پیشینه
آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) تورم یا گسترش موضعی یک رگ بزرگ است که خون را به شکم (معده)، لگن و پاها می‌رساند. افراد مبتلا به AAA در معرض خطر مرگ‌ومیر ناگهانی ناشی از پارگی AAA (ترکیدن) قرار دارند. پس از تشخیص، هنگامی که AAA بیش از حدود 5 سانتی‌متر قطر دارد، مداخله (درمان) توصیه می‌شود. اکثر ترمیم‌ها در حال حاضر با استفاده از قرار دادن یک رگ جدید داخل آنوریسم، با هدایت کنترل اشعه ایکس (ترمیم آنوریسم گرفتگی عروق یا (endovascular aneurysm repair; EVAR)) انجام می‌شود.
هنگامی که پوشش جدیدی در محل قرار دارد، از محل بسته شدن (seals) در هر دو طرف ممکن است خون نشت کند یا شاخه‌های رگ‌های ناشی از دیواره آنوریسم ممکن است به سمت عقب داخل کیسه AAA خونریزی کنند. این موارد به طور کلی به عنوان اندولیک (endoleaks) شناخته می‌شوند. اندولیک‌ها پس از EVAR شایع هستند، و در حدود 40% از افراد در طول پایش (پیگیری) رخ می‌دهد. اندولیک‌ها می‌توانند با پارگی آنوریسم همراه باشند، و بنابراین تشخیص و پایش ضروری است. اولتراسوند (با استفاده از امواج صوتی با فرکانس بالا)، توموگرافی کامپیوتری (با استفاده از اشعه ایکس) و اسکن رزونانس مغناطیسی (با استفاده از میدان مغناطیسی قوی و امواج رادیویی) همگی برای تشخیص و کنترل اندولیک‌ها استفاده شده‌اند. گاهی اوقات، رنگ (کنتراست) به یک ورید تزریق می‌شود تا دقت اولتراسوند (سونوگرافی با کمک کنتراست) را بهبود بخشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما شواهد جدیدی را (تا جولای 2016 ) گردآوری کردیم و متاآنالیز را طبق مناسب‌ترین روش‌ها برای تست‌های تشخیصی انجام دادیم. در این مرور 42 مطالعه با 4220 شرکت‌کننده را وارد کردیم.
نتایج کلیدی
در تجزیه‌وتحلیل‌ها، حساسیت (یک تست تا چه اندازه افراد مبتلا به اندولیک را به درستی تشخیص داد) و ویژگی (یک تست تا چه اندازه افراد بدون اندولیک را به درستی تشخیص داد) اندازه‌گیری شد. تخمین‌های خلاصه دقت عبارت بودند از حساسیت 82%؛ (95% CI؛ 66% تا 91%) و ویژگی 93%؛ (95% CI؛ 87% تا 96%) برای اولتراسونوگرافی بدون کنتراست؛ و حساسیت 94%؛ (95% CI؛ 85% تا 98%) و ویژگی 95%؛ (95% CI؛ 90% تا 98%) برای اولتراسونوگرافی با کنتراست. استفاده از کنتراست، حساسیت اولتراسوند را به میزان قابل توجهی افزایش داد. بر اساس این نتایج، ما انتظار داریم 94% از افراد مبتلا به اندولیک به وسیله اولتراسوند با کنتراست به درستی تشخیص داده شوند.
کیفیت شواهد
کیفیت مطالعاتی که اولتراسوند با هدایت کنتراست را مورد ارزیابی قرار دادند، بهتر از مطالعاتی بود که به تنهایی اولتراسوند را بررسی کرده بودند.
این مرور نشان می‌دهد که هر دو روش اولتراسوند (با یا بدون کنتراست) دارای ویژگی بالایی هستند. برای قضاوت و تصمیم‌گیری درباره اندولیک‌ها، به نظر می‌رسد CE-CDUS از CDUS برتر است. در یک برنامه نظارت اندولیک، فقط زمانی که اولتراسوند مثبت است CE-CDUS می‌تواند به عنوان روش معمول تشخیصی به دنبال CT اسکن مطرح باشد، تا نوع اندولیک و مدیریت درمان را پس از آن مشخص کند.
افراد مبتلا به آنوریسم شکمی که تحت ترمیم آنوریسم اندوواسکولار (endovascular aneurysm repair; EVAR) قرار می‌گیرند، نیاز به مراقبت طولانی دارند تا اندولیک‌های (endoleaks) بالقوه را تشخیص دهند. اندولیک‌ها به عنوان جریان مداوم خون به داخل ساک آنوریسم پس از انجام EVAR تعریف می‌شوند. آنژیوگرافی با توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT)، یک استاندارد مرجع برای نظارت بر اندولیک است. اولتراسوند داپلکس رنگی (colour duplex ultrasound; CDUS) و CDUS با کنتراست (contrast-enhanced CDUS; CE-CDUS) کمتر تهاجمی هستند، اما در مقایسه با CT دقت کمتری دارند.
تعیین دقت تشخیصی اولتراسوند داپلکس رنگی (CDUS) و اولتراسوند داپلکس رنگی با کنتراست ( CE-CDUS) با توجه به حساسیت و ویژگی آنها برای تشخیص اندولیک پس از ترمیم آنوریسم اندولومینال آئورت شکمی (EVAR).
ما بدون در نظر گرفتن محدودیت‌های زبان و بدون استفاده از فیلترها برای به حداکثر رساندن حساسیت به جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase؛ LILACS، خلاصه مقالات کنفرانس‌های ISI؛ Zetoc، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی در جون 2016 پرداختیم.
هر مطالعه تشخیصی مقطعی، که به ارزیابی شرکت‌کنندگان دریافت کننده EVAR توسط هر دو اولتراسوند (با یا بدون کنتراست) و CT اسکن، در فواصل منظم پرداخته باشد.
دو نفر از نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعات انجام شده را با استفاده از ابزار QUADAS 1 بررسی کردند. نویسنده سوم مرور، اختلافات را حل‌وفصل کرد. واحد تجزیهوتحلیل شامل تعداد شرکت‌کنندگان برای تجزیهوتحلیل اولیه و تعداد اسکن‌های انجام شده برای تجزیهوتحلیل ثانویه بود. یک متاآنالیز برای تخمین حساسیت و ویژگی CDUS یا CE-CDUS با استفاده از یک مدل دو-متغیره (bivariate model) انجام دادیم. هر تست شاخص را به صورت جداگانه تجزیهوتحلیل کردیم. به عنوان منابع بالقوه ناهمگونی، سال انتشار، ویژگی شرکت‌کنندگان (شامل سن و جنس)، جهت مطالعه (گذشته‌نگر، آینده‌نگر)، کشور مبدا، تعداد اپراتورهای CDUS و تولید کننده اولتراسوند را مورد بررسی قرار دادیم.
42 مطالعه اولیه را با 4220 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. بیست مطالعه داده‌های مربوط به دقت را بر اساس تعداد افراد شرکت‌کننده (هفت مورد از این مطالعات، داده‌های با استفاده و بدون استفاده از کنتراست را فراهم کردند) ارائه دادند. شانزده مطالعه، دقت CDUS را ارزیابی کردند. این مطالعات به طور کلی از کیفیت متوسط تا پائین برخوردار بودند: فقط سه مطالعه تمام موارد QUADAS را انجام دادند؛ در شش (40%) مورد از مطالعات، تاخیر بین تست‌ها نامشخص یا بیش از چهار هفته بود؛ در هشت مورد (50%)، کورسازی تست شاخص یا استاندارد مرجع به وضوح گزارش یا انجام نشده بود؛ و در دو مطالعه (12%)، تفسیر استاندارد مرجع به وضوح گزارش نشده بود. یازده مطالعه دقت CE-CDUS را ارزیابی کردند. این مطالعات با کیفیت بهتر نسبت به مطالعات CDUS انجام شدند: پنج (45%) مورد از مطالعات تمام موارد QUADAS را به انجام رساند؛ چهار مطالعه (36%) به وضوح تفسیر کورسازی را از استاندارد مرجع گزارش نکردند؛ و دو مطالعه (18%) تاخیر بین دو تست را به روشنی گزارش نکردند.
بر اساس مدل دو-متغیره (bivariate model)، تخمین‌های خلاصه CDUS معادل 0.82 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.91) برای حساسیت و 0.93؛ (95% CI؛ 0.87 تا 0.96) برای ویژگی بود، در حالی که برای CE-CDUS تخمین‌ها، 0.94؛ (95% CI؛ 0.85 تا 0.98) برای حساسیت و 0.95؛ (95% CI؛ 0.90 تا 0.98) برای ویژگی بود. تجزیهوتحلیل رگرسیونی نشان داد که با توجه به حساسیت، CE-CDUS نسبت به CDUS برتر بود (LR Chi2 = 5.08؛ 1 درجه آزادی (df)؛ P = 0.0242 برای بهبود مدل).
هفت مطالعه، تخمینی از پیش و پس از تجویز کنتراست ارائه دادند. حساسیت پیش از تزریق کنتراست 0.67؛ (95% CI؛ 0.47 تا 0.83) و پس از تزریق کنتراست 0.97؛ (95% CI؛ 0.92 تا 0.99 ) بود. بهبود در حساسیت با استفاده از کنتراست دارای اهمیت آماری بود (LR Chi2 = 13.47؛ 1 df؛ P = 0.0002 به دلیل بهبود مدل).
تست رگرسیون، شواهدی از تاثیر قابل توجه سوگیری (bias) مرتبط با سال انتشار و کیفیت مطالعه درون شرکت‌کنندگان مجزا و مبتنی بر مطالعات CDUS را نشان داد که دارای اهمیت آماری بود. تخمین‌های حساسیت در مطالعات منتشر شده پیش از سال 2006 نسبت به تخمین‌های حاصل از مطالعات منتشر شده در سال 2006 یا پس از آن بیشتر بود (p< 0.001)؛ و مطالعاتی که دارای کیفیت پائین/نامشخص ارزیابی شدند، تخمین‌های بالاتری از حساسیت ارائه دادند. هنگامی که تست رگرسیون برای مطالعات CE-CDUS مبتنی بر فرد اعمال شد، هیچ یک از موارد، یعنی جهت طرح مطالعه، کیفیت و سن، به عنوان منبع ناهمگونی شناخته نشد.
بیست‌ودو مطالعه داده‌های دقیقی را بر اساس تعداد اسکن‌های انجام شده (از میان آنها چهار مورد داده‌ها را با و بدون استفاده از کنتراست فراهم کردند) ارائه دادند. تجزیهوتحلیل مطالعاتی که اسکن را بر پایه داده‌ها ارائه کردند نتایج مشابهی را نشان دادند. تخمین‌های خلاصه برای CDUS (18 مطالعه)، برای حساسیت 0.72؛ (95% CI؛ 0.55 تا 0.85) و برای ویژگی 0.95؛ (95% CI؛ 0.90 تا 0.96) بود، در حالی که تخمین‌های خلاصه برای CE-CDUS (هشت مطالعه) 0.91؛ (95% CI؛ 0.68 تا 0.98) برای حساسیت و 0.89؛ (95% CI؛ 0.71 تا 0.96) برای ویژگی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.