithiasis) برای درمان با روش کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک برنامه‌ریزی شدند. نسبت مرد/زن 0.7 بود؛ سن مردان و زنان از 21 سال تا 87 سال متغیر بود. دوره‌های اجرا و پیگیری این کارآزمایی‌ها بین 32 تا 84 ماه بود. به‌طور کلی، این پنج کارآزمایی در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قضاوت شدند. هر چند تمام کارآزمایی‌ها مورتالیتی را اندازه‌گیری کردند، فقط یک مورد مرگ‌ومیر در یک کارآزمایی، در گروه لاپاروسکوپیک-آندوسکوپیک rendezvous گزارش شد (شواهد با کیفیت پائین). موربیدیتی کلی (موربیدیتی جراحی به همراه موربیدیتی کلی) ممکن است در صورت مواجهه با لاپاروسکوپی rendezvous کاهش یابد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.20؛ 434 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ I² = 28%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ هنگام استفاده از یک مدل اثر-ثابت، این تاثیر اندکی مطمئن‌تر بود (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.99). شواهد کافی برای تعیین تاثیر این دو رویکرد بر شکست تمیز کردن اولیه مجرای صفراوی وجود نداشت (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.38؛ 517 شرکت‌کننده، 5 کارآزمایی؛ I² = 58%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تاثیرات هر دو رویکرد بر پانکراتیت‌های پس از جراحی بالینی نامشخص بود (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.12؛ 517 شرکت‌کننده، 5 کارآزمایی؛ I² = 24%؛ شواهد با کیفیت پائین). به نظر می‌رسد بستری در بیمارستان در گروه لاپاراسکوپیک-آندوسکوپیک rendezvous حدود سه روز کاهش یافت (95% CI؛ 3.51 تا 2.50 روز کمتر؛ 515 شرکت‌کننده در پنج کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که مدت زمان طولانی‌تر جراحی را در لاپاروسکوپیک-آندوسکوپیک rendezvous نشان داد (MD: 34.07 دقیقه؛ 95% CI؛ 11.41 تا 56.74؛ 313 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ I² = 93%). تجزیه‌وتحلیل‌های مرحله‌ای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) از مدت زمان جراحی و طول مدت بستری در بیمارستان نشان داد که تمام کارآزمایی‌ها مرزهای متعارف را قطع کرده و نشان می‌دهد که حجم نمونه کافی و خطر خطای تصادفی پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.