موضوع چیست؟
بسیاری از افراد تقریبا در تمام کشورهای جهان، بیش از حد نمک مصرف می‌کنند. این موضوع یک مشکل است، زیرا مصرف بیش از حد نمک می‌تواند باعث فشار خون بالا شود که به بروز مشکلات سلامت مانند بیماری‌های قلبی و سکته مغزی می‌انجامد. برای کاهش مقدار نمک مصرف شده، دولت‌ها در بسیاری از کشورها، طرح‌های ملی کاهش نمک را توسعه داده‌اند.
سوال مطالعه مروری
هدف ما بررسی این مساله بود که برنامه‌های ابتکاری ملی کاهش نمک در کاهش میزان نمک مصرف شده در سطح جمعیت موثر بوده‌اند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
مقالات پژوهشی و گزارش‌های دولتی را جست‌وجو کرده و با افراد مشغول به کار در زمینه کاهش مصرف نمک در کشورهای متبوع خود، ارتباط مستقیمی داشتیم. شواهد تا 5 ژانویه 2015، زمانی که آخرین جست‌وجو را در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی انجام دادیم، به‌روز است. طرح‌ها در 15 کشور، معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. ده مورد از این کشورها، داده‌های کافی را برای انجام تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) که از مطالعاتی شامل 64,798 شرکت‌کننده جمع‌آوری شدند، فراهم کردند. برنامه‌های ابتکاری در محدوده یک فعالیت (برای مثال در ژاپن، که در آن در زمان نوشتن مقاله، یک کمپین اطلاع‌رسانی عمومی وجود داشت) تا استفاده از چندین فعالیت (برای مثال در انگلستان، که پنج فعالیت از جمله پکیج اطلاعات تغذیه‌ای، محدودیت در خرید کودکان و فرمول محصولات غذایی ارائه شد) قرار داشتند. از 15 کشوری که معیارهای ورود را به مطالعه داشتند، هفت کشور اطلاعاتی را در مورد منبع مالی خود ارائه کردند، که شش کشور، منبع مالی غیر صنعتی داشتند. هشت کشور دیگر، منبع مالی را برای یک یا چند نقطه(های) داده گزارش نکردند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
پنج کشور از 10 کشور که در تجزیه‌وتحلیل کمّی انتخاب شدند (چین، فنلاند، فرانسه، ایرلند و انگلستان) کاهش مصرف نمک را پس از مداخله نشان دادند. دو کشور از 10 کشور (کانادا، سوئیس)، افزایش مصرف نمک را پس از مداخله نشان دادند، با این حال، در هر دو کشور فقط داده‌های موجود مربوط به چندین سال پیش از شروع مداخله در دسترس بودند. از آن‌جا که طرح‌ها بسیار متفاوت بودند، نتوانستیم یک یافته کلی را درباره اینکه این قبیل طرح‌ها اثربخش هستند یا خیر، ارائه دهیم.
هنگامی که روی زیر مجموعه‌ای از هفت کشوری متمرکز شدیم که در آنها برنامه‌های ابتکاری کاهش نمک به صورت اجزای چندگانه انتخاب شدند و صرفا بر آموزش مردم متمرکز نبودند، متوجه شدیم که بیش از نیمی از آنها (چهار کشور از هفت کشور)، کاهش میزان مصرف نمک را از پیش از مداخله تا پس از مداخله نشان دادند.
هنگامی که نه برنامه ابتکاری را بررسی کردیم که مردان و زنان به‌طور جداگانه در آنها آنالیز شدند، متوجه شدیم که میان مردان، بیش از نیمی از آنها (پنج مورد از نه برنامه) کاهش مصرف نمک را پس از مداخله نشان دادند. میان زنان، الگوی یافته‌ها کمتر واضح بود، در سه مورد از نه مداخله، کاهش، در دو مداخله، افزایش و در چهار مداخله، عدم تغییر را در مصرف نمک نشان دادند.
طراحی‌های مطالعه با سوگیری پائین، مانند کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، معمولا برای ارزیابی طرح‌های پیچیده مانند این طرح‌ها مناسب نیستند؛ بنابراین، تمام مطالعاتی را که در این مرور انتخاب شدند، با کیفیت روش‌شناسی (methodology) پائین امتیازبندی کردیم. حجم نمونه‌های ملی بزرگ از جمعیت و اندازه‌گیری دقیق مصرف سدیم در رژیم غذایی در چندین مطالعه دارای نقاط قوت بودند. با این حال، به دلیل محدودیت‌های طراحی مطالعه، قابل اعتماد بودن نتایج مطالعه مشخص نیست.
به‌طور کلی، نتایج نشان می‌دهند که برنامه‌های ابتکاری ملی دولت به‌طور بالقوه به کاهش مصرف نمک در سراسر جمعیت، به خصوص میان مردان، دست یافتند، به خصوص زمانی که آنها بیش از یک استراتژی را به کار گرفته و فعالیت‌های ساختاری را مانند فرمول محصولات غذایی انتخاب کردند (یعنی شرکت‌های مواد غذایی با قرار دادن نمک کمتر در محصولات غذایی). به دلیل تنوع گسترده نتایج در سراسر مطالعات، چالشی را در تفسیر شواهد موجود یافته و انجام پژوهش‌های بیشتری را برای کمک به درک این مرور پیشنهاد می‌کنیم.
مداخلات در سطح جمعیت در حوزه‌های دولتی برای کاهش میزان سدیم رژیم غذایی به‌طور بالقوه منجر به کاهش گسترده‌ای در مصرف نمک از پیش از مداخله تا پس از مداخله در سطح جمعیت شد، به خصوص اگر مداخلات چندگانه (بیش از یک فعالیت مداخله) و فعالیت‌های ترکیب مداخله در ماهیت ساختاری (به عنوان مثال فرمول محصولات غذایی) بوده و به خصوص اگر میان مردان انجام شدند. ناهمگونی بین مطالعات، معنی‌دار بود که منعکس کننده زمینه‌های مختلف (جمعیت و محیط اجرای مداخله) و ویژگی‌های برنامه‌های ابتکاری بود. اجرای برنامه‌های ابتکاری آتی باید دربرگیرنده ابزار موثرتری برای ارزیابی باشند تا به درک بهتر تغییر در تاثیرات کمک کنند.
مصرف بیش از حد سدیم در رژیم غذایی عامل خطری است برای ابتلا به فشار خون بالا، سکته مغزی و بیماری‌های قلبی‌عروقی. در حال حاضر، مصرف سدیم در رژیم غذایی، تقریبا در همه کشورها بیش از حد بالا است. مصرف بیش از حد سدیم، با فشار خون بالا در ارتباط است که شایع و پُرهزینه بوده و بخش قابل‌توجهی را از بار (burden) بیماری تشکیل می‌دهد. تعداد زیادی از حوزه‌های دولتی سراسر جهان، ابتکاراتی را در سطح جامعه برای کاهش سدیم دریافتی در رژیم غذایی اجرا کرده‌اند. هیچ مرور سیستماتیکی تاثیر این برنامه‌ها را مورد بررسی قرار نداده است.
• ارزیابی تاثیر مداخلات در سطح جامعه برای کاهش میزان سدیم در رژیم غذایی در حوزه‌های دولتی در سراسر جهان.
• ارزیابی تاثیر افتراقی برنامه‌های ابتکاری بر اساس شاخص‌های اجتماعی و اقتصادی.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را از تاریخ شروع به کار آنها تا 5 ژانویه 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ پایگاه ثبت تخصصی گروه سلامت عمومی در کاکرین؛ MEDLINE؛ MEDLINE In Process و دیگر استنادات نمایه نشده؛ EMBASE؛ بانک اطلاعاتی Effective Public Health Practice Project؛ Web of Science؛ بانک‌های اطلاعاتی پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های مداخلات ارتقای سلامت (Trials Register of Promoting Health Interventions (TRoPHI) databases)؛ و منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS). هم‌چنین منابع علمی خاکستری، دیگر منابع ملی و منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم.
این مرور به صورت موازی با یک مرور جامع درباره تلاش‌های ملی برای کاهش سدیم در سراسر جهان (Trieu 2015) انجام شد، که از طریق آن اطلاعات بیشتری را به‌طور مستقیم از کشورها به دست آوردیم.
هیچ محدودیتی را از نظر زبان یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.
برنامه‌های ابتکاری را در سطح جامعه (یعنی مداخلاتی که کل جمعیت را، در این زمینه، حوزه‌های دولتی، در سراسر جهان مورد هدف قرار می‌دهند) برای کاهش سدیم در رژیم غذایی، با حداقل یک نقطه داده پیش از مداخله و حداقل یک نقطه داده پس از مداخله که صلاحیت مقایسه را داشته باشند، انتخاب کردیم. افراد را در تمامی سنین و انواع طراحی مطالعه را انتخاب کردیم: خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده، کنترل شده پیش-بعد از مداخله، سری زمانی منقطع شده و کنترل نشده پیش-بعد از مداخله. با نویسندگان مطالعه در نقاط مختلف مرور تماس گرفتیم تا اطلاعات ازدست‌رفته را جویا شویم.
دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کردند، و دو نویسنده مرور خطر سوگیری (bias) را برای هر برنامه ابتکاری انتخاب شده، ارزیابی کردند.
تاثیر ابتکارات را با استفاده از تخمین مصرف سدیم از طریق بررسی رژیم غذایی یا نمونه ادرار، آنالیز کردیم. تمام تخمین‌ها به یک متریک (metric) مشترک تبدیل شدند: مصرف نمک بر حسب گرم در روز. این تاثیر را با محاسبه میانگین تغییر در مصرف نمک (گرم در روز) از پیش از مداخله تا پس از مداخله آنالیز کردیم.
در مجموع، 881 مقاله دارای متن کامل را مرور کردیم. از بین این موارد، 15 برنامه ابتکاری را در سطح ملی شناسایی کردیم، شامل بیش از 260,000 نفر، که معیارهای ورود را داشتند. هیچ یک از برنامه‌های ابتکاری در کشورهایی با سطح درآمد پائین‌تر از متوسط یا با سطح درآمد پائین اجرا نشدند. تمام برنامه‌های ابتکاری، به جز یک مورد، از طراحی مطالعه کنترل نشده پیش-بعد از مداخله استفاده کردند.
به دلیل سطح بالای ناهمگونی مطالعه (I2 > 90%)، به جای نتایج تجمعی بر برنامه‌های ابتکاری مجزا متمرکز شدیم.
ده برنامه ابتکاری، داده‌های کافی را برای انجام تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) تاثیر خود ارائه کردند (64,798 شرکت‌کننده). بر اساس روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، با توجه به خطر سوگیری در مطالعات وارد شده، و هم‌چنین تغییر جهت و اندازه تاثیر مداخله در سراسر مطالعات، سطح کیفیت شواهد را بسیار پائین درجه‌بندی کردیم. پنج مورد از این مطالعات، میانگین کاهش متوسط مصرف نمک روزانه را در هر فرد از پیش از مداخله تا پس از مداخله بین کمتر از 1.15 گرم/روز (فنلاند) و کمتر از 0.35 گرم/روز (ایرلند) نشان دادند. دو برنامه ابتکاری، میانگین افزایش مصرف نمک را از پیش از مداخله تا پس از مداخله نشان دادند: کانادا (1.66) و سوئیس (0.80 گرم/روز بیشتر به ازای هر فرد)؛ با این حال در هر دو کشور نقطه داده پیش از مداخله مربوط به چندین سال پیش از شروع مداخله بود. دیگر برنامه‌های ابتکاری، میانگین تغییر را که دارای اهمیت آماری باشد، نشان ندادند.
هفت مورد از 10 برنامه ابتکاری، فعالیت‌های مداخله‌ای چندگانه و ترکیبی درباره ماهیت ساختاری بودند (به عنوان مثال فرمول تولید مواد غذایی، سیاست خرید مواد غذایی در شرایط خاص). چهار مورد از این هفت برنامه ابتکاری، کاهش میانگین مصرف نمک را از پیش از مداخله تا پس از مداخله، شامل فنلاند تا ایرلند (بالا را ببینید) نشان دادند که از اهمیت آماری برخوردار بود و یک برنامه، افزایش میانگین مصرف نمک را از پیش از مداخله تا پس از مداخله (سوئیس؛ بالا را ببینید) نشان داد که دارای اهمیت آماری بود.
نه برنامه ابتکاری، امکان انجام تجزیه‌وتحلیل کمّی را درباره تاثیر افتراقی مداخله بر اساس جنسیت (مردان و زنان به‌طور جداگانه) فراهم کردند. در مورد زنان، سه برنامه ابتکاری (چین، فنلاند، فرانسه) کاهش میانگین را که اهمیت آماری داشتند، نشان دادند، چهار برنامه ابتکاری (اتریش، هلند، سوئیس، انگلستان) تغییر قابل‌توجهی را نشان نداده و دو برنامه ابتکاری (کانادا، ایالات متحده) افزایش میانگین مصرف نمک را از پیش از مداخله تا پس از مداخله نشان دادند که از اهمیت آماری برخوردار بود. برای مردان، پنج برنامه ابتکاری (اتریش، چین، فنلاند، فرانسه، انگلستان) کاهش میانگین را که اهمیت آماری داشتند، نشان دادند، سه برنامه ابتکاری (هلند، سوئیس، ایالات متحده) به تغییر معنی‌داری نرسیدند و یک برنامه ابتکاری (کانادا) افزایش میانگین مصرف نمک را از پیش از مداخله تا پس از مداخله نشان داد که دارای اهمیت آماری بود.
اطلاعات مربوطه برای تعیین اینکه تغییر مشخصی در میانگین مصرف نمک از پیش از مداخله تا پس از مداخله توسط دیگر محورهای مشابه موجود در چارچوب PROGRESS(به‌عنوان مثال آموزش، محل اقامت) رخ داده بود یا خیر، کافی نبود.
بروز هیچ‌گونه عوارض جانبی را از این برنامه‌ها شناسایی نکردیم.
تعداد برنامه‌های ابتکاری برای انجام دیگر آنالیزهای زیر گروه، از جمله طبقه‌بندی بر اساس نوع مداخله، وضعیت اقتصادی کشور و مدت زمان (یا سال شروع) طرح، کافی نبود.
بسیاری از مطالعات دارای روش‌شناسی (methodology) قوی بودند، از جمله حجم نمونه بزرگ که نماینده جمعیت ملی بودند، و اندازه‌گیری دقیق مصرف سدیم در رژیم غذایی. با این حال، تمام مطالعات از نظر قرار داشتن در معرض خطر بالای سوگیری (bias)، منعکس کننده ماهیت مشاهده‌ای پژوهش و استفاده از طراحی مطالعه کنترل نشده، امتیازبندی شدند. سطح کیفیت شواهد برای پیامد اصلی پائین بود. ما توانستیم آنالیز حساسیت (sensitivity) را فقط برای تاثیر طرح‌ها انجام دهیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.