سوال مطالعه مروری
شواهدی را در مورد اینکه استفاده از درمان‌های آنتی‌سپتیک روی پوست افراد به کاهش عفونت‌های مربوط به کاتترهای ورید مرکزی (CVC) کمک می‌کند یا خیر، مرور کردیم.
پیشینه
کاتترهای ورید مرکزی (CVC) لوله‌های پلاستیکی انعطاف‌پذیر و نازکی هستند که از طریق پوست، داخل ورید بزرگ، اغلب در بازو یا سینه، قرار داده می‌شوند. سپس می‌توان از طریق لوله برای تجویز مایعات، دارو و تغذیه در بیماران به شدت بد-حال استفاده کرد. با این حال، CVCها با ایجاد راهی برای انتشار میکروارگانیسم‌ها (میکروب‌ها) در بدن در نقطه‌ای که کاتتر وارد می‌شود، خطر عفونت را به همراه دارند. به منظور تلاش برای کاهش عفونت‌های ناشی از کاتتر، کارکنان مراکز مراقبت سلامت، اغلب از محلول‌های آنتی‌سپتیک برای تمیز کردن پوست اطراف محل ورود کاتتر، هم پیش از جایگذاری کاتتر و هم در حالی که کاتتر وارد محل شده، استفاده می‌کنند. در این مطالعه مروری، شواهدی را از فواید و مضرات استفاده از آنتی‌سپتیک‌ها روی پوست، و اثرات محلول‌های مختلف آنتی‌سپتیک را خلاصه کردیم.
تاریخ جست‌وجو
بانک‌های اطلاعاتی متعدد پزشکی را در می 2016 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
در می 2016، بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای پیدا کردن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده جهت ارزیابی استفاده از مواد ضد-عفونی کننده در افراد دارای CVC جست‌وجو کردیم. در این مطالعه مروری 13 مطالعه را وارد کردیم، اگر چه فقط 12 مورد برای مجموع 3446 مورد CVC، در ارائه اطلاعات همکاری کردند. شرکت‌کنندگان مطالعه عمدتا بزرگسالان بستری در بخش‌های مراقبت ویژه یا دیگر واحدهای تخصصی بیمارستان بودند. یافته‌های خود را بر حسب تعداد کاتترها گزارش کردیم، زیرا برخی از مطالعات تعداد بیماران ارزیابی‌شده را ارائه نکردند، و برخی از بیماران بیش از یک CVC داشتند. یک مطالعه توسط یک نهاد تحقیقاتی ملی، پنج مطالعه به‌طور کامل یا قسمتی از آن توسط حداقل یک شرکت داروسازی تامین مالی شدند، و در هفت مطالعه باقی‌مانده، منابع مالی ذکر نشدند.
نتایج کلیدی
سه مطالعه اثر پاک‌سازی پوست را در مقابل عدم پاک‌سازی بررسی کرده و هیچ شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت در عفونت‌های خون، عفونت‌های کاتتر و نیاز بیمار به دریافت آنتی‌بیوتیک بین بیماران دو گروه بالا پیدا نکردند. محلول کلرهگزیدین در مقایسه با محلول پوویدون-آیوداین می‌تواند عفونت خون مرتبط با کاتتر را کاهش دهد (کاهش نرخ عفونت از 64 مورد در هر 1000 بیمار دارای CVC با پوویدون آیوداین به 41 مورد عفونت در هر 1000 بیمار با کلرهگزیدین). این به معنای نیاز به درمان 44 نفر برای پیشگیری از بروز یک عفونت بیشتر جریان خون است. محلول کلرهگزیدین (در مقایسه با محلول پوویدون آیوداین) ممکن است حضور ارگانیسم‌های عفونت‌زا را داخل کاتتر کاهش دهد (از 240 مورد کاتتر آلوده در هر 1000 نفر به 189 کاتتر آلوده در هر 1000 نفر کاهش یافت). مشخص نیست که پاک‌سازی پوست با آنتی‌سپتیک بر نرخ مورتالیتی تاثیر می‌گذارد یا خیر، زیرا فقط یک مطالعه این پیامد را گزارش کرد و اگرچه نرخ مرگ‌ومیر مشابهی با پوویدون آیوداین و کلرهگزیدین دیده شد، تعداد کم آنها به این معنی است که نمی‌توان وجود تفاوت را رد کرد.
کیفیت شواهد
به دلیل نقص در نحوه طراحی مطالعات، حجم نمونه کوچک مطالعات، ناهمگونی نتایج بین مطالعات وارد شده و ماهیت پیامدهای گزارش شده، کیفیت کلی شواهد ضعیف بود. این معایب، اطمینان ما را به نتایج حاصل از مطالعات کاهش داد. این بدان معناست که نمی‌توانیم مطمئن باشیم تمیز کردن پوست اطراف محل‌های ورود CVC با آنتی‌سپتیک در مقایسه با عدم انجام پاک‌سازی پوست، عفونت جریان خون ناشی از کاتتر و دیگر اثرات مضر را، مانند عفونت کلی خون و مورتالیتی، کاهش می‌دهد یا خیر. پاک‌سازی با محلول کلرهگزیدین ممکن است موثرتر از پوویدون آیوداین باشد، اما کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
مشخص نیست پاک‌سازی پوست اطراف نواحی قرار دادن CVC با آنتی‌سپتیک در مقایسه با عدم پاک‌سازی پوست، عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر را کاهش می‌دهد یا خیر. پاک‌سازی پوست با محلول کلرهگزیدین در مقایسه با پاک‌سازی با پوویدون آیوداین، می‌تواند نرخ CRBSI و کلونیزاسیون کاتتر را کاهش دهد. این نتایج بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمده‌اند، بدان معنی که اثرات واقعی ممکن است بسیار متفاوت باشند. علاوه بر این، این نتایج ممکن است تحت تاثیر ماهیت محلول آنتی‌سپتیک (یعنی مبتنی بر آب یا الکل) قرار گیرند. برای ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مواد مختلف ضد-عفونی کننده پوست در مراقبت از CVC، انجام RCTهای بیشتری مورد نیاز است؛ این مطالعات باید پیامدهای بالینی مهم را مانند سپسیس، مورتالیتی و BSI مرتبط با کاتتر اندازه‌گیری و گزارش کنند.
کاتتر ورید مرکزی (central venous catheter; CVC) دستگاهی است که در بسیاری از شرایط، از جمله نظارت بر شاخص‌های همودینامیک و تزریق داروهای داخل-وریدی، مایعات، محصولات خون و تغذیه تزریقی مورد استفاده قرار می‌گیرد. با این حال، به عنوان یک جسم خارجی، مستعد حمله میکرو-ارگانیسم‌ها است، که منجر به عفونت جریان خون (blood stream infection; BSI) ناشی از کاتتر شده و به‌نوبه‌خود، مورتالیتی، موربیدیتی و هزینه‌های مراقبت‌های سلامت را افزایش می‌دهد.
بررسی اثرات مواد ضد-عفونی کننده پوست به عنوان بخشی از مراقبت از CVC برای کاهش BSIهای مرتبط با کاتتر، کلونیزاسیون کاتتر (catheter colonisation)، مورتالیتی و موربیدیتی‌های بیمار.
در می 2016 در منابع زیر جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process & Other Non-Indexed Citations و Epub Ahead of Print)؛ OVID EMBASE و EBSCO CINAHL Plus. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان نگارش، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCT ؛Randomised Controlled Trials) را وارد کردیم که انواع مواد ضد-عفونی کننده پوست را به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی ارزیابی کرده و با یک یا چند نوع ماده ضد-عفونی کننده دیگر پوست، دارونما (placebo) یا عدم استفاده از مواد ضدعفونی کننده پوست در بیماران دارای CVC در محل مقایسه کردند.
دو نویسنده به طور مستقل مطالعات را برای واجد شرایط بودن ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. نتایج خود را از نظر خطر نسبی (RR)، کاهش خطر مطلق (absolute risk reduction; ARR) و تعداد افراد مورد نیاز به درمان برای رسیدن به یک پیامد مفید بیشتر (number need to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) برای داده‌های دو-حالتی، و تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته، با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم.
سیزده مطالعه برای ورود به مطالعه واجد شرایط بودند، اما فقط از داده‌های 12 مطالعه استفاده شد که در مجموع 3446 مورد CVC ارزیابی شد. تعداد کل شرکت‌کنندگانی که وارد کردند، مشخص نبود، زیرا برخی مطالعات چنین اطلاعاتی را ارائه نکردند. شرکت‌کنندگان عمدتا بزرگسالان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، بخش‌های سرطان خون یا بخش‌های عمومی بودند. اغلب مطالعات، اثر مواد ضد-عفونی کننده پوست را پیش از جاگذاری و به طور منظم پس از آن، در طول دوره قرارگیری CVC، هر 24 ساعت تا هر 72 ساعت ارزیابی کردند. کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده به دلیل تنوع گسترده در خطر سوگیری آنها، مختلط بود. بیشتر کارآزمایی‌ها، شرکت‌کنندگان یا پرسنل را به اندازه کافی کورسازی (blind) نکردند، و چهار مورد از 12 مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری برای داده‌های ناقص پیامد بودند.
سه مطالعه، انواع مواد ضد-عفونی کننده را با عدم استفاده از آنها مقایسه کردند. شواهد بارزی مبتنی بر وجود تفاوت در تمام پیامدهای بررسی شده، از جمله BSI ناشی از کاتتر، عفونت خونی (septicaemia)، کلونیزاسیون کاتتر و تعداد بیماران نیازمند به دریافت آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک برای هر یک از سه مقایسه شامل سه نوع مختلف از مواد ضد-عفونی کننده (پوویدون-آیوداین آبی، محلول کلرهگزیدین آبی و الکل در مقایسه با عدم استفاده از آنها)، وجود نداشت. با این حال، با توجه به آنالیزهایی با توان پائین و وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین در تمامی برآوردها، عدم-قطعیت زیادی وجود داشت. چندین مقایسه سر-به-سر بین انواع مختلف مواد آنتی‌سپتیک پوست، با ترکیب‌های متفاوت از ماده فعال و محلول‌های اصلی به دست آمد. شایع‌ترین مقایسه، محلول کلرهگزیدین در مقابل محلول پوویدون-آیوداین (با هر پایه‌ای) بود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین (به علت خطر سوگیری و عدم-دقت) نشان داد کلرهگزیدین در مقایسه با پوویدون-آیوداین می‌تواند عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر را کاهش دهد (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.99؛ ARR: 2.30%؛ 95% CI؛ 0.06 تا 3.70%). این شواهد از چهار مطالعه شامل 1436 کاتتر به دست آمد. هیچ‌کدام از مقایسه‌های زیر-گروهی کلرهگزیدین آبی در مقابل پوویدون-آیوداین آبی، کلرهگزیدین الکلی در مقابل پوویدون-آیوداین آبی و کلرهگزیدین الکلی در مقابل پوویدون-آیوداین الکلی تفاوت بارزی را برای BSI مرتبط با کاتتر یا مورتالیتی نشان ندادند (و به طور کلی توان آماری پائینی داشتند). مورتالیتی فقط در یک مطالعه گزارش شد.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که ضد-عفونی کردن پوست با کلرهگزیدین نسبت به پوویدون-آیوداین می‌تواند کلونیزاسیون کاتتر را نیز کاهش دهد (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.84؛ ARR: 8%؛ 95% CI؛ 3% تا 12%؛ پنج مطالعه؛ 1533 کاتتر؛ به دلیل خطر سوگیری، غیر-مستقیم بودن و ناهمگونی، سطح کیفیت کاهش یافت).
ارزیابی‌های دیگر عوامل آنتی‌سپتیک پوست عموما در مطالعات کوچک و تکی صورت گرفتند که بسیاری از آنها پیامد اولیه BSI مرتبط با کاتتر را گزارش نکردند. کارآزمایی‌ها، دیگر پیامدها را مانند عفونت‌های پوستی و عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.