سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به بی‌خطری (safety) و اثربخشی دکس‌مدتومیدین (dexmedetomidine) و کلونیدین (clonidine) (معروف به آلفا-2 آگونیست‌ها) را برای آرام‌بخشی طولانی-مدت در طول ونتیلاسیون مکانیکی در بیماران به شدت بد-حال در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) مرور کردیم.
پیشینه
آرام‌بخشی یک درمان مهم برای بیماران به شدت بد-حال است که نیاز به دستگاهی برای پشتیبانی از تنفس دارند، زیرا اضطراب و استرس را کاهش داده و ارائه مراقبت‌های پرستاری را تسهیل می‌کند. با این حال، برخی از آرام‌بخش‌های شایع مانند پروپوفول (propofol)، میدازولام (midazolam) و لورازپام (lorazepam) ممکن است فشار خون را کاهش دهند، نرخ تنفس را کاهش دهند و بیدار شدن را پس از یک اینفیوژن طولانی-مدت به تاخیر اندازند. آنها ممکن است زمان پشتیبانی تنفسی و مدت بستری را در بیمارستان طولانی کنند. دکس‌مدتومیدین و کلونیدین آرام‌بخش هستند اما این امکان را به کارکنان می‌دهند که با بیماران تعامل داشته باشند، درد را کاهش می‌دهند اما تعداد تنفس را نه. بیمارانی که با این داروها درمان می‌شوند می‌توانند راحت‌تر از خواب بیدار شوند، و بهتر می‌توانند ناراحتی و درد خود را بیان کنند. بنابراین، این داروها جایگزین‌های مناسبی برای آرام‌بخشی طولانی-مدت هستند، و قصد داشتیم که اثربخشی و بی‌خطری آنها را برای آرام‌بخشی طولانی-مدت (بیش از 24 ساعت) در مقایسه با آرام‌بخش‌های مرسوم ارزیابی کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی را تا اکتبر 2014 جست‌وجو کردیم. هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع 1624 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم که دکس‌مدتومیدین را در برابر آرام‌بخش‌های مرسوم مقایسه کردند. تمام مطالعات شرکت‌کنندگان را ملزم کردند که نیاز پیش‌بینی شده را برای آرام‌بخشی بیش از 24 ساعت داشته باشند. آرام‌بخش‌های جایگزین شامل پروپوفول، میدازولام و لورازپام بودند. در این مرور، هیچ مطالعه واجد شرایطی را برای کودکان یا کلونیدین پیدا نکردیم. از میان هفت مطالعه، شش مورد توسط سازنده دارو تامین مالی شدند و یکی از آنها هیچ گونه تضاد منافعی را بیان نکرد.
نتایج کلیدی
دکس‌مدتومیدین در مقایسه با آرام‌بخش‌های مرسوم، زمان حمایت تنفسی را تقریبا تا یک-پنجم و طول مدت بستری را در ICU به میزان یک-هفتم کاهش داد. دکس‌مدتومیدین حداقل به اندازه آرام‌بخش‌های مرسوم برای تولید آرام‌بخشی و حفظ سطح آرام‌بخشی سبک موثر بود. هیچ شواهد بارزی در حمایت از دکس‌مدتومیدین برای کاهش خطر ابتلا به دلیریوم (delirium) (نوعی حالت آشفتگی حاد) وجود نداشت، زیرا نتایج هم با عدم-تاثیر و هم با مزیت قابل‌ملاحظه هم‌سو و سازگار بود. اطلاعات کافی را برای نتیجه‌گیری در مورد کاهش خطر بروز کما در اختیار نداشتیم. دکس‌مدتومیدین بروز ضربان قلب آهسته را دو برابر کرد که شایع‌ترین عارضه جانبی گزارش شده بود. مرور ما هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه دکس‌مدتومیدین نرخ کلی مرگ‌ومیر را تغییر داد، ارائه نمی‌دهد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت کلی شواهد از بسیار پائین تا پائین متغیر بود، زیرا اکثر مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری، ناهمگونی و عدم-دقت جدی، یا سوگیری انتشار به شدت مشکوک قرار داشتند.
در این مرور، هیچ مطالعه واجد شرایطی را برای کودکان یا کلونیدین پیدا نکردیم. در مقایسه با آرام‌بخش‌های مرسوم، آرام‌بخشی طولانی-مدت با دکس‌مدتومیدین در بزرگسالان به شدت بد-حال، مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی و مدت اقامت در ICU را کاهش داد. شواهدی مبنی بر تاثیر مفید آنها بر خطر دلیریوم وجود نداشت و ناهمگونی بالا بود. شواهد برای خطر بروز کما نیز کافی نبود. شایع‌ترین عارضه جانبی، برادی‌کاردی بود. هیچ شواهدی نشان نداد که دکس‌مدتومیدین میزان مورتالیتی را تغییر داده باشد. سطح کیفیت کلی شواهد به دلیل خطر بالای سوگیری، ناهمگونی و عدم-دقت جدی، و وجود بسیار مشکوک سوگیری انتشار، از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. مطالعات آینده می‌توانند توجه بیشتری به کودکان و استفاده از کلونیدین داشته باشند.
داروهای آرام‌بخش سطح اضطراب و استرس بیمار را کاهش می‌دهند، ارائه مراقبت را تسهیل کرده و بی‌خطری دارو-درمانی را تضمین می‌کنند. آلفا-2 آگونیست‌ها تاثیرات مختلفی از جمله آرام‌بخشی، آنالژزی و ضد-اضطرابی دارند. آنها آرام‌بخش هستند، اما این امکان را به کارکنان می‌دهند که با بیماران تعامل داشته و تنفس را دچار اختلال نمی‌کنند. آنها می‌توانند جایگزین‌های مناسبی برای آرام‌بخشی طولانی-مدت حین ونتیلاسیون مکانیکی در بیماران به شدت بد-حال باشند.
ارزیابی بی‌خطری و اثربخشی آلفا-2 آگونیست‌ها برای آرام‌بخشی بیش از 24 ساعت، در مقایسه با آرام‌بخش‌های مرسوم، در بیماران به شدت بد-حال تحت ونتیلاسیون مکانیکی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 10؛ 2014)؛ MEDLINE (1946 تا 9 اکتبر 2014)؛ EMBASE (1980 تا 9 اکتبر 2014)؛ CINAHL (1982 تا 9 اکتبر 2014)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (1982 تا 9 اکتبر 2014)؛ ISI Web of Science (1987 تا 9 اکتبر 2014)، بانک اطلاعاتی زیست-پزشکی چین (1978 تا 9 اکتبر 2014) و زیر-ساخت‌های دانش ملی چین (1979 تا 9 اکتبر 2014)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (تا 9 اکتبر 2014)، متارجیستر از کارآزمایی‌های کنترل شده فعلی در پایگاه‌های ثبت فعال کارآزمایی‌های کنترل شده (تا 9 اکتبر 2014)، بانک اطلاعاتی ClinicalTrials.gov (تا 9 اکتبر 2014)، نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها (تا 9 اکتبر 2014) و فهرست منابع مطالعات وارد شده و متاآنالیزهای منتشر شده قبلی و مرورهای سیستماتیک را برای یافتن مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که آلفا-2 آگونیست‌ها (کلونیدین (clonidine) یا دکس‌مدتومیدین (dexmedetomidine)) را در برابر آرام‌بخش‌های جایگزین برای آرام‌بخشی طولانی-مدت (بیش از 24 ساعت) در طول ونتیلاسیون مکانیکی در بیماران به شدت بد-حال مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کیفیت مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. متاآنالیزها را زمانی انجام دادیم که بیش از سه مطالعه گنجانده شدند، و به دلیل ناهمگونی بالینی مورد انتظار، یک مدل اثرات-تصادفی را انتخاب کردیم. تفاوت میانگین (MD) هندسی را برای پیامدهای پیوسته و خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو-حالتی محاسبه کردیم. تاثیرات را با مقادیر و 95% فواصل اطمینان (CIs) توصیف کردیم. P < 0.05 دو-طرفه را دارای اهمیت آماری در نظر گرفتیم.
هفت مطالعه شامل 1624 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. همه مطالعات وارد شده بزرگسالان را مورد بررسی قرار دادند و دکس‌مدتومیدین را با آرام‌بخش‌های مرسوم از جمله پروپوفول (propofol)، میدازولام (midazolam) و لورازپام (lorazepam) مقایسه کردند. در مقایسه با آرام‌بخش‌های مرسوم، دکس‌مدتومیدین میانگین هندسی مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی را تا 22% (95% CI؛ 10% تا 33%؛ چهار مطالعه، 1120 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) و در پی آن طول مدت بستری را در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) تا 14% (95% CI؛ 1% تا 24%؛ پنج مطالعه، 1223 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) کاهش داد. شواهدی وجود نداشت که نشان دهد دکس‌مدتومیدین خطر ابتلا به دلیریوم (delirium) را کاهش داد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.14؛ هفت مطالعه، 1624 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) زیرا نتایج هم با عدم-تاثیر و هم با مزیت قابل‌توجه هم‌سو و سازگار بود. فقط یک مطالعه خطر بروز کما را ارزیابی کرد، اما فاقد قابلیت اطمینان روش‌شناسی بود (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.86، شواهد با کیفیت بسیار پائین). از میان تمام عوارض جانبی، شایع‌ترین مورد گزارش شده برادی‌کاردی (bradycardia) بود و شاهد افزایش دو برابری (111%) بروز برادی‌کاردی بودیم (RR: 2.11؛ 95% CI؛ 1.39 تا 3.20؛ شش مطالعه، 1587 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). متاآنالیز ما هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر دکس‌مدتومیدین بر مورتالیتی ارائه نکرد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.24؛ شش مطالعه، 1584 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). سطوح بالایی را از ناهمگونی در خطر ابتلا به دلیریوم مشاهده کردیم (I² = 70%)، اما به دلیل تعداد محدود مطالعات، نتوانستیم منبع ناهمگونی را از طریق آنالیزهای زیر-گروه یا متارگرسیون تعیین کنیم. شش مورد از هفت مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.