Contexte et Problèmatique
La douleur aiguë après la chirurgie est un problème pour les patients subissant une chirurgie abdominale. En plus de la douleur postopératoire, les effets secondaires du traitement avec des analgésiques, en particulier ceux des opioïdes (médicaments ressemblant à la morphine), doivent être réduits. La dexmédétomidine est un médicament qui réduit l'utilisation d'opioïdes (ce qui évite la nécessité d'utiliser des opioïdes). Nous avons examiné les preuves concernant l'efficacité de la dexmédétomidine pour réduire le besoin des opioïdes et dans la prévention de la douleur aiguë après une chirurgie abdominale chez l'adulte. Nous voulions découvrir l'innocuité de la dexmédétomidine et déterminer si elle était efficace pour prévenir certains des effets secondaires connus des opioïdes, comme des nausées et des vomissements, une diminution de la fonction intestinale et et un ralentissement de la mobilité (pour se lever et se déplacer) après une chirurgie abdominale.
Les caractéristiques de l'étude
Les preuves sont à jour jusqu'en mai 2014. Nous avons inclus sept études avec 492 participants de cinq pays différents et 422 participants dans notre analyse. La plupart des participants étaient d'âge moyen. Les participants n'avaient presque aucune autre maladie que celle pour laquelle ils subissaient une opération chirurgicale. Le type d'opération était une chirurgie abdominale élective. Trois des sept études ne portaient que sur la chirurgie de l'obésité. Les participants ont reçu la dexmédétomidine juste avant ou pendant leur chirurgie abdominale. Six études comparaient la dexmédétomidine avec l'absence de traitement, et une petite étude comparait la dexmédétomidine avec le fentanyl (un opioïde puissant).
Nous avons relancé la recherche en mai 2015 et nous avons trouvé neuf études intéressantes, dont nous discuterons lors de la mise à jour de la revue. Au total, 13 études sont en attente d'être classées.
Les principaux résultats et la qualité des preuves
La plupart des études qui comparaient la dexmédétomidine avec l'absence de traitement ont révélé que la dexmédétomidine réduisait la nécessité des opioïdes pour le traitement de la douleur pendant 24 heures après la chirurgie. Au cours de la même période, aucune différence importante n'a été observée au niveau de la douleur, sauf dans une étude (80 participants) qui a montré une réduction de l'intensité de la douleur deux heures après la chirurgie avec dexmédétomidine. La qualité des preuves était très faible parce que les résultats ne sont pas similaires entre les études, et parce que certaines études sont mal réalisées. L'influence de la dexmédétomidine sur les nausées et vomissements postopératoires, n'a pas pu être déterminée en raison des résultats qui n'étaient pas similaires entre les études. Aucune conclusion n'a pu être tirée pour la fonction intestinale et la mobilisation et des effets secondaires tels que la sédation postopératoire, car les données étaient insuffisantes. Une étude avec 80 participants a rapporté un taux plus élevé d'une pression artérielle basse (« faible », ce qui signifie qu'un médicament était nécessaire) pour les participants recevant une forte dose de dexmédétomidine par rapport à l'absence de traitement, mais pour des doses plus faibles de dexmédétomidine, ils n'ont noté aucune différence par rapport à l'absence de traitement.
Pour la comparaison entre la dexmédétomidine et le fentanyl, les données étaient insuffisantes pour permettre de tirer des conclusions (une seule petite étude).
Conclusion
La dexmédétomidine, comparée avec l'absence de traitement, semblerait réduire la nécessité d'opioïdes sans aggraver l'expérience de la douleur postopératoire après une chirurgie abdominale chez l'adulte. Cependant, la qualité des preuves était très faible parce que les études étaient mal réalisées et parce que les résultats n'étaient pas similaires entre les études. L'importance de ces résultats pour les patients était également incertaine parce que l'influence des dexmédétomidine sur la fonction intestinale, la mobilisation et les effets négatifs n'a pas pu être correctement déterminée. Les sept études incluses étaient de petite taille, de sorte que les effets secondaires associés à l'utilisation de la dexmédétomidine sont peut être plus importants que ceux qui ont été signalés dans la présente revue. En outre, nous n'avons pas pu obtenir les données pertinentes de plusieurs études car les investigateurs ont mélangé la chirurgie abdominale avec d'autres types de chirurgie.
La dexmédétomidine, lorsqu'elle est administrée en périopératoire pour la douleur aiguë après une chirurgie abdominale chez l'adulte, semblait avoir certains effets permettant de limiter l'utilisation des opioïdes et ne présentait en général aucune différence importante dans la douleur postopératoire en comparaison avec un placebo. Cependant, la qualité des preuves était très faible en raison de l'imprécision, de limitations méthodologiques et de l'hétérogénéité substantielle entre les sept études incluses. L'importance clinique pour les patients est incertaine, puisque l'influence de la dexmédétomidine sur les résultats importants pour les patients, tels que la fonction gastro-intestinale, la mobilisation ou les effets indésirables n'a pas pu être déterminée de façon satisfaisante. Toutes les études incluses étaient de faible envergure, et le biais de publication n'a pas pu être exclu. L'applicabilité des preuves était limitée aux participants d'âge moyen qui étaient relativement libres de comorbidité et subissaient une chirurgie abdominale élective. Une quantité considérable de données inaccessibles issues d'études avec la chirurgie mixte représentait un biais potentiel. Pour détecter et étudier les résultats importants pour les patients, des études à plus grande échelle avec des périodes de suivi plus longues sont nécessaires.
La douleur postopératoire aiguë est toujours un problème chez les patients subissant une chirurgie abdominale. La douleur postopératoire et les effets secondaires du traitement analgésique, en particulier ceux des opioïdes, doivent être minimisés. Les analgésiques réduisant l'utilisation d'opioïdes, qui incluent possiblement la dexmédétomidine, semblent constituer des pistes prometteuses pour améliorer les résultats postopératoires.
Notre principal objectif était de déterminer l'efficacité analgésique et l'effet dans la réduction de l'utilisation d'opioïdes de la dexmédétomidine périopératoire pour la douleur aiguë après une chirurgie abdominale chez l'adulte.
Les objectifs secondaires étaient de déterminer les effets de la dexmédétomidine sur les nausées et vomissements postopératoires (NVPO), sur la fonction gastro-intestinale et la mobilité, conjointement avec le profil d'effets secondaires de la dexmédétomidine.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE, EMBASE, Institute for Scientific Information (ISI), Web of Science et CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), et les références bibliographiques d'articles jusqu'à mai 2014. Nous avons effectué des recherches dans le Science Citation Index, ClinicalTrials.gov et Current Controlled Trials, et nous avons contacté des sociétés pharmaceutiques afin d'identifier des études non publiées et en cours. Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue. Nous avons réitéré la recherche en mai 2015 et avons trouvé neuf études d'intérêt. Nous traiterons ces études d'intérêt lorsque nous mettrons à jour les données de ces examens.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés portant sur la dexmédétomidine périopératoire par rapport à un placebo ou à un autre médicament pendant la chirurgie abdominale chez l'adulte. Les essais incluent l'un des critères de jugement suivants : la quantité d'opioïde "de secours", la douleur postopératoire, le délai jusqu'à l'analgésie de "secours", les participants nécessitant une analgésie de secours, la sédation postopératoire, les NVPO, le temps avant le premier passage des flatulences et des selles, ou le délai avant la première mobilité au sortir du lit.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment passé au crible les titres et les résumés pour l'éligibilité. Nous avons obtenu l'intégralité des rapports d'essais si nécessaire, et nous avons extrait les données pertinentes à partir des études incluses à l'aide d'un formulaire de collecte de données et évalué le risque de biais. Nous avons résolu les désaccords par la discussion avec le troisième auteur de la revue. Nous avons recherché des informations pertinentes supplémentaires pour l'évaluation du risque de biais ou l'extraction des données en contactant les auteurs des études ou, si nécessaire, les co-auteurs d'études précédentes ou actuelles.
Notre revue systématique a inclus sept études portant sur un total de 492 participants. Nous avons inclus 422 participants dans notre analyse. Treize études sont en attente de classification. Pour la comparaison entre dexmédétomidine et placebo (six études, 402 participants) la plupart des études a révélé une réduction de la consommation d'opiacés "de secours" dans les premières 24 heures après la chirurgie, et l'absence générale de différences cliniquement importantes dans le traitement de la douleur postopératoire (échelle visuelle analogue [EVA] de 0 à 100 mm, où 0 = pas de douleur et 100 = pire douleur imaginable) dans les premières 24 heures suivant l'opération, à l'exception d'une étude (80 participants) avec une réduction de l'EVA de douleur après deux heures après l'opération en faveur de la dexmédétomidine, avec une différence moyenne de -30,00 mm (intervalle de confiance à 95 % (IC) -38,25 à -21,75). En raison de l'hétérogénéité substantielle, le regroupement des données dans des méta-analyses statistique n'était pas approprié. La qualité des preuves était très faible pour nos principaux critères de jugement en raison de l'imprécision des résultats et du risque de biais. Concernant nos objectifs secondaires, les preuves n'étaient de manière générale pas assez nombreuses pour permettre des conclusions solides, et les estimations trop imprécises ou de mauvaise qualité méthodologique. Concernant les effets indésirables, les données de faible qualité (une étude, 80 participants) suggèrent que la proportion de participants présentant une hypotension et nécessitant une intervention était légèrement plus élevée dans le groupe à haute dose de dexmédétomidine avec un risque relatif de 2,50 (IC à 95 % 0,94 à 6,66), mais des doses plus faibles de dexmédétomidine conduisent à une absence de différence par rapport au groupe témoin. Les preuves pour la comparaison entre dexmédétomidine et fentanyl étaient insuffisantes pour tirer des conclusions solides (une étude, 20 participants).
Post-édition : Yuxuan Guo (M2 ILTS, Université Paris Diderot)