پیشینه و سوال مطالعه مروری
درد حاد پس از جراحی یک مشکل برای بیمارانی است که تحت جراحی شکمی قرار می‌گیرند. علاوه بر درد پس از جراحی، عوارض جانبی درمان با ضد دردها، خصوصا اوپیوئیدها (داروهای شبیه به مورفین)، باید کاهش یابند. دکسمدتومیدین یک دارو با حداقل میزان اوپیوئید است که نیاز به مصرف اوپیوئیدها را کاهش می‌دهد. شواهد موجود را در رابطه با اثربخشی دکسمدتومیدین در کاهش نیاز به مصرف اوپیوئیدها و پیشگیری از بروز درد حاد پس از جراحی شکمی در بزرگسالان مرور کردیم. هدف ما آن بود که میزان بی‌خطر بودن دکسمدتومیدین را بررسی کنیم و بدانیم که در پیشگیری از وقوع برخی از عوارض جانبی شناخته شده اوپیوئیدها، مانند تهوع و استفراغ، کاهش عملکرد روده‌ای و تاخیر در به حرکت درآمدن پس از جراحی شکمی، اثربخش هستند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می 2014 به‌روز است. هفت مطالعه را با 492 شرکت‌کننده از پنج کشور مختلف وارد کرده و 422 شرکت‌کننده را در آنالیز‌ها گنجاندیم. اغلب شرکت‌کنندگان میانسال بودند. شرکت‌کنندگان اغلب بدون بیماری همراه بوده و مشکل دیگری به جز دلیل جراحی خود نداشتند. نوع جراحی برای جراحی شکمی، برنامه‌ریزی شده بود. سه مطالعه از هفت مطالعه فقط جراحی چاقی را در نظر داشتند. شرکت‌کنندگان، دکسمدتومیدین را درست قبل یا حین انجام جراحی شکمی دریافت کردند. شش مطالعه، دکسمدتومیدین را با عدم درمان، و یک مطالعه کوچک، آن را با فنتانیل (یک اوپیوئید قوی) مقایسه کردند.
جست‌وجوی خود را در می 2015 دوباره انجام دادیم و نه مطالعه دیگر را مطابق با معیارهای خود یافتیم که در به‌روزرسانی بعدی این مطالعه مروری بررسی خواهند شد. در مجموع، 13 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
اغلب مطالعاتی که دکسمدتومیدین را با عدم درمان مقایسه کردند، دریافتند که دکسمدتومیدین نیاز به مصرف اوپیوئیدها را برای درمان درد در 24 ساعت نخست پس از جراحی کاهش می‌دهد. در طول همان دوره مشابه، هیچ تفاوت مهمی در درد گزارش نشد، به جز یک مطالعه (80 شرکت‌کننده) که کاهش شدت درد را، دو ساعت پس از جراحی با دکسمدتومیدین نشان داد. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود، زیرا نتایج در طول مطالعات مشابه هم نبودند، و برخی مطالعات نیز روش انجام ضعیفی داشتند. تاثیر دکسمدتومیدین بر تهوع و استفراغ پس از جراحی قابل تعیین نیست، زیرا نتایج در طول مطالعات مشابه نبودند. هیچ نتیجه‌گیری برای عملکرد روده‌ای و به حرکت درآمدن و عوارض جانبی، مانند آرام‌بخشی پس از جراحی، قابل ارایه نبود، زیرا داده‌ها ناکافی بودند. یک مطالعه با 80 شرکت‌کننده میزان بالایی را از کاهش فشار خون (کم، یعنی نیاز به درمان پیدا شد) در شرکت‌کنندگان تحت درمان با دوزهای بالای دکسمدتومیدین، در مقایسه با عدم درمان، گزارش کرد، اما دوزهای پائین‌تر دکسمدتومیدین در مقایسه با عدم درمان، تفاوتی نداشتند.
برای مقایسه دکسمدتومیدین در مقابل فنتانیل، داده‌ها ناکافی بودند و اجازه نتیجه‌گیری را ندادند (فقط یک مطالعه کوچک).
نتیجه‌گیری
به‌نظر می‌رسید دکسمدتومیدین، در مقایسه با عدم درمان، نیاز به مصرف اوپیوئیدها را بدون بدتر کردن درد پس از جراحی شکمی در بزرگسالان کاهش می‌دهد. به‌هرحال، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود، زیرا مطالعات اجرای ضعیفی داشته و نتایج در طول مطالعات مشابه نبودند. اهمیت این یافته‌ها برای بیماران نیز نامشخص بود، زیرا تاثیر دکسمدتومیدین بر عملکرد روده‌ای، به حرکت درآمدن و عوارض جانبی به درستی قابل تعیین نبودند؛ هفت مطالعه وارد شده کوچک بودند، بنابراین عوارض جانبی مرتبط با استفاده از دکسمدتومیدین ممکن است بیشتر از آن باشد که در این مطالعه مروری گزارش شده است. علاوه براین، نمی‌توانیم داده‌های مرتبط را از مطالعات متعدد به دست آوریم، زیرا محققان، جراحی شکمی را با دیگر انواع جراحی ترکیب کردند.
زمانی که دکسمدتومیدین برای تسکین درد حاد پس از جراحی شکم در بزرگسالان حین جراحی تجویز شد، به نظر می‌رسید مقداری تاثیر پراکنده اوپیوئیدی داشته و به‌طور کلی تفاوت مهمی در درد پس از جراحی در مقایسه با دارونما بر جای نگذاشت. با این حال، سطح کیفیت شواهد به دلیل عدم دقت، محدودیت‌های روش‌شناسی و ناهمگونی قابل‌توجه میان هفت مطالعه وارد شده، بسیار پائین بودند. از آنجایی که تاثیر دکسمدتومیدین بر پیامدهای مهم از نظر بیمار، مانند عملکرد گوارشی، به حرکت درآمدن و عوارض جانبی به‌طور رضایت‌بخشی قابل تعیین نیستند، اهمیت بالینی این موضوع برای بیماران نامشخص است. همه مطالعات وارد شده نسبتا کوچک بودند، و سوگیری انتشار (publication bias) در آنها قابل رد کردن نبود. قابلیت کاربرد شواهد، محدود به شرکت‌کنندگان میانسال بود که بیماری‌های همراه نداشته و تحت جراحی انتخابی شکمی قرار گرفتند. یک سوگیری بالقوه، مقادیر قابل‌توجهی داده دست‌نیافتنی بود که از مطالعاتی با جراحی‌های مخلوط به دست می‌آمدند. برای شناسایی و بررسی پیامدهای مهم از نظر بیمار، نیاز به انجام مطالعات بزرگتر با دوره‌های طولانی‌تر پیگیری وجود دارد.
درد حاد پس از جراحی هم‌چنان یک مساله مهم در بیمارانی است که تحت جراحی شکمی قرار می‌گیرند. درد پس از جراحی و عوارض جانبی داروهای ضد درد، خصوصا داروهای اوپیوئیدی، باید به حداقل برسند. به نظر می‌رسد داروهای ضد دردی که اوپیوئید ناچیزی داشته باشند، احتمالا شامل دکسمدتومیدین (dexmedetomidine)، با بهبود پیامدهای پس از جراحی، راه امیدوارکننده‌ای را در این زمینه باز کرده‌اند.
هدف اولیه، تعیین اثربخشی ضد دردی داروی دکسمدتومیدین (با حداقل میزان اوپیوئید) بر درد حاد پس از جراحی شکمی در بزرگسالان بود.
اهداف ثانویه، تعیین اثرات دکسمدتومیدین بر تهوع و استفراغ پس از جراحی (postoperative nausea and vomiting; PONV)، عملکرد و حرکت دستگاه گوارش، همراه با پروفایل عارضه جانبی دکسمدتومیدین بودند.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ موسسه اطلاعات علمی (ISI)؛ Web of Science و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)، و فهرست منابع مقالات تا ماه می 2014. هم‌چنین Science Citation Index؛ ClinicalTrials.gov و Current Controlled Trials را بررسی کرده، و با کمپانی‌های دارویی برای شناسایی مطالعات منتشر نشده و در حال انجام تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. جست‌وجوی خود را مجددا در می 2015 انجام داده و نه مطالعه را یافتیم. در به‌روزرسانی آینده، نتایج آنها را وارد خواهیم کرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که دکسمدتومیدین را با دارونما (placebo) یا دیگر داروها در طول جراحی شکمی در بزرگسالان مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها یکی از پیامدهای زیر را وارد کردند: مقدار اوپیوئید «نجات (rescue)»، درد پس از جراحی، زمان سپری شده تا دریافت ضد درد «نجات»، تعداد شرکت‌کنندگانی که به ضد درد «نجات» نیاز پیدا کردند، آرام‌بخشی پس از جراحی، PONV، زمان سپری شده تا نخستین عبور گاز و مدفوع یا زمان سپری شده تا شروع حرکت بیرون از تخت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را برای واجد شرایط بودن بررسی کردند. در صورت لزوم، گزارش‌های کامل کارآزمایی‌ها را بازیابی کردیم، و داده‌های مورد نظر را از مطالعات وارد شده، با استفاده از فرم گردآوری داده‌ها استخراج کرده و آنها را از نظر خطر سوگیری (bias) بررسی کردیم. موارد اختلاف نظر را با مشورت با نویسنده سوم مطالعه برطرف کردیم. ضمن تماس با نویسندگان و در صورت لزوم همکاران نویسندگان مطالعات کنونی یا قبلی، به دنبال اطلاعات بیشتر در ارتباط با بررسی خطر سوگیری یا استخراج داده‌ها بودیم.
مرور سیستماتیک شامل هفت مطالعه با 492 شرکت‌کننده بود. تعداد 422 شرکت‌کننده را در آنالیز خود وارد کردیم. سیزده مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند. با مقایسه دکسمدتومیدین در برابر دارونما (شش مطالعه؛ 402 شرکت‌کننده)، اغلب مطالعات کاهش مصرف اوپیوئید «نجات» را در 24 ساعت نخست پس از جراحی، بدون تفاوت مهم بالینی در درد پس از جراحی (مقیاس آنالوگ بصری (VAS): 0 تا 100 میلی‌متر، 0 بدون درد و 100 بدترین درد قابل تصور) در 24 ساعت نخست پس از جراحی نشان دادند، به جز یک مطالعه (80 شرکت‌کننده) که کاهش درد VAS را طی دو ساعت پس از جراحی به نفع دکسمدتومیدین با تفاوت میانگین (MD) 30.00- میلی‌متر؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 38.25- تا 21.75-) نشان داد. در نتیجه ناهمگونی (heterogeneity) قابل‌توجهی که وجود داشت، ترکیب داده‌ها در متاآنالیزهای آماری مناسب نبودند. به دلیل عدم دقت (imprecision) نتایج و وجود خطر سوگیری، کیفیت شواهد برای پیامدهای اولیه بسیار پائین بودند. در مورد اهداف ثانویه، شواهد به‌طور کلی بسیار اندک بود که بتوان نتیجه‌گیری‌های محکمی انجام داد، یا تخمین‌ها بسیار غیر دقیق یا با کیفیت روش‌شناسی (methodology) ضعیف بودند. با توجه به عوارض جانبی، داده‌هایی با کیفیت پائین (یک مطالعه، 80 شرکت‌کننده) نشان می‌دهند که نسبتی از شرکت‌کنندگان مبتلا به هیپوتانسیون که نیاز به مداخله داشتند، در گروه دکسمدتومیدین با دوز بالا با خطر نسبی (RR) برابر با 2.50 (95% CI؛ 0.94 تا 6.66) کمی بیشتر بود، اما دوزهای پائین‌تر آن در مقایسه با گروه کنترل تفاوتی را نشان ندادند. شواهد برای مقایسه دکسمدتومیدین در مقابل فنتانیل ناکافی بوده و اجازه نتیجه‌گیری قوی را نداد (یک مطالعه؛ 20 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.