نقش تافنكوئین در پیشگیری از عود در افراد مبتلا به مالاریای ویواکس

هدف از انجام این مرور چه بود؟

هدف از انجام این مرور این بود که بدانیم تافنكوئین (tafenoquine) می‌تواند از عود عفونت‌های ویواکس پیشگیری کند یا خیر و اینکه تاثیر آن با تاثیر دوز استاندارد پریماکین (primaquine) برابر است یا خیر. دوز استاندارد پریماكین معادل 15 میلی‌گرم در روز به مدت 14 روز برای بزرگسالان تعریف می‌شود.

پیام‌های کلیدی

تافنكوئین در مقایسه با عدم استفاده از درمان پیشگیرانه (دارونما (placebo))، از عودهای مالاریای ویواكس (vivax malaria) (در تمام مطالعات به صورت عود عفونت اندازه‌گیری شد زیرا تشخیص عود واقعی از عفونت مجدد امكان‌پذیر نیست) در بزرگسالان پیشگیری می‌كند. هم‌چنین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین تافنكوئین و پریماكین در پیشگیری از عود وجود دارد. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و وجود داده‌های اندک، شواهد از قطعیت متوسطی برخوردار بود. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حوادث جانبی کلی ناشی از مصرف تافنكوئین در مقایسه با مصرف دارونما یا پریماكین وجود دارد. با این حال، مطمئن نیستیم که تافنكوئین باعث بروز حوادث جانبی جدی‌تر مانند کاهش هموگلوبین خون می‌شود یا خیر.

چه چیزی در این مرور بررسی شد؟

مالاریای ویواکس توسط انگل پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax) ایجاد می‌شود. این بیماری شامل یک مرحله خاموش (غیر-فعال) از عفونت کبدی است و این امر می‌تواند باعث عود (بدتر شدن) بیماری شود مگر اینکه درمان شود.

دارویی که تا چندی پیش عموما برای پیشگیری از عود استفاده می‌شد، پریماکین بود اما امروزه جایگزین جدیدی به نام تافنكوئین وجود دارد. سازمان غذا و دارو (Food and Drug Administration; FDA)، آژانس مسئول حفاظت از سلامت عمومی، تجویز تافنكوئین را برای پیشگیری از عود به شکل تک‌-دوز 300 میلی‌گرمی توصیه می‌كند. در مقایسه با پریماکین، که معمولا به‌ صورت روزانه و به مدت 14 روز تجویز می‌شود، تجویز دوز یک روزه از تافنكوئین مزیت قابل توجهی را نشان می‌دهد. با این حال، هم پریماكین و هم تافنكوئین می‌توانند باعث پارگی یا تخریب گلبول‌های قرمز خون (همولیز) در افراد مبتلا به یک وضعیت ارثی به نام كمبود آنزیم گلوكز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD) شوند.

ما یک مرور کاکرین را برای بررسی تاثیر تافنكوئین بر پاک‌سازی انگل‌های خاموش P vivax در افراد آلوده برای پیشگیری از عود انجام دادیم. با این حال، تمایز بین عود واقعی و عفونت جدید در همان فرد دشوار است، مگر اینکه فرد پس از درمان اولیه از ناحیه اندمیک (بومی) مالاریا خارج شود. همه کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور این کار را انجام ندادند و در واقع عودها را به‌عنوان معیار پروکسی (proxy measure) برای پی بردن به بازگشت و عود بیماری اندازه‌گیری کرده‌اند. ضمن اذعان به این محدودیت، برای ارائه توصیه‌ها و نتایج در این مرور، از کلمه «عود (relapse)» استفاده کردیم زیرا هدف استفاده از تافنكوئین به‌صورت تک‌-دوز در این کارآزمایی‌ها پیشگیری از عود بود.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

به بررسی پژوهش‌های منتشر شده تا 3 جون 2020 پرداختیم. ما سه کارآزمایی را شناسایی کردیم که در نه کشور روی 747 بزرگسال مبتلا به مالاریای P vivax تأیید شده انجام شدند. همه بزرگسالان کلروکین (برای پاک‌سازی انگل‌ها از خون) و بعضی از گروه‌ها تافنكوئین را به‌ صورت تک‌-دوز 300 میلی‌گرمی، پریماکین یا دارونما (یک قرص غیر-فعال که با مدت زمان مصرف پریماکین مطابقت داشت) دریافت کردند. همه افراد از نظر عود مالاریای P vivax (حداکثر تا شش ماه) تحت نظر قرار گرفتند و همه کارآزمایی‌ها افراد را از لحاظ فعالیت G6PD آزمایش کرده و افراد دارای کمبود G6PD را از مرور خارج کردند. زنان باردار و کودکان نیز از مرور خارج شدند.

بزرگسالانی که تافنكوئین 300 میلی‌گرمی دریافت ‌كردند، نسبت به بزرگسالانی كه با دارونما درمان شدند، عودهای كمتری داشتند (این نتیجه از تعداد کمتر موارد عود عفونت استنباط می‌شود) (شواهد با قطعیت متوسط). از لحاظ پیشگیری از عود احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین تافنكوئین 300 میلی‌گرمی و پریماكین وجود داشت (شواهد با قطعیت متوسط). از نظر عوارض جانبی کلی احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین تافنكوئین و پریماكین وجود دارد (شواهد با قطعیت متوسط). مطمئن نیستیم که تافنكوئین در مقایسه با دارونما یا پریماكین باعث بروز عوارض جانبی جدی‌تر (به‌عنوان مثال، همولیز؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) می‌شود یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تک‌-دوز 300 میلی‌گرمی از TQ در مقایسه با عدم درمان با آنتی‌هیپنوزوئیت از عود پس از مالاریای P vivax که از لحاظ پارازیتولوژی و بالینی تأیید شده باشد، پیشگیری می‌کند، و در مطالعاتی که تا به امروز آن را با PQ مقایسه کرده‌اند، هیچ تفاوتی مشاهده نشد. با این حال، عدم توانایی در تمایز عود واقعی از عود در مطالعات موجود ممکن است این تخمین‌ها را تحت تاثیر قرار دهد. این دارو در کودکان و در افراد با کمبود G6PD آزمایش نشد. درمان تک‌-دوز یک مزیت مهم عملی در مقایسه با استفاده از PQ برای همان هدف بدون افزایش کلی در عوارض جانبی در بزرگسالان غیر-باردار، و بدون نقص G6PD است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مالاریای پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax) یک مرحله پایدار کبدی دارد که باعث عود بیماری و ادامه انتقال P vivax می‌شود. از پریماكین (primaquine; PQ) برای پاک‌سازی مرحله كبدی انگل استفاده می‌شود، اما درمان در یک دوره 14 روزه مورد نیاز است. پریماكین هم‌چنین در افراد مبتلا به كمبود گلوكز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD) منجر به همولیز (haemolysis) می‌شود. تافنكوئین (tafenoquine; TQ) جایگزین جدیدی برای PQ است که نیمه-عمر طولانی‌تری دارد و می‌تواند به‌ صورت درمان تک‌-دوز مورد استفاده قرار گیرد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات تافنكوئین 300 میلی‌گرمی (تک‌-دوز) در پیشگیری از عود P vivax.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه‌های زیر را تا 3 جون 2020 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و سه بانک اطلاعاتی دیگر. هم‌چنین با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی «تافنكوئین» و «مالاریا»، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) و متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده را تا 3 جون 2020 برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آن‌ها برای افراد مبتلا به مالاریای P vivax به منظور پیشگیری از عود، TQ تجویز شد. برنامه‌ریزی کردیم کارآزمایی‌ها را بدون توجه به اینکه شرکت‌کنندگان از نظر کمبود آنزیم G6PD غربالگری شدند یا خیر، وارد کنیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. از آنجا که تشخیص عود واقعی و عفونت مجدد در افرادی که در مناطق اندمیک (بومی) بیماری زندگی می‌کنند دشوار است، مطالعات «عود (recurrences)» ‌عفونت را به‌ عنوان یک پروکسی برای عود گزارش می‌دهند. هر جا که اقتضا می‌کرد، متاآنالیز را انجام دادیم، و خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) تخمین زدیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

سه RCT تصادفی‌سازی شده مجزا معیارهای ورود ما را داشتند، همه آن‌ها در مناطق اندمیک (بومی) انجام شدند، و بنابراین عود را گزارش کردند. کارآزمایی‌ها TQ را با PQ یا دارونما (placebo) مقایسه کرده، و همه شرکت‌کنندگان برای درمان عفونت غیر-جنسی، کلروکین (chloroquine; CQ) را دریافت کردند. در تمام کارآزمایی‌ها، افراد باردار و با کمبود G6PD از مطالعه خارج شدند.

تک-‌دوز 300 میلی‌گرمی تافنكوئین در برابر عدم درمان برای پیشگیری از عود

دو کارآزمایی این مقایسه را ارزیابی کردند. استفاده از تک‌-دوز 300 میلی‌گرمی TQ، عود P vivax را در مقایسه با عدم درمان با آنتی‌هیپنوزوئیت طی شش ماه پیگیری کاهش می‌دهد، اما در مورد اندازه تاثیرگذاری عدم قطعیت متوسطی وجود دارد (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.88؛ 2 کارآزمایی، 504 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

احتمالا در هر نوع عارضه جانبی بین افراد با وضعیت G6PD طبیعی، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود دارد (2 کارآزمایی، 504 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، مطمئن نیستیم که TQ باعث بروز حوادث جانبی جدی‌تری می‌شود (2 کارآزمایی، 504 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هر دو RCT در مجموع 23 مورد حادثه جانبی جدی را در گروه‌های TQ گزارش دادند (یک RCT تعداد 21 مورد حادثه جانبی را گزارش کرد) و اکثر حوادث (15 مورد) افت سطح هموگلوبین تا > 3 گرم/دسی‌لیتر (یا > 30% کاهش نسبت به خط پایه) بود.

تک-‌دوز 300 میلی‌گرمی از تافنكوئین در برابر پریماكین 15 میلی‌گرمی در روز به مدت 14 روز برای پیشگیری از عود

سه کارآزمایی این مقایسه را ارزیابی کردند. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین TQ و PQ در پیشگیری از عود (معیار پروکسی برای عود) تا شش ماه پیگیری وجود دارد (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.34؛ 3 کارآزمایی، 747 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) .

در افراد با وضعیت G6PD طبیعی، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در هر نوع حادثه جانبی وجود دارد (3 کارآزمایی، 747 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما مطمئن نیستیم که TQ باعث بروز حوادث جانبی جدی‌تری در مقایسه با PQ می‌شود یا خیر (3 کارآزمایی، 747 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو کارآزمایی تخمین‌های نقطه‌ای بالاتری را در مقابل TQ داشتند در حالی که کارآزمایی دیگر عکس آن را نشان داد. شایع‌ترین عارضه جانبی جدی که در گروه TQ گزارش شد، کاهش سطح هموگلوبین بود (19 مورد از 29 عارضه جانبی). برخی از حوادث جانبی جدی دیگر، اگرچه در گروه TQ مشاهده شد، بعید است که ناشی از استفاده از آن باشد (عفونت هپاتیت E، آبسه اندام، پنومونی (pneumonia)، منوراژی (menorrhagia)).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save