حرف آخر
دولوکستین (duloxetine) و میلناسیپران (milnacipran) ممکن است باعث کاهش درد در افراد مبتلا به فیبرومیالژیا (fibromyalgia) شوند. با این حال، برخی از این افراد احتمالا دچار عوارض جانبی مانند تهوع (احساس بیماری) و خواب‌آلودگی می‌شوند. اقلیتی از مبتلایان به فیبرومیالژیا بدون ابتلا به عوارض جانبی ناشی از دولوکستین و میلناسیپران، تسکین نشانه‌ها را تجربه می‌کنند.
پیشینه
افراد مبتلا به فیبرومیالژیا، اغلب دچار درد مزمن (بیش از 3 ماه) منتشر بوده، همچنین با مشکلاتی در خواب، تفکر، و خستگی دست‌وپنجه نرم می‌کنند. آنها غالبا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ضعیفی را پشت سر می‌گذارند. در حال حاضر درمان قطعی برای فیبرومیالژیا وجود ندارد، بنابراین درمان‌ها با هدف تسکین نشانه‌ها و بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بیماران انجام می‌شوند.
سروتونین و نورآدرنالین، مواد شیمیایی تولید شده توسط بدن انسان بوده، و در تنظیم درد، خواب و خلق‌و‌خو دخیل هستند. غلظت‌های پائین سروتونین در افراد مبتلا به فیبرومیالژیا گزارش شده است. مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نورآدرنالین (SNRIها) یک کلاس از داروهای ضدافسردگی هستند که باعث افزایش غلظت سروتونین و نورآدرنالین در مغز می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
در آگوست 2017، جست‌وجوهای خود را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای به‌روز کردیم که در آنها از SNRIها برای درمان نشانه‌های فیبرومیالژیا در بزرگسالان استفاده شده بود. از زمان نسخه قبلی مرور، هشت مطالعه جدید را پیدا کردیم. در مجموع، 18 مطالعه را با 7903 شرکت‌کننده پیدا کردیم. این مطالعات چهار تا 27 هفته طول کشیدند و SNRIهای دسونلافاکسین ( desvenlafaxine)، دولوکستین (duloxetine) و میلناسیپران (milnacipran) را با یک داروی جعلی (دارونما (placebo)) مقایسه کردند. ما کیفیت شواهد به‌دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
دولوکستین و میلناسیپران در کاهش درد به میزان 50% یا بیشتر و در بهبود بهزیستی (well-being) کلی، بهتر از دارونما بودند (شواهد با کیفیت پائین). دولوکستین و میلناسیپران در بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و کاهش خستگی، بهتر از دارونما ظاهر شدند (شواهد با کیفیت پائین). دولوکستین و میلناسیپران در کاهش مشکلات خواب از دارونما بهتر نبودند (شواهد با کیفیت پائین). تعداد بیشتری از افراد به دلیل عوارض جانبی ناشی از دولوکستین و میلناسیپران از کارآزمایی خارج شدند تا با دارونما (شواهد با کیفیت پائین). افراد بیشتری تهوع و خواب‌آلودگی را با دولوکستین و میلناسیپران، در مقایسه با دارونما گزارش کردند (شواهد با کیفیت پائین). دولوکستین، میلناسیپران و دارونما تفاوتی را با یکدیگر از نظر فراوانی عوارض جانبی جدی نشان ندادند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
به‌روزرسانی این مرور یافته‌های عمده مرور قبلی را تغییر نداد. بر اساس شواهدی با کیفیت پائین و بسیار پائین، SNRIهای دولوکستین و میلناسیپران، نسبت به دارونما، هیچ مزیت بالینی را در فراوانی تسکین درد به میزان 50% یا بیشتر ایجاد نکردند، اما برای برداشت کلی بیمار از بهبودی به میزان زیاد یا بسیار زیاد و فراوانی تسکین درد به میزان 30% یا بیشتر، یک مزیت بالینی مرتبط از آنها به دست آمد. SNRIهای دولوکستین و میلناسیپران هیچ مزیت بالینی بیشتری را در مقایسه با دارونما برای بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و در کاهش خستگی نشان ندادند. دولوکستین و میلناسیپران تفاوت معنی‌داری با دارونما در کاهش مشکلات خواب نداشتند. میزان خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی برای دولوکستین و میلناسیپران بیشتر از دارونما بود. به‌طور متوسط، مزایای بالقوه دولوکستین و میلناسیپران در فیبرومیالژیا کمتر از آسیب‌های احتمالی آنها بود. با این حال، اقلیتی از افراد مبتلا به فیبرومیالژیا ممکن است بدون ابتلا به عوارض جانبی بالینی مرتبط با دولوکستین یا میلناسیپران، تسکین قابل توجهی را در نشانه‌های خود داشته باشند.
ما مطالعات کنترل شده با دارونمای دیگری را با سایر SNRIها به غیر از دسونلافاکسین، دولوکستین و میلناسیپران، پیدا نکردیم.
فیبرومیالژیا (fibromyalgia) یک وضعیت مزمن و با اتیولوژی ناشناخته است که به صورت بالینی تعریف می‌شود و ویژگی آن، درد مزمن منتشری است که اغلب با اختلالات خواب، اختلال عملکرد شناختی و خستگی همراهی دارد. افراد مبتلا به فیبرومیالژیا غالبا سطوح بالایی را از ناتوانی و کیفیت پائین زندگی گزارش می‌کنند. به عنوان مثال، دارو درمانی با مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نورآدرنالین (SNRIs)، بر کاهش نشانه‌های اصلی و بهبود کیفیت زندگی بیماران متمرکز است. این مرور، نسخه 2013 این مرور سیستماتیک را به‌روزرسانی و گسترده می‌کند.
ارزیابی اثربخشی، تحمل‌پذیری و ایمنی مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نورآدرنالین (SNRIs)، در مقایسه با دارونما (placebo) یا دیگر دارو(ها)ی فعال در درمان فیبرومیالژیا در بزرگسالان.
برای این به‌روزرسانی، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ موسسات ملی سلامت آمریکا و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO)، برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و در حال انجام پرداخته و فهرست منابع مقالات مرور شده را تا 8 آگوست 2017 بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را با هر فرمولاسیونی از SNRIها در برابر دارونما یا هر درمان فعال دیگر برای مدیریت فیبرومیالژیا در بزرگسالان، انتخاب کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج، کیفیت مطالعه را ارزیابی، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. به منظور ارزیابی کارآیی درمان، به محاسبه تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNTB) برای تسکین درد به میزان 50% یا بیشتر و 30% یا بیشتر، برداشت کلی بیمار از بهبودی به میزان زیاد یا بسیار زیاد، نرخ خروج از مطالعه به دلیل فقدان اثربخشی، و محاسبه تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) برای خستگی، مشکلات خواب، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، میانگین شدت درد، افسردگی، اضطراب، ناتوانی، عملکرد جنسی، اختلالات شناختی و تندرنس پرداختیم. برای بررسی تحمل‌پذیری درمان، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر اضافی (NNTH) را برای موارد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی و برای حالت تهوع، بی‌خوابی و خواب‌آلودگی به عنوان عوارض جانبی خاص، محاسبه کردیم. برای ایمنی درمان، NNTH برای عوارض جانبی جدی محاسبه شد. با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، متاآنالیز را انجام دادیم. شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
ما هشت مطالعه جدید را با 1979 شرکت‌کننده اضافه کردیم که این مرور، در مجموع شامل 18 مطالعه با 7903 شرکت‌کننده شد. هفت مطالعه دولوکستین (duloxetine) و نه مطالعه میلناسیپران (milnacipran) را در برابر دارونما (placebo) بررسی کردند. یک مطالعه دسونلافاکسین ( desvenlafaxine) را با دارونما و پرگابالین (pregabalin) مقایسه کرد. در یک مطالعه دولوکستین با ال-کارنیتین (L-carnitine) مقایسه شد. اغلب مطالعات در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری در سه تا پنج حوزه قرار داشتند.
کیفیت شواهد برای تمام مقایسه‌های دسونلافاکسین، دولوکستین و میلناسیپران در مقابل دارونما در مطالعاتی با طراحی موازی، به دلیل نگرانی در مورد سوگیری انتشار و غیرمستقیم بودن، در سطح پایین و برای عوارض جانبی جدی، به دلیل نگرانی در مورد سوگیری انتشار، عدم دقت و غیر مستقیم بودن، در سطح بسیار پائین گزارش شد. کیفیت شواهد برای تمام مقایسه‌های دسونلافاکسین و دولوکستین با دیگر داروهای فعال، به دلیل نگرانی در مورد سوگیری انتشار، غیرمستقیم بودن و عدم دقت، در سطح بسیار پائین بودند.
دولوکستین و میلناسیپران هیچ مزیت بالینی بیشتری نسبت به دارونما برای تسکین درد به میزان 50% یا بیشتر نداشتند: 1274 مورد از 4104 (31%) بیمار درمان شده با دولوکستین و میلناسیپران، در مقایسه با 591 مورد از 2814 (21%) شركت‌كننده در گروه دارونما، تسکین درد را به میزان 50% یا بیشتر گزارش کردند (تفاوت خطر (RD): 0.0؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.11؛ NNTB = 11؛ 95% CI؛ 9 تا 14). دولوکستین و میلناسیپران، نسبت به دارونما، مزیت بالینی بیشتری را بر برداشت کلی بیمار از بهبودی به میزان زیاد یا بسیار زیاد بر جای می‌گذارد: 888 مورد از 1710 (52%) بیمار درمان شده با دولوکستین و میلناسیپران، در مقایسه با 354 مورد از 1208 (29%) شرکت‌کننده در گروه دارونما (RD: 0.19؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.26؛ NNTB = 5؛ 95% CI؛ 4 تا 8)، میزان بهبودی خود را در سطح زیاد یا بسیار زیاد گزارش کردند. دولوکستین و میلناسیپران، نسبت به دارونما، هیچ مزیت بالینی بیشتری برای تسکین درد به میزان 30% یا بیشتر نداشتند: RD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.12؛ NNTB = 10؛ 95% CI؛ 8 تا 12. دولوکستین و میلناسیپران، در مقایسه با دارونما، هیچ مزیتی برای خستگی از نظر بالینی نشان ندادند (SMD: -0.13؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.08-؛ NNTB = 18؛ 95% CI؛ 12 تا 29). هیچ تفاوتی بین دولوکستین یا میلناسیپران و دارونما در کاهش مشکلات خواب به دست نیامد (SMD -0.07؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.01). دولوکستین و میلناسیپران هیچ مزیت بالینی بیشتری را در مقایسه با دارونما برای بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بیماران نشان ندادند (SMD: -0.20؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.15-؛ NNTB = 11؛ 95% CI؛ 8 تا 14).
794 نفر از 4166 (19%) شرکت‌کننده در گروه SNRIها در مقایسه با 292 مورد از 2863 (10%) بیمار در گروه دارونما، به دلیل ابتلا به عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (RD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.10؛ NNTH = 14؛ 95% CI؛ 10 تا 25). هیچ تفاوتی در عوارض جانبی جدی بین دولوکستین، میلناسیپران یا دسونلافاکسین و دارونما وجود نداشت (RD: -0.00؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.00).
در یک کارآزمایی کوچک، تفاوتی بین دسونلافاکسین و دارونما در اثربخشی، تحمل‌پذیری و ایمنی درمان دیده نشد.
در دو کارآزمایی با مقایسه کننده‌های فعال (L- کارنیتین، پرگابالین)، تفاوتی بین دولوکستین و دسونلافاکسین در اثربخشی، تحمل‌پذیری و ایمنی درمان به دست نیامد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.