این مشکل پزشکی چیست؟
آسیب‌های عضلانی، رباط‌ها و تاندون‌ها اغلب در طول فعالیت‌هایی مانند ورزش رخ می‌دهند و ممکن است به دلیل تحلیل بافتی باشند. این آسیب‌ها در نواحی خاصی از بدن، مانند تاندون‌های موجود در شانه، آرنج، زانو و مچ پا، بیشتر به وقوع می‌پیوندند.
چه درمان‌هایی در دسترس هستند؟
گزینه‌های درمانی متعددی در دسترس قرار دارند، از جمله روش‌های محافظه‌کارانه مانند فیزیوتراپی و جراحی، برای مثال ترمیم تاندون‌های پاره شده. یکی دیگر از روش‌های درمانی محبوب، درمان غنی از پلاکت (platelet-rich therapy; PRT) است.
درمان غنی از پلاکت چیست؟
پلاکت‌ها بخشی از خون را تشکیل می‌دهند. آنها فاکتورهای رشد را تولید می‌کنند که به ترمیم و بازسازی بافت کمک می‌کنند. این امکان وجود دارد که در صورت اعمال غلظت بالایی از پلاکت‌ها روی آسیب‌ها، روند بهبودی با سرعت بیشتری پیشرفت کند. درمان غنی از پلاکت شامل تولید کسری غنی از پلاکت (غلظت) از خون خود بیمار است. سپس این ماده، به روش‌هایی مانند تزریق، به محل آسیب می‌رسد.
آیا این روش موثر است؟
این مرور به بررسی شواهدی می‌پردازد تا ببیند درمان غنی از پلاکت (PRT) در بالین موثر است یا خیر.
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی (تا مارچ 2013) و پایگاه‌های ثبت مطالعات جدید (تا مارچ 2012) را جست‌وجو کردیم و 19 مطالعه را یافتیم که PRT را با یک وضعیت کنترل (مانند عدم استفاده از PRT) مقایسه کردند. آنها در مجموع شامل 1088 شرکت‌کننده بودند. اکثر شرکت‌کنندگان مرد بودند، به جز کارآزمایی‌هایی که شامل آسیب‌های شانه (روتاتور کاف) و تاندینوپاتی‌های (tendinopathies) آرنج و آشیل (Achilles) (که گاهی اوقات تاندونیت (tendinitis) نامیده می‌شود) بوده و در آنها تعداد مشابهی از زنان گنجانده شدند.
تعداد 19 کارآزمایی، هشت نوع آسیب را تحت پوشش قرار دادند که برخی از آنها تحت درمان جراحی قرار گرفتند: پارگی روتاتور کاف (ترمیم جراحی) (شش کارآزمایی)؛ سندرم گیرافتادگی شانه (shoulder impingement syndrome) (جراحی برای آزادسازی بافت‌های گیرافتاده شانه) (یک کارآزمایی)؛ آرنج تنیس‌بازان (tennis elbow) (سه کارآزمایی)؛ بازسازی رباط زانو با استفاده از بخشی از تاندون بیمار (چهار کارآزمایی)؛ محل اهدای تاندون برای بازسازی رباط زانو (دو کارآزمایی)؛ تاندینوپاتی کشکک زانو (زانوی جهنده (jumper's knee)) (یک کارآزمایی)؛ تاندینوپاتی آشیل (تاندونیت (tendinitis)) (یک کارآزمایی)؛ و پارگی حاد تاندون آشیل (ترمیم جراحی) (یک کارآزمایی).
سطح کیفیت شواهد بسیار پائین است، تا حدی به این دلیل که اکثر کارآزمایی‌ها از روش‌های نادرست استفاده کردند، به این معنی که نتایج آنها ممکن است قابل اعتماد نباشند. این کارآزمایی‌ها همچنین از روش‌های مختلفی برای تهیه و استفاده از پلاسمای غنی از پلاکت استفاده کردند. ما توانستیم داده‌های مربوط به پیامدهای اولیه (عملکرد، درد، عوارض جانبی) را حداکثر از 11 مطالعه و 45% از شرکت‌کنندگان، تجمیع کنیم.
وقتی داده‌های محدودی را که برای همه این شرایط در دسترس بود تجمیع کردیم، شواهد بسیار ضعیفی (کیفیت بسیار پائین) را حاکی از مزیت جزئی PRT برای درد در کوتاه‌مدت (تا سه ماه) پیدا کردیم. با این حال، داده‌های تجمیع‌شده نشان نمی‌دهد که PRT در کوتاه‌مدت، میان‌مدت یا طولانی‌مدت موجب تفاوت در عملکرد می‌شود. شواهد ضعیفی وجود داشت که عوارض جانبی (آسیب‌ها) در افراد تحت درمان با PRT و افرادی که تحت درمان با PRT قرار نداشتند، با نرخ‌های مشابه و پائینی رخ دادند.
از نظر شرایط فردی، توانستیم نتایج شش مطالعه را تجمیع کنیم و هیچ تفاوتی را در عملکرد طولانی‌مدت میان افرادی که طی جراحی روتاتور کاف، PRT را دریافت کرده و کسانی که آن را دریافت نکردند، نیافتیم.
در نتیجه، شواهد موجود برای حمایت از استفاده از PRT در درمان آسیب‌های بافت نرم سیستم عضلانی‌اسکلتی یا تعیین اینکه تاثیرات PRT بر اساس نوع آسیب متفاوت است یا خیر، کافی نیست. انجام هرگونه پژوهش در آینده در این زمینه باید با در نظر گرفتن مطالعات متعدد در حال انجام و همچنین نیاز به استانداردسازی فرآیند تهیه PRP صورت پذیرد.
به‌طور کلی، و برای شرایط بالینی فردی، در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از استفاده از PRT در درمان آسیب‌های بافت نرم سیستم عضلانی‌اسکلتی وجود ندارد. پژوهشگرانی که قصد انجام RCTها را دارند، باید هنگام ارزیابی نیاز به RCTهای بیشتر برای شرایط خاص، به پوشش کارآزمایی‌های در حال انجام فعلی توجه کنند. استانداردسازی روش‌های تهیه PRP لازم است.
درمان‌های غنی از پلاکت (platelet-rich) به طور فزاینده‌ای در درمان آسیب‌های بافت نرم سیستم عضلانی‌اسکلتی مانند پارگی‌های رباط، عضله و تاندون و تاندینوپاتی‌ها (tendinopathies) استفاده می‌شوند. این درمان‌ها را می‌توان به عنوان درمان اصلی یا به عنوان یک پروسیجر تقویتی (پس از ترمیم یا بازسازی جراحی) به کار برد. درمان‌های غنی از پلاکت با سانتریفیوژ کردن مقداری از خون خود بیمار و استخراج کسری فعال و غنی از پلاکت تولید می‌شوند. کسر غنی از پلاکت (platelet-rich fraction) برای بافت آسیب‌دیده استفاده می‌شود، برای مثال با تزریق. پلاکت‌ها قادر به تولید چندین فاکتور رشد هستند، بنابراین این نوع درمان‌ها می‌توانند به ترمیم بافت‌ها کمک کنند. ارزیابی این موضوع لازم است تا مشخص شود که این یافته به معنای وجود مزیت بالینی است یا خیر.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) ناشی از درمان‌های غنی از پلاکت برای مداوای آسیب‌های بافت نرم در سیستم عضلانی‌اسکلتی.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (25 مارچ 2013)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ سال 2013، شماره 2)؛ MEDLINE (1946 تا مارچ 2013)؛ EMBASE (1980 تا هفته 12 سال 2013) و LILACS (1982 تا مارچ 2012) را جست‌وجو کردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (تا هفته 2 سال 2013) و چکیده‌های مقالات کنفرانس (از 2005 تا مارچ 2012) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی در زبان یا وضعیت انتشار مقالات اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم که درمان غنی از پلاکت را با دارونما (placebo)، خون کامل اتولوگ (autologous)، سوزن زدن خشک (dry needling) یا عدم درمان غنی از پلاکت برای افراد مبتلا به آسیب‌های حاد یا مزمن بافت نرم سیستم عضلانی‌اسکلتی مقایسه کردند. پیامدهای اولیه، وضعیت عملکردی، درد و عوارض جانبی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در هر مطالعه ارزیابی کردند. هرگونه اختلاف‌نظری از طریق بحث یا مشورت با نویسنده سوم مرور حل‌و‌فصل شد. برای روشن شدن روش‌ها یا داده‌های از دست رفته با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. تاثیرات درمان با استفاده از خطرات نسبی برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) و تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMD) برای داده‌های پیوسته (continuous data)، همراه با 95% فواصل اطمینان ارزیابی شدند. در صورت لزوم، داده‌ها با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) برای RR و MD، و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای SMD تجمیع شدند. کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد با استفاده از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
داده‌های 19 کارآزمایی تک مرکزی کوچک (17 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و دو کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده؛ 1088 شرکت‌کننده) را وارد این مرور کردیم که درمان غنی از پلاکت را با دارونما، خون کامل اتولوگ، سوزن زدن خشک یا عدم درمان غنی از پلاکت مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها هشت وضعیت بالینی را پوشش دادند: پارگی روتاتور کاف (rotator cuff tears) (ترمیم از طریق آرتروسکوپ (arthroscope)) (شش کارآزمایی)؛ جراحی سندرم گیرافتادگی شانه (shoulder impingement syndrome) (یک کارآزمایی)؛ اپی‌کندیلیت آرنج (elbow epicondylitis) (سه کارآزمایی)؛ بازسازی رباط صلیبی قدامی (anterior cruciate ligament; ACL) (چهار کارآزمایی)، بازسازی ACL (کاربرد در محل گرافت اهداکننده) (دو کارآزمایی)، تاندینوپاتی کشکک زانو (patellar tendinopathy) (یک کارآزمایی)، تاندینوپاتی آشیل (Achilles) (یک کارآزمایی) و ترمیم پارگی حاد آشیل از طریق جراحی (یک کارآزمایی). همچنین کارآزمایی‌ها را به «تاندینوپاتی‌هایی» که در آنها تزریق‌های درمان غنی از پلاکت (platelet-rich therapy; PRT) درمان اصلی بودند (پنج کارآزمایی)، و پروسیجرهای تقویتی جراحی که در آنها PRT در طول جراحی اعمال شد (14 کارآزمایی)، گروه‌بندی کردیم. شرکت‌کنندگان کارآزمایی عمدتا مرد بودند، به جز در کارآزمایی‌هایی که شامل پارگی روتاتور کاف، و تاندینوپاتی‌های آرنج و آشیل بودند.
سه کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند؛ 16 کارآزمایی دیگر در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری‌های مربوط به انتخاب، تشخیص، ریزش نمونه (attrition) یا گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) یا ترکیبی از این موارد بودند. روش‌های تهیه پلاسمای غنی از پلاکت (platelet-rich plasma; PRP) متنوع بوده و فاقد استانداردسازی و کمّیت‌سنجی PRP تزریق‌شده به بیمار بودند.
ما توانستیم داده‌های مربوط به پیامدهای اولیه (عملکرد، درد، عوارض جانبی) را حداکثر از 11 کارآزمایی و 45% از شرکت‌کنندگان تجمیع کنیم. سطح کیفیت شواهد برای همه پیامدهای اولیه، بسیار پائین ارزیابی شد.
داده‌های مربوط به ارزیابی عملکرد در کوتاه‌مدت (تا سه ماه) از چهار کارآزمایی که PRT را در سه وضعیت بالینی ارزیابی کرده و از چهار معیار مختلف استفاده کردند، تجمیع شدند. این داده‌ها تفاوت قابل توجهی را میان PRT و گروه کنترل نشان ندادند (SMD: 0.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19- تا 0.71؛ P = 0.26؛ I² = 51%؛ 162 شرکت‌کننده؛ مقادیر مثبت به نفع PRT بودند). داده‌های عملکرد در میان‌مدت (در مدت شش ماه) از پنج کارآزمایی که PRT را در پنج وضعیت بالینی ارزیابی کرده و از پنج معیار مختلف استفاده کردند، تجمیع شدند. این داده‌ها همچنین تفاوتی را میان گروه‌ها نشان ندادند (SMD: -0.09؛ 95% CI؛ 0.56- تا 0.39؛ P = 0.72؛ I² = 50%؛ 151 شرکت‌کننده). داده‌های عملکرد در طولانی‌مدت (در مدت یک سال) از 10 کارآزمایی که PRT را در پنج وضعیت بالینی ارزیابی کرده و از شش معیار مختلف استفاده کردند، تجمیع شدند. این داده‌ها همچنین تفاوتی را میان گروه‌ها نشان ندادند (SMD: 0.25؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.57؛ P = 0.12؛ I² = 66%؛ 484 شرکت‌کننده). اگر چه 95% فواصل اطمینان، احتمال پیامد ضعیف‌تر را در گروه PRT تا یک تفاوت متوسط به نفع PRT در پیگیری کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت نشان می‌دهد، اینها به معنای وجود تفاوت‌های بالینی مرتبط نیستند.
داده‌های تجمعی چهار کارآزمایی که PRT را در سه وضعیت بالینی ارزیابی کردند، کاهش اندکی را در درد کوتاه‌مدت به نفع PRT در یک مقیاس 10 امتیازی نشان دادند (MD: -0.95؛ 95% CI؛ 1.41- تا 0.48-؛ I² = 0%؛ 175 شرکت‌کننده). اهمیت بالینی این نتیجه، حاشیه‌ای (marginal) و لب مرزی است.
چهار کارآزمایی بروز عوارض جانبی، و هفت کارآزمایی دیگر عدم بروز عوارض جانبی را گزارش کردند. هیچ تفاوتی میان گروه‌های درمان به لحاظ تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار عوارض جانبی شدند، وجود نداشت (7/241 در برابر 5/245؛ RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.48 تا 3.59؛ I² = 0%؛ 486 شرکت‌کننده).
از نظر شرایط فردی، داده‌های ناهمگون را برای عملکرد طولانی‌مدت از شش کارآزمایی با موضوع کاربرد PRT در طول جراحی پارگی روتاتور کاف تجمیع کردیم. این داده‌ها تفاوت‌های قابل توجهی را از نظر آماری یا بالینی میان دو گروه (324 شرکت‌کننده) نشان ندادند.
برای نشان دادن اینکه تاثیرات PRT در شرایط بالینی فردی تفاوت‌های مهمی خواهند داشت یا خیر، شواهد موجود کافی نیست.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.