El problema
En casi todos los países del mundo, la mayoría de las personas consumen demasiada sal. Constituye un problema porque el consumo excesivo de sal puede causar hipertensión, lo que puede llevar a problemas de salud como cardiopatías y accidente cerebrovascular. Para reducir la cantidad de sal consumida, los gobiernos de muchos países han desarrollado iniciativas nacionales de reducción de la sal.
Pregunta de la revisión
El objetivo fue examinar si las iniciativas nacionales de reducción de la sal han sido efectivas en la reducción de la cantidad de sal consumida en esas poblaciones.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en artículos de investigación e informes oficiales y se contactó en forma directa con individuos que trabajaran en la reducción del consumo de sal en los países respectivos. La evidencia está actualizada al 5 de enero de 2015, cuando se realizó la última búsqueda en las bases de datos electrónicas. Las iniciativas de 15 países cumplieron con los criterios de inclusión. Diez de estos países aportaron datos suficientes para el análisis cuantitativo, a partir de estudios que incorporaron a 64 798 participantes. Las iniciativas variaron entre una actividad (p.ej. en Japón, que en el momento de la redacción tenía una campaña de información pública) y muchas actividades (p.ej. en el Reino Unido, que proporcionó cinco actividades incluida la información nutricional en el empaquetado, restricciones de comercialización a niños y reformulación de productos alimentarios). De los 15 países que cumplieron con los criterios de inclusión, siete presentaron información acerca de la fuente de financiamiento y de éstos, seis informaron financiamiento no proveniente de la industria. Los otros ocho países no informaron una fuente de financiamiento para uno o más puntos de datos.
Resultados clave y calidad de la evidencia
Cinco de los 10 países incluidos en el análisis cuantitativo (China, Finlandia, Francia, Irlanda e Inglaterra) mostraron una disminución en la ingesta de sal después de la intervención. Dos de los 10 países (Canadá, Suiza) presentaron un aumento de la ingesta de sal después de la intervención, sin embargo, en ambos países los únicos datos disponibles fueron de varios años antes de que comenzara la intervención. No se puede presentar un resultado general sobre si estas iniciativas son útiles debido a las significativas diferencias entre ellas.
Cuando se centró la atención en el subconjunto de siete países cuyas iniciativas de reducción de la sal incluyeron componentes múltiples y no se dedicaron exclusivamente a la educación de la población, se halló que más de la mitad (cuatro de siete) mostró una disminución en la ingesta de sal desde antes de la intervención hasta después de la intervención.
Cuando se examinaron las nueve iniciativas que analizaron a mujeres y hombres por separado, se halló que entre los hombres, más de la mitad (cinco de nueve) mostró una disminución en la ingesta de sal después de la intervención. Entre las mujeres, el patrón de los resultados fue menos claro: tres de nueve intervenciones mostraron una disminución; dos, un aumento; y cuatro no mostraron ningún cambio en la ingesta de sal.
Los diseños de estudio de bajo sesgo, como los ensayos controlados aleatorizados, habitualmente no son apropiados para evaluar iniciativas complejas como éstas; por lo tanto, se calificaron todos los estudios incluidos en esta revisión como de baja calidad metodológica. Las grandes muestras poblacionales representativas a nivel nacional y la medición cuidadosa de la ingesta de sodio dietético fueron las fortalezas de varios estudios. Sin embargo, no está clara la fiabilidad de los resultados de los estudios debido a las limitaciones en el diseño de estudio.
En términos generales, los resultados muestran que las iniciativas de los gobiernos nacionales pueden lograr reducciones con alcance en la población de la ingesta de sal, especialmente entre los hombres y en particular si emplean más de una estrategia e incluyen actividades estructurales como la reformulación de productos alimenticios (es decir, empresas alimentarias que incluyen menos sal en los productos alimenticios). La amplia variación de los resultados en los estudios hallados implica un desafío para la interpretación de la evidencia actual. Este hecho explica la necesidad de más estudios de investigación que ayuden a una mejor comprensión de la situación.
Las intervenciones en jurisdicciones gubernamentales para la reducción del sodio dietético en la población pueden dar lugar a reducciones de la ingesta de sal en la población desde antes de la intervención hasta después de la intervención, en particular si son componentes múltiples (más de una actividad de intervención) e incorporan actividades de naturaleza estructural (p.ej. reformulación de productos alimenticios), y especialmente en hombres. La heterogeneidad entre los estudios fue significativa, lo que representa diferentes contextos (población y ámbitos) y las características de la iniciativa. La implementación de las iniciativas futuras debe incluir medios más efectivos de evaluación para ayudar a una mejor comprensión de la variación en los efectos.
El consumo excesivo de sodio dietético es un factor de riesgo de hipertensión, accidente cerebrovascular y enfermedades cardiovasculares. En la actualidad, el consumo de sodio dietético es demasiado alto en casi todo el mundo. La ingesta excesiva de sodio se asocia con la hipertensión, una patología frecuente y costosa, que representa una carga de morbilidad significativa. Un gran número de jurisdicciones en todo el mundo han puesto en marcha iniciativas para la reducción del sodio dietético en la población. Ninguna revisión sistemática ha examinado el impacto de estas iniciativas.
• Evaluar la repercusión de las intervenciones para la reducción del sodio dietético en la población a partir de jurisdicciones gubernamentales.
• Evaluar la repercusión diferencial de esas iniciativas mediante indicadores sociales y económicos.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas desde su fecha de inicio hasta el 5 de enero de 2015: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Salud Pública (Cochrane Public Health Group Specialised Register); MEDLINE; MEDLINE In Process & Other Non-Indexed Citations; EMBASE; Effective Public Health Practice Project Database; Web of Science; bases de datos del Registro de Ensayos de Promoción de Intervenciones Sanitarias (Trials Register of Promoting Health Interventions, TRoPHI); y Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS). También se realizaron búsquedas en la literatura gris, en otras fuentes nacionales y en las referencias de los estudios incluidos.
Esta revisión se realizó en paralelo con una revisión integral sobre los esfuerzos para la reducción del sodio en todo el mundo (Trieu 2015), por medio de la cual se obtuvo información adicional directa de los contactos en los países.
No se impusieron restricciones en base al idioma o el estado de la publicación.
Se incluyeron iniciativas en la población (es decir, intervenciones orientadas a poblaciones enteras, en este caso, jurisdicciones gubernamentales, a nivel mundial) para la reducción del sodio dietético, con al menos una toma de datos antes de la intervención y al menos una después de la misma, de una jurisdicción equivalente. Se incluyeron poblaciones de todas las edades y los siguientes tipos de diseños de estudio: aleatorizado en grupos, controlados pre y post, series de tiempo interrumpido y sin control pre y post. Se estableció contacto con los autores de los estudios en diferentes puntos de la revisión para solicitar información faltante.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos y dos autores de la revisión evaluaron el riesgo de sesgo para cada iniciativa incluida.
Se analizó la repercusión de las iniciativas mediante cálculos del consumo de sodio a partir de encuestas sobre la dieta o muestras de orina. Todos los cálculos se convirtieron a una medida común: la ingesta de sal en gramos por día. Se analizó la repercusión mediante el cálculo del cambio medio en la ingesta de sal (gramos por día) desde antes de la intervención hasta después de ésta.
Se revisó un total de 881 documentos de texto completo. De éstos, se identificaron 15 iniciativas nacionales, con más de 260 000 personas, que cumplieron con los criterios de inclusión. Ninguna de las iniciativas se aplicó en países de ingresos bajos a medios o bajos. Todas las iniciativas excepto una usaron un diseño de estudio no controlado pre y post.
Debido a los niveles altos de heterogeneidad de los estudios (I2 > 90%), se centró la atención en las iniciativas individuales en lugar de los resultados agrupados.
Diez iniciativas aportaron datos suficientes para el análisis cuantitativo de la repercusión (64 798 participantes). Según el método Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE), se calificó la calidad de la evidencia como muy baja por el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, así como la variación en la dirección y el tamaño del efecto entre los estudios. Cinco estudios mostraron una disminución media en la ingesta de sal diaria promedio por persona desde antes hasta después de la intervención, con una variación de 1,15 g/día menos (Finlandia) a 0,35 g/día menos (Irlanda). Dos iniciativas mostraron un aumento medio de la ingesta de sal desde antes de la intervención a después de la misma: Canadá (1,66) y Suiza (0,80 gramos/día más por persona); sin embargo, en ambos países el punto temporal de datos preintervención fue de varios años antes de que comenzara la intervención. Las iniciativas restantes no mostraron un cambio medio estadísticamente significativo.
Siete de las 10 iniciativas eran actividades de naturaleza estructural de intervenciones incorporadas y de componentes múltiples (p.ej. reformulación de productos alimenticios, política de adquisición de alimentos en ámbitos específicos). De estas siete iniciativas, cuatro mostraron una disminución media estadísticamente significativa en la ingesta de sal desde antes de la intervención hasta después de la intervención, con una variación de Finlandia a Irlanda (ver anteriormente), y una mostró un aumento medio estadísticamente significativo de la ingesta de sal desde antes de la intervención hasta después de la intervención (Suiza, véase arriba).
Nueve iniciativas permitieron el análisis cuantitativo de la repercusión diferencial por sexo (hombres y mujeres por separado). Para las mujeres, tres iniciativas (China, Finlandia, Francia) mostraron una disminución media estadísticamente significativa; cuatro (Austria, los Países Bajos, Suiza, Reino Unido) no mostraron ningún cambio significativo; y dos (Canadá, Estados Unidos) mostraron un aumento medio estadísticamente significativo de la ingesta de sal desde antes de la intervención hasta después de la intervención. Para los hombres, cinco iniciativas (Austria, China, Finlandia, Francia, Reino Unido) mostraron una disminución media estadísticamente significativa; tres (los Países Bajos, Suiza, Estados Unidos) no mostraron ningún cambio significativo; y una (Canadá) mostró un aumento medio estadísticamente significativo de la ingesta de sal desde antes de la intervención hasta después de la intervención.
La información fue insuficiente para indicar si hubo un cambio diferencial en la ingesta media de sal desde antes de la intervención hasta después de la intervención por otros ejes de la equidad incluida en el marco PROGRESS (p.ej. educación, lugar de residencia).
No se identificó ningún efecto adverso con estas iniciativas.
El número de iniciativas fue insuficiente para permitir otros análisis de subgrupos, incluida la estratificación por tipo de intervención, el estado económico del país y la duración (o año de comienzo) de la iniciativa.
Muchos estudios tenían fortalezas metodológicas, incluidas las grandes muestras, representativas a nivel nacional, de la población y una medición rigurosa de la ingesta de sodio dietético. Sin embargo, todos los estudios se calificaron como de alto riesgo de sesgo, lo que demuestra la naturaleza observacional de la investigación y el uso de un diseño de estudio no controlado. La calidad de la evidencia para el resultado principal fue baja. Se pudo realizar un análisis de sensibilidad sólo para la repercusión.
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