مقدمه
سندرم درد پاتلوفمورال (patellofemoral pain syndrome; PFPS) یک مشکل شایع زانو است که به ویژه نوجوانان و جوانان را درگیر می‌کند. PFPS با درد ناحیه رتروپاتلار (retropatellar) (پشت کاسه زانو) یا پری‌پاتلار (اطراف کاسه زانو) مشخص می‌شود. این وضعیت اغلب تحت عنوان درد قدامی زانو شناخته می‌شود. درد عمدتا زمانی رخ می‌دهد که روی عضلات صاف‌کننده‌ی ساق پا فشار وارد شود، مثل موقع بالا رفتن از پله‌ها، چمباتمه زدن، دویدن، دوچرخه‌سواری یا نشستن با زانوهای خم‌شده. برای مدیریت درمانی این وضعیت، ورزش درمانی (exercise therapy) اغلب توصیه می‌شود.
نتایج جست‌وجو و توصیف مطالعات
متون علمی پزشکی را تا می 2014 جست‌وجو کرده و 31 مطالعه مرتبط را یافتیم که شامل 1690 شرکت‌کننده مبتلا به درد پاتلوفمورال بودند. مطالعات از نظر ویژگی‌های جمعیت مطالعه (برای مثال سطح فعالیت و مدت زمان داشتن نشانه‌ها) و نوع تمرینات ورزشی متفاوت بودند. اکثر کارآزمایی‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم، زیرا افرادی، اغلب شرکت‌کنندگان کارآزمایی، که پیامد را ارزیابی کردند، می‌دانستند که در کدام گروه درمانی قرار دارند.
مطالعات واردشده، که برخی از آنها به بیش از یک مقایسه کمک کردند، شواهدی را برای مقایسه‌های زیر ارائه دادند: ورزش درمانی در برابر کنترل (10 کارآزمایی)؛ ورزش درمانی در برابر دیگر مداخلات محافظه‌کارانه (مانند بستن زانو با نوار؛ هشت کارآزمایی به ارزیابی مداخلات مختلف پرداختند)؛ و تمرینات یا برنامه‌های ورزشی مختلف. گروه دوم شامل موارد زیر بودند: انجام ورزش تحت نظارت در برابر انجام ورزش در منزل (دو کارآزمایی)؛ انجام تمرینات با پای ثابت (زنجیره حرکتی بسته (closed kinetic chain)) در برابر انجام تمرینات با پای آزاد (زنجیره حرکتی باز ((open kinetic chain)) (چهار کارآزمایی)؛ انواع تمرینات زنجیره حرکتی بسته (دو کارآزمایی که مقایسه‌های متفاوتی را انجام می‌دهند)؛ مقایسه‌های دیگر از انواع دیگر زنجیره حرکتی یا تمرینات متفرقه (پنج کارآزمایی که مداخلات مختلف را ارزیابی کردند)؛ ورزش مفصل ران و زانو در برابر زانو (هفت کارآزمایی)؛ ورزش مفصل ران در برابر زانو (دو مطالعه)؛ و ورزش با شدت بالا در برابر ورزش با شدت پائین (یک مطالعه). هیچ کارآزمایی‌ای برای ارزیابی تاثیر محیط انجام ورزش (روی زمین در برابر آب) یا مدت زمان ورزش وجود نداشت.
کیفیت شواهد
شواهد، در صورت وجود، برای هر یک از هفت پیامد اصلی برای همه مقایسه‌ها، کیفیت بسیار پائینی داشتند. این بدان معنی است که در مورد قابلیت اطمینان این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
نتایج دو مورد از بزرگ‌ترین مقایسه‌ها
شواهد برای مقایسه ورزش درمانی در برابر کنترل (برای مثال عدم درمان) نشان داد که ورزش درمانی ممکن است موجب کاهش مهمی از نظر بالینی در میزان درد حین فعالیت و درد معمولی در کوتاهمدت (سه ماه یا کمتر) و در طولانی‌مدت (بیش از سه ماه) شود. این مرور همچنین شواهدی را پیدا کرد که ورزش درمانی ممکن است بهبود مهمی را از نظر بالینی در توانایی عملکردی هم در کوتاهمدت و هم در طولانی‌مدت ایجاد کند، همچنین منجر به گزارش تعداد بیشتری از موارد بهبودی در نشانه‌های بیماری در طولانی‌مدت شود.
این مرور شواهدی را نشان داد مبنی بر اینکه ورزش مفصل ران به علاوه زانو ممکن است در مقایسه با ورزش زانو به تنهایی، کاهش مهمی را از نظر بالینی در میزان درد حین فعالیت و درد معمولی در کوتاهمدت و درد حین فعالیت در طولانی‌مدت ایجاد کنند. شواهد قطعی برای گفتن اینکه توانایی عملکردی یا بهبودی در کدام گروه بهتر بود، وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌ها
این مرور شواهدی را با کیفیت بسیار پائین اما هم‌سو و سازگار پیدا کرده که ورزش درمانی برای PFPS ممکن است منجر به کاهش مهم از نظر بالینی در درد و بهبود توانایی عملکردی و همچنین بهبودی طولانی‌مدت شود. با این حال، نمی‌توانیم بگوییم بهترین شکل ورزش درمانی چیست یا اینکه این نتیجه برای همه افراد مبتلا به درد پاتلوفمورال صدق می‌کند یا خیر. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهد ورزش مفصل ران به علاوه زانو ممکن است در کاهش درد موثرتر از ورزش زانو به تنهایی باشد.
پیش از انجام مطالعات بیشتر، ضروری است که پژوهش‌هایی برای تعیین اولویت‌های پژوهشی و رسیدن به توافق بهتر بر معیارهای تشخیص و اندازه‌گیری پیامد انجام شود.
این مرور شواهدی را با کیفیت بسیار پائین اما هم‌سو و سازگار پیدا کرده که ورزش درمانی برای PFPS ممکن است منجر به کاهش مهم از نظر بالینی در درد و بهبود توانایی عملکردی و همچنین بهبودی طولانی‌مدت شود. با این حال، شواهد کافی برای تعیین بهترین شکل ورزش درمانی وجود ندارد و مشخص نیست که این نتیجه برای همه افراد مبتلا به PFPS صدق می‌کند یا خیر. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهد ورزش مفصل ران به علاوه زانو ممکن است در کاهش درد موثرتر از ورزش زانو به تنهایی باشد.
انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتر ضروری است، اما به منظور بهینه‌سازی تلاش‌های پژوهشی و انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده چند مرکزی در ابعاد بزرگ که برای مدیریت بالینی این وضعیت مورد نیاز هستند، باید پیش از این پژوهش‌هایی انجام شوند که هدف آنها شناسایی اولویت‌های پژوهشی و رسیدن به توافق، و در صورت امکان، استانداردسازی معیارهای تشخیصی و اندازه‌گیری پیامد باشند.
سندرم درد پاتلوفمورال (patellofemoral pain syndrome; PFPS) یک مشکل شایع زانو است که به ویژه نوجوانان و جوانان را درگیر می‌کند. PFPS که با درد ناحیه رتروپاتلار (retropatellar) (پشت کاسه زانو) یا پری‌پاتلار (اطراف کاسه زانو) مشخص می‌شود، اغلب تحت عنوان درد قدام زانو (anterior knee pain) شناخته می‌شود. درد عمدتا زمانی رخ می‌دهد که فشار روی مکانیسم اکستنسور (extensor) زانو قرار می‌گیرد، مانند بالا رفتن از پله‌ها، چمباتمه زدن، دویدن، دوچرخه‌سواری یا نشستن با زانوهای خم‌شده. برای مدیریت درمانی این وضعیت، ورزش درمانی (exercise therapy) اغلب توصیه می‌شود.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) ورزش درمانی با هدف کاهش درد زانو و بهبود عملکرد زانو در افراد مبتلا به سندرم درد پاتلوفمورال.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (می 2014)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (2014، شماره 4)؛ MEDLINE (1946 تا می 2014)؛ EMBASE (1980 تا 2014، هفته 20)؛ PEDro (تا جون 2014)؛ CINAHL (1982 تا می 2014) و AMED (1985 تا می 2014)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (تا جون 2014) و چکیده مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را در این مرور وارد کردیم که به ارزیابی تاثیر ورزش درمانی بر درد، عملکرد و بهبودی در نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به سندرم درد پاتلوفمورال پرداختند. مقایسه‌های انجام‌شده را درباره ورزش درمانی در برابر درمان کنترل (برای مثال عدم درمان) یا در برابر درمان غیرجراحی دیگر؛ یا تمرینات یا برنامه‌های ورزشی مختلف را در این مرور وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را بر اساس معیارهای ورود از پیش تعریف شده وارد کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در صورت لزوم، داده‌ها را با استفاده از روش‌های اثر ثابت (fixed-effect) یا اثرات تصادفی (random-effect) تجمیع کردیم. هفت پیامد زیر را برای خلاصه کردن شواهد موجود انتخاب کردیم: درد حین فعالیت (کوتاهمدت: ≤ 3 ماه)؛ درد معمولی (کوتاهمدت)؛ درد حین فعالیت (طولانی‌مدت: > 3 ماه)؛ درد معمولی (طولانی‌مدت)؛ توانایی عملکردی (کوتاهمدت)؛ توانایی عملکردی (طولانی‌مدت)؛ و بهبودی (طولانی‌مدت).
در مجموع، 31 کارآزمایی ناهمگون شامل 1690 شرکت‌کننده مبتلا به درد پاتلوفمورال در این مرور گنجانده شد. تنوع قابل توجهی میان مطالعات از نظر ویژگی‌های بیمار (برای مثال سطح فعالیت) و معیارهای تشخیصی برای ورود به مطالعه (مثلا حداقل مدت وجود نشانه‌های بیماری) و ورزش درمانی وجود داشت. هشت کارآزمایی، که شش مورد از آنها به صورت شبه-تصادفی‌سازی شده بودند، در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب (selection bias) قرار داشتند. اکثر کارآزمایی‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) ارزیابی کردیم، که ناشی از عدم انجام کورسازی (blinding) بود.
مطالعات واردشده، که برخی از آنها به بیش از یک مقایسه کمک کردند، شواهدی را برای مقایسه‌های زیر ارائه دادند: ورزش درمانی در برابر کنترل (10 کارآزمایی)؛ ورزش درمانی در برابر دیگر مداخلات محافظه‌کارانه (مانند نوار (taping)؛ هشت کارآزمایی به ارزیابی مداخلات مختلف پرداختند)؛ و تمرینات یا برنامه‌های ورزشی مختلف. گروه دوم شامل موارد زیر بود: انجام ورزش تحت نظارت در برابر انجام ورزش در منزل (دو کارآزمایی)؛ زنجیره حرکتی بسته (kinetic chain; KC) در برابر تمرینات KC باز (چهار کارآزمایی)؛ انواع تمرینات KC بسته (دو کارآزمایی که مقایسه‌های متفاوتی را انجام می‌دهند)؛ مقایسه‌های دیگر از دیگر انواع KC یا تمرینات متفرقه (پنج کارآزمایی که مداخلات مختلف را ارزیابی کردند)؛ ورزش مفصل ران و زانو در برابر زانو (هفت کارآزمایی)؛ ورزش مفصل ران در برابر زانو (دو مطالعه)؛ و ورزش با شدت بالا در برابر ورزش با شدت پائین (یک مطالعه). هیچ کارآزمایی‌ای برای بررسی تاثیر محیط انجام ورزش (روی زمین در برابر آب) یا مدت زمان ورزش وجود نداشت. در صورت وجود، شواهد مربوط به هر یک از هفت پیامد اصلی برای همه مقایسه‌ها، عموما به دلیل نقص‌های جدی در طراحی و تعداد کم شرکت‌کنندگان، کیفیت بسیار پائینی داشتند. این بدان معنی است که در مورد تخمین‌ها بسیار نامطمئن هستیم. شواهد مربوط به دو مورد از بزرگ‌ترین مقایسه‌ها در اینجا خلاصه می‌شود.
ورزش در برابر کنترل . داده‌های تجمیع‌شده از پنج مطالعه (375 شرکت‌کننده) برای درد حین فعالیت (کوتاهمدت) به نفع ورزش درمانی بود: تفاوت میانگین (MD): 1.46-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.39- تا 0.54-. CI شامل حداقل تفاوت مهم بالینی (minimal clinically important difference; MCID) معادل 1.3 (مقیاس 0 تا 10) بود که نشان‌دهنده امکان کاهش درد به میزان زیاد است. همین یافته برای درد معمولی (کوتاهمدت؛ دو مطالعه، 41 شرکت‌کننده)، درد حین فعالیت (طولانی‌مدت؛ دو مطالعه، 180 شرکت‌کننده) و درد معمولی (طولانی‌مدت؛ یک مطالعه، 94 شرکت‌کننده) اعمال شد. داده‌های تجمیع‌شده از هفت مطالعه (483 شرکت‌کننده) برای توانایی عملکردی (کوتاهمدت) نیز به نفع ورزش درمانی بود؛ تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 1.10؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.63. بیان مجدد بر حسب نمره درد قدامی زانو ((Anterior Knee Pain Score; AKPS)؛ 0 تا 100)، این نتیجه (MD تخمینی: 12.21 نمره بالاتر، 95% CI؛ 6.44 تا 18.09 نمره بالاتر) شامل MCID معادل 10.0 بود که نشان‌دهنده امکان بهبودی بالینی قابل توجه در عملکرد بیمار بود. همین یافته برای توانایی عملکردی نیز اعمال شد (طولانی‌مدت؛ سه مطالعه، 274 شرکت‌کننده). داده‌های تجمیع‌شده (دو مطالعه، 166 شرکت‌کننده) نشان داد که بر اساس «بهبودی» 250 شرکت‌کننده در هر 1000 نفر در گروه کنترل، 88 شرکت‌کننده بیشتر (95% CI؛ 2 نفر کمتر تا 210 نفر بیشتر) در هر 1000 نفر در طولانی‌مدت (12 ماه) در نتیجه ورزش درمانی بهبود یافتند.
ورزش مفصل ران به علاوه زانو در برابر ورزش زانو . داده‌های تجمیع‌شده از سه مطالعه (104 شرکت‌کننده) برای درد حین فعالیت (کوتاهمدت) به نفع ورزش مفصل ران و زانو بود: MD: -2.20؛ 95% CI؛ 3.80- تا 0.60-؛ CI شامل یک تاثیر مهم از نظر بالینی بود. همین یافته در مورد درد معمولی نیز صدق می‌کند (کوتاهمدت؛ دو مطالعه، 46 شرکت‌کننده). یک مطالعه (49 شرکت‌کننده) کاهش مهمی را از نظر بالینی در درد حین فعالیت (طولانی‌مدت) با ورزش مفصل ران و زانو نشان داد. علیرغم تمایل به انجام ورزش مفصل ران و زانو، شواهد موجود در مورد توانایی عملکردی (کوتاهمدت؛ چهار مطالعه، 174 شرکت‌کننده؛ و طولانی‌مدت؛ دو مطالعه، 78 شرکت‌کننده) و بهبودی (یک مطالعه، 29 شرکت‌کننده)، برتری هیچ رویکردی را نشان ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.