سوال
در این مرور کاکرین، ما تاثیر و ایمنی پروبیوتیک‌ها را برای درمان کاندیدیازیس ولووواژینال (vulvovaginal candidiasis; VVC) در زنان غیر-باردار در مقایسه با داروهای ضد-قارچ معمول، یا پروبیوتیک‌هایی که برای تغییر تاثیرات داروهای ضد-قارچ معمول مورد استفاده قرار گرفتند، ارزیابی کردیم.
پیشینه
VVC بیماریی است که به دلیل عدم تعادل در زیستگاه میکروارگانیسم طبیعی واژینال (میکروبیوتا) رخ می‌دهد. این بیماری با کاهش یک نوع باکتری به نام لاکتوباسیل (lactobacilli) و افزایش بیش از حد رشد قارچی به نام کاندیدا (Candida) تشخیص داده می‌شود. گرچه درمان‌های VVC با داروهای ضد-قارچ معمول در ارائه درمان بالینی (بدون نشانه‌های آشکار واژینال) بسیار موثر هستند، اما مقاومت به داروها و عود VVC را افزایش می‌دهند. داروهای ضد-قارچ معمول هم‌چنین می‌توانند منجر به عوارض جانبی زیادی شوند. پروبیوتیک‌ها میکروارگانیسم‌هایی هستند که انتظار می‌رود مزایایی برای سلامت داشته باشند. توانایی پروبیوتیک‌ها در حفظ و بهبود میکروبیوتای طبیعی واژینال، و توانایی بالقوه آنها برای مقاومت به کاندیداها، مفهوم استفاده از پروبیوتیک‌ها را برای درمان VVC افزایش می‌دهد. ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده از پروبیوتیک‌ها در درمان VVC در زنان غیر-باردار بدون خطر بالای عوارض جانبی مفید خواهد بود یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما شواهد را تا اکتبر 2017 جست‌وجو کردیم و 10 کارآزمایی بالینی را با 1656 شرکت‌کننده وارد کردیم. کارآزمایی‌ها بین سه ماه و پنج سال طول کشید. تمام کارآزمایی‌ها حداقل از یک روش آزمایشگاهی برای تشخیص استفاده کردند. چهار کارآزمایی، شیاف واژینال (داروهای جامد استفاده شده داخل واژن) یا قرص کلوتریمازول (clotrimazole) (داروهای ضد-قارچ) را به همراه کپسول‌های واژینال پروبیوتیک با شیاف واژینال یا قرص کلوتریمازول به تنهایی مقایسه کردند. سه کارآزمایی شیاف واژینال مایکونازول (miconazole) (داروی ضد-قارچ) به همراه کپسول واژینال پروبیوتیک را با شیاف واژینال مایکونازول به تنهایی مورد مقایسه قرار دادند. دو کارآزمایی، فلوکونازول (fluconazole) خوراکی (داروی ضد-قارچ) را به همراه کپسول‌های خوراکی پروبیوتیک با فلوکونازول خوراکی به همراه کپسول‌های خوراکی دارونما (placebo) (درمان ساختگی) مقایسه کردند. یک کارآزمایی فلوکونازول خوراکی و فنتیکونازول (fenticonazole) واژینال (داروهای ضد-قارچ) را با فلوکونازول خوراکی به همراه فنتیکونازول واژینال به همراه پروبیوتیک مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
در مقایسه با داروهای ضد-قارچ معمول که به تنهایی استفاده می‌شوند، پروبیوتیک‌ها به عنوان درمان کمکی می‌توانستند تاثیر آنها را در بهبود نرخ درمان بالینی کوتاه-مدت (درون پنج تا 10 روز)، درمان مایکولوژیکی کوتاه-مدت (بدون نتایج غیر-طبیعی آزمایشگاهی) و عود در یک ماه (عود عوارض) افزایش دهند، اما به نظر نمی‌رسد که بر نرخ درمان بالینی طولانی‌مدت (در یک تا سه ماه)، درمان مایکولوژی طولانی‌مدت، حوادث جانبی جدی و غیر-جدی تاثیر بگذارند.
با این حال، به دلیل وجود شواهد با کیفیت پائین، شواهد کافی برای استفاده از پروبیوتیک‌ها به عنوان درمان کمکی برای داروهای ضد-قارچ معمول یا استفاده شده به تنهایی برای درمان VVC در زنان غیر-باردار وجود ندارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در این مرور پائین یا بسیار پائین بود؛ بنابراین ما اطمینان بسیار پائینی به این نتایج داریم.
شواهد با کیفیت پائین و بسیار پائین نشان می‌دهد که، در مقایسه با درمان معمول، استفاده از پروبیوتیک‌ها به عنوان یک درمان کمکی می‌توانست نرخ درمان بالینی کوتاه-مدت و مایکولوژیک را افزایش داده و نرخ عود در یک ماه را کاهش دهد؛ اما فراوانی بیشتری در درمان بالینی طولانی‌مدت یا مایکولوژیک نشان نداد. به نظر نمی‌رسد استفاده از پروبیوتیک‌ها موجب افزایش حوادث جانبی جدی یا غیر-جدی شود. RCTهای به خوبی طراحی شده با روش‌شناسی استاندارد، پیگیری طولانی‌تر و حجم نمونه بزرگ‌تر مورد نیاز هستند.
تخمین زده می‌شود که کاندیدیازیس ولووواژینال (vulvovaginal candidiasis; VVC) دومین عفونت شایع پس از واژینوز باکتریایی (bacterial vaginosis) باشد. توانایی پروبیوتیک‌ها در حفظ و بهبود میکروبیوتای طبیعی واژینال، و توانایی بالقوه آنها برای مقاومت در برابرکاندیدا (Candidas) منجر به استفاده از پروبیوتیک‌ها برای درمان VVC می‌شود.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی پروبیوتیک‌ها در درمان کاندیدیازیس ولووواژینال در زنان غیر-باردار.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا اکتبر 2017 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور عفونت‌های منتقله از راه جنسی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و هشت بانک اطلاعاتی دیگر. منابع بین‌المللی زیر را جست‌وجو کردیم: پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، ClinicalTrials.gov؛ Web of Science و OpenGrey. مجلات تخصصی، فهرست منابع مقالات منتشر شده و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را کنترل کردیم. اطلاعاتی را از شرکت‌های فارماکولوژیکی و متخصصین در این زمینه گردآوری کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCT) که از پروبیوتیک‌ها به تنهایی یا به عنوان درمان کمکی در کنار داروهای ضد-قارچ معمول، برای درمان VVC در زنان غیر-باردار. کارآزمایی‌هایی با حضور زنان با عود VVC، عفونت با سایر عفونت‌های ولووواژینال، دیابت ملیتوس، اختلالات سیستم ایمنی یا دریافت کننده داروهای سرکوب کننده ایمنی، برای ورود به مطالعه واجد شرایط نبودند. پروبیوتیک‌ها در صورتی وارد می‌شدند که از مواد تک‌گانه یا چند-گانه و در هر نوع/دوز/روش تجویز ساخته شده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها پرداختند. هر گونه اختلاف‌نظر را از طریق اجماع حل کردیم. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
ده RCT (1656 شرکت‌کننده) معیارهای ورود ما را داشتند، و صنعت داروسازی هیچ یک از این کارآزمایی‌ها را از نظر مالی حمایت نکرد. تمام کارآزمایی‌ها از پروبیوتیک‌ها به عنوان درمان کمکی در کنار داروهای ضد-قارچ استفاده کردند. پروبیوتیک‌ها نرخ درمان قطعی بالینی کوتاه-مدت (خطر نسبی (RR): 1.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 1.24؛ 695 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و درمان مایکولوژیک (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.10؛ 969 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) را افزایش دادند و نرخ عود در یک ماه را کاهش دادند (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.68؛ 388 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با این حال، این تاثیر به معنای فراوانی بیشتر درمان قطعی بالینی طولانی‌مدت (یک ماه پس از درمان: RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.33؛ 172 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ سه ماه پس از درمان: RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.70؛ 172 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا درمان مایکولوژیک (یک ماه پس از درمان: RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.71؛ 627 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ سه ماه پس از درمان: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.35؛ 172 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نبود. استفاده از پروبیوتیک‌ها، فراوانی جدی را افزایش نداد (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.22 تا 2.94؛ 440 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ RCT واجد شرایطی را برای پیامدها به عنوان زمان تا اولین عود، نیاز به درمان اضافی در پایان درمان، رضایت بیمار و هزینه اثربخشی نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.