نقش مهارکننده‌های آروماتاز در درمان ناباروری در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک

سوال مطالعه مروری: ⁧⁩نویسندگان کاکرین شواهد مربوط به مهارکننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitor; AI) را در درمان زنان نابارور مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) مورد بررسی قرار دادند.

پیشینه: ⁧⁩PCOS شایع‌ترین علت بروز دوره‌های نامنظم پریود یا پریود نشدن است، و حدود 5% تا 20% از زنان را در سراسر جهان درگیر می‌کند. این وضعیت اغلب باعث ناباروری بدون تخمک‌گذاری (ناباروری مربوط به عدم تخمک‌گذاری) می‌شود. از AIها برای ایجاد تخمک‌گذاری استفاده می‌شود. از حدود سال 2001، کارآزمایی‌های بالینی به نتایج متفاوتی در مورد این موضوع رسیدند که لتروزول (letrozole) (نوعی AI) حداقل به اندازه رایج‌ترین درمان مورد استفاده برای درمان ناباروری یعنی کلومیفن سیترات (clomiphene citrate; CC)، موثر است یا خیر.

ویژگی‌های کارآزمایی: ⁩این مرور شامل کارآزمایی‌های بالینی است که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به گروه مداخله (لتروزول) یا گروه مقایسه (یعنی کلومیفن سیترات) اختصاص داده شدند. این کارآزمایی‌ها را کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده می‌نامند. این مرور شامل 41 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با 6522 شرکت‌کننده است. در تمام کارآزمایی‌ها، مهارکننده آروماتاز مورد استفاده لتروزول بود. مقایسه‌کننده‌ها شامل کلومیفن سیترات، که در 26 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده استفاده شد، و دریل کردن تخمدان (ovarian drilling) با روش لاپاروسکوپی (یک تکنیک جراحی که برای تحریک تخمک‌گذاری استفاده می‌شود)، که در چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده استفاده شد، بودند. چندین کارآزمایی شامل درمان‌های دیگری نیز بودند.

نتایج کلیدی: ⁧⁧⁩⁩به نظر می‌رسد لتروزول در مقایسه با کلومیفن سیترات نرخ تولد نوزاد زنده و بارداری را هنگامی که برای تخمک‌گذاری استفاده می‌شود و پس از آن مقاربت به‌موقع انجام شود، بهبود می‌بخشد. هیچ تفاوتی برای نرخ سقط جنین یا نرخ بارداری چند-قلویی به دست نیامد. سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)، عارضه جانبی جدی تحریک هورمونی، یک رویداد بسیار نادر بود و در اکثر مطالعات رخ نداد. سطح قطعیت شواهد برای همه این پیامدها بالا بود و به نظر می‌رسید قابل اعتماد باشد.

به نظر می‌رسید شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای نرخ بالاتر تولد نوزاد زنده با لتروزول در مقایسه با دریل کردن تخمدان با روش لاپاروسکوپی وجود دارد، اگرچه فقط یک کارآزمایی مرتبط به دست آمد. نتیجه برای نرخ بارداری بالینی نامشخص بود. ما مطمئن نیستیم که لتروزول نرخ سقط جنین و بارداری چند-قلویی را در مقایسه با دریل کردن تخمدان با روش لاپاروسکوپی کاهش می‌دهد یا خیر. هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مورد سندرم تحریک بیش از حد تخمدان گزارشی را ارائه نداد. شواهد تا نوامبر 2021 به‌روز است.

قطعیت شواهد: سطح قطعیت شواهد از بسیار پائین تا بالا متغیر بود. زمانی که کارآزمایی‌های کوچکی با تعداد کمی از زنان داشتیم یا زمانی که روش‌های انجام مطالعه نامشخص بود، سطح شواهد را کاهش دادیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به نظر می‌رسد لتروزول نرخ تولد نوزاد زنده و نرخ بارداری را در زنان نابارور مبتلا به PCOS بدون تخمک‌گذاری، در مقایسه با SERM‌ها، هنگامی که برای القای تخمک‌گذاری استفاده می‌شود و به دنبال آن مقاربت انجام شود، بهبود می‌بخشد. شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد نرخ‌های OHSS با لتروزول یا SERM‌ها مشابه هستند. شواهدی با قطعیت بالا از عدم وجود تفاوت در نرخ‌های سقط جنین یا بارداری چند-قلویی وجود دارند. ما مطمئن نیستیم که لتروزول نرخ تولد نوزاد زنده را در مقایسه با LOD افزایش می‌دهد یا خیر. در این به‌روزرسانی، کارآزمایی‌هایی را با کیفیت خوب اضافه کرده و کارآزمایی‌هایی را با نگرانی در مورد اعتبار داده‌ها حذف کردیم، در نتیجه قطعیت شواهد پایه را ارتقا دادیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) شایع‌ترین علت اختلال در پریود (اولیگومنوره (oligomenorrhoea)) و پریود نشدن (آمنوره (amenorrhoea)) است. این وضعیت حدود 5% تا 20% از زنان را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد و اغلب منجر به ناباروری ناشی از عدم تخمک‌گذاری می‌شود. مهارکننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitors; AIs) دسته‌ای از داروها هستند که در سال 2001 برای القای تخمک‌گذاری معرفی شدند. از حدود سال 2001 کارآزمایی‌های بالینی به نتایج متفاوتی در مورد این موضوع رسیدند که لتروزول (letrozole) (نوعی از AI) حداقل به‌ اندازه درمان خط-اول کلومیفن سیترات (clomiphene citrate; CC)، یک تعدیل‌کننده انتخابی گیرنده استروژن (selective oestrogen receptor modulator; SERM)، موثر است یا خیر.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) AIها (لتروزول) (با یا بدون درمان کمکی) در مقایسه با SERM (با یا بدون درمان کمکی) برای زنان نابارور مبتلا به PCOS بدون تخمک‌گذاری به منظور القای تخمک‌گذاری و به دنبال آن انجام به‌موقع مقاربت یا تلقیح داخل رحمی (intrauterine insemination; IUI).

روش‌های جست‌وجو: 

منابع زیر را از زمان آغاز به کار آنها تا 4 نوامبر 2021 برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO. هم‌چنین برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر فهرست منابع کارآزمایی‌های مرتبط را بررسی کرده، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده، و با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم. جست‌وجوی خود را به زبان نگارش یا وضعیت انتشار مقاله محدود نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه RCT‌های مرتبط را با محوریت AIهایی وارد کردیم که به‌تنهایی یا با دیگر درمان‌های دارویی برای القای تخمک‌گذاری در زنان سنین باروری و مبتلا به PCOS بدون تخمک‌گذاری تجویز شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را با RoB 1 ارزیابی کردند. در صورت امکان، مطالعات را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت برای محاسبه نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای اکثر پیامدها، و تفاوت‌های خطر (RD) را برای سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)، تجمیع کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بود از نرخ تولد نوزاد زنده (live-birth rate; LBR) و نرخ OHSS. پیامدهای ثانویه شامل نرخ‌های بارداری بالینی، بارداری چند-قلویی، و سقط جنین بودند. قطعیت شواهد را برای هر مقایسه با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

این یک به‌روزرسانی اساسی از مرور قبلی است؛ از شش کارآزمایی که قبلا گنجانده شدند، چهار کارآزمایی را از این به‌روزرسانی حذف کرده و دو مورد را به دلیل وجود نگرانی در مورد اعتبار داده‌های کارآزمایی به «طبقه‌بندی در حال انتظار» منتقل کردیم. پنج کارآزمایی بیشتر را برای این به‌روزرسانی وارد کردیم که اکنون در مجموع شامل 41 RCT (6522 زن) است. AI، لتروزول، در همه کارآزمایی‌ها استفاده شد.

⁧⁧⁩⁩⁧⁧⁩⁩لتروزول در مقایسه با SERMها با یا بدون درمان کمکی و به دنبال آن انجام به‌موقع مقاربت⁧⁧⁩⁩⁧⁧⁩⁩

نرخ تولد نوزاد زنده با لتروزول (با یا بدون درمان کمکی) در مقایسه با SERMها (با یا بدون درمان کمکی) و به دنبال آن انجام به‌موقع مقاربت بیشتر بود (OR: 1.72؛ 95% CI؛ 1.40 تا 2.11؛ I2 = 0%؛ 11 کارآزمایی؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) = 10؛ 2060 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این نشان می‌دهد که در زنانی با 20% احتمال تولد نوزاد زنده با استفاده از SERMها، نرخ تولد نوزاد زنده در زنانی که از لتروزول با یا بدون داروهای کمکی استفاده می‌کنند، 27% تا 35% خواهد بود. شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که نرخ بروز OHSS با لتروزول مشابه SERMها است (0.5% در هر دو بازو: تفاوت خطر (RD): 0.00-؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.01؛ 1848 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا). شواهدی برای نرخ بالاتر بارداری به نفع لتروزول گزارش شد (OR: 1.69؛ 95% CI؛ 1.45 تا 1.98؛ 3321 شرکت‌کننده؛ 23 کارآزمایی؛ I2 = 0%؛ NNTB = 10؛ شواهد با قطعیت بالا). این نشان می‌دهد که در زنانی با 24% احتمال بارداری بالینی با استفاده از SERM، نرخ بارداری بالینی در زنانی که از لتروزول با یا بدون داروهای کمکی استفاده می‌کنند، 32% تا 39% است. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های درمانی در نرخ سقط جنین به ازای هر بارداری (25% با SERM در مقابل 24% با لتروزول: OR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.32؛ I2 = 0%؛ 15 کارآزمایی، 736 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و نرخ بارداری چند-قلویی (2.2% با SERMها در مقابل 1.6% با لتروزول): OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.32؛ I2 = 0%؛ 14 کارآزمایی؛ 2247 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) وجود دارد. با این حال، نمودار قیفی (funnel plot) عدم-تقارن خفیفی را نشان داد، یعنی ممکن است برخی از مطالعات به نفع SERMها از دست رفته باشند.

⁧⁧⁩⁩⁧⁧⁩⁩مقایسه لتروزول و دریل کردن تخمدان (ovarian drilling) با روش لاپاروسکوپی⁧⁧⁩⁩⁧⁧⁩⁩

یک کارآزمایی شواهدی را با قطعیت بسیار پائین گزارش کرد که ممکن است نرخ تولد نوزاد زنده با لتروزول در مقایسه با LOD بیشتر باشد (OR: 2.07؛ 95% CI؛ 0.99 تا 4.32؛ 1 کارآزمایی، 141 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این نشان می‌دهد که در زنانی با احتمال 22% تولد نوزاد زنده با استفاده از LOD با یا بدون درمان کمکی، نرخ تولد نوزاد زنده در زنانی که از لتروزول با یا بدون درمان کمکی استفاده می‌کنند 24% تا 47% خواهد بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها نرخ OHSS را گزارش نکرد. به دلیل شواهدی با قطعیت پائین، مطمئن نیستیم که لتروزول نرخ بارداری را در مقایسه با LOD بهبود می‌بخشد یا خیر (OR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.28؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی، 367 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این نشان می‌دهد که در زنانی با احتمال 29% بارداری بالینی با استفاده از LOD با یا بدون درمان کمکی، نرخ بارداری بالینی در زنانی که از لتروزول با یا بدون داروهای کمکی استفاده می‌کنند، 28% تا 45% خواهد بود. به نظر می‌رسد هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در نرخ سقط جنین به ازای هر بارداری در مقایسه لتروزول با LOD وجود ندارد (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.92؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی، 122 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این موضوع هم‌چنین در مورد بارداری‌های چند-قلویی صدق می‌کند (OR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.12 تا 74.90؛ 1 کارآزمایی، 141 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری