پاراستامول (استامینوفن) در درمان مجرای شریانی باز (یک رگ خونی ضروری برای بقای جنین) در نوزادان پره‌ترم و کم‌وزن هنگام تولد

سوال مطالعه مروری: پاراستامول، با دارا بودن خواص ضدالتهابی ضعیف، در مقایسه با دارونما (placebo) (یک ماده بدون اثر درمانی فعال)، یا عدم مداخله، یا داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (ایندومتاسین و ایبوپروفن)، برای بسته شدن PDA در نوزادان پره‌ترم / کم‌وزن هنگام تولد، چقدر موثر و ایمن هستند؟

پیشینه: مجرای شریانی باز (PDA) یک عارضه شایع برای نوزادان پره‌ترم (نارس (premature)) یا نوزادان کوچک به شمار می‌رود. گردش خون به (هنوز) ریه‌های غیرعملکردی پیش از تولد غیرضروری است (اکسیژن خون جنین از طریق جفت تامین می‌شود). PDA یک رگ خونی جنینی موقتی است که شریان ریوی (رگی که، پس از تولد، خون بدون اکسیژن را از قلب به ریه‌ها می‌رساند) را به آئورت (رگی که خون حاوی اکسیژن تازه، را که توسط ورید ریوی از ریه‌ها به قلب باز می‌گردد، در بدن به گردش در می‌آورد) متصل می‌کند. به عبارت دیگر، PDA «مدار کوتاه» گردش خون جنین از طریق ریه‌ها است. این وضعیت برای حفظ حیات در داخل رحم ضروری است اما بعد از تولد باید بسته شود. گاهی اوقات به دلیل مرحله رشد نارس کودک، این مجرا باز می‌ماند. PDA می‌تواند به عوارض تهدید کننده زندگی منجر شود. درمان معمول برای PDA ایندومتاسین یا ایبوپروفن است که مانع تولید پروستاگلاندین‌ها (prostaglandins) شده و سبب بسته شدن PDA می‌شود. اخیرا پاراستامول (استامینوفن)، دارویی که معمولا برای درمان تب یا درد در نوزادان، کودکان و بزرگسالان استفاده می‌شود، به عنوان جایگزینی برای ایبوپروفن، با عوارض جانبی بالقوه کمتر، پیشنهاد شده است. چندین گزارش موردی و گزارش سری موارد نشان داده‌اند که پاراستامول ممکن است جایگزینی برای بستن PDA باشد. مشخص نیست که پاراستامول دقیقا چگونه منجر به بسته شدن PDA می‌شود، اما احتمالا شامل مهار سنتز پروستاگلاندین است. پروستاگلاندین‌ها ترکیبات شیمیایی هستند که در سراسر بدن (مثلا به جز در ارگان‌های خاص) ایجاد می‌شوند، به ویژه در هر کجا که بافت‌های نرم آسیب دیده و تولید (سنتز) آنها نقش کلیدی در فرآیندهای بهبود دارد. آنها نقش مهمی‌ در باز نگه داشتن (patent) مجرای شریانی دارند، بنابراین کاهش تولید آنها منجر به بسته شدن مجرای شریانی می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه: ما در مجموع هشت مطالعه را شناسایی کردیم که 916 نوزاد پره‌ترم را به کار گرفتند و اثربخشی و ایمنی پاراستامول را در برابر ایبوپروفن، ایندومتاسین یا دارونما در درمان PDA در ابتدای زندگی مقایسه کردند.

نتایج کلیدی: هنگامی ‌که نتایج حاصل از مطالعات وارد شده ترکیب شدند، میزان موفقیت پاراستامول در بستن PDA بالاتر از دارونما و مشابه با ایبوپروفن و ایندومتاسین بود. به نظر می‌رسد که پاراستامول عوارض جانبی کمتری بر عملکرد کلیه و کبد داشته باشد. در یک مطالعه کوچک که کودکان را تا سن 18 تا 24 ماهگی پیگیری کرد، تفاوتی از نظر اختلال در تکامل رشد عصبی مشاهده نشد. این شواهد تا نوامبر 2017 به‌روز شده است.

نتیجه‌گیری‌ها: به نظر می‌رسد که پاراستامول برای بسته شدن PDA با عوارض جانبی احتمالی کمتر، یک جایگزین امیدوار کننده برای ایندومتاسین و ایبوپروفن باشد.

قبل از اینکه بتوان پاراستامول را به عنوان درمان استاندارد برای PDA در نوزادان پره‌ترم توصیه کرد، انجام مطالعات بیشتر برای آزمون این مداخله و شامل پیگیری طولانی‌مدت لازم است. مطالعات متعددی در حال انجام هستند که در نهایت اطلاعات بیشتری را ارائه می‌دهند. با توجه به گزارش‌های مربوط به ارتباط احتمالی بین پاراستامول پره‌ناتال و ابتلا به اوتیسم یا اختلال طیف اوتیسم در دوران کودکی و تاخیر گفتاری در دختران، پیگیری طولانی‌مدت تا حداقل سن 18 تا 24 ماهگی پست‌ناتال باید در هر یک از مطالعات مربوط به پاراستامول در جمعیت نوزادان تازه متولد شده انجام گیرد.

کیفیت شواهد: از آن‌جایی که ارائه دهندگان مراقبت‌های سلامت همیشه «کورسازی» نشدند (از نوع داروی دریافتی نوزادان اطلاع داشتند)، ما کیفیت شواهد را در سطح متوسط قضاوت کردیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت متوسط براساس سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) نشان می‌دهند که پاراستامول به اندازه ایبوپروفن موثر است؛ شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهند که پاراستامول موثرتر از دارونما یا عدم مداخله است و شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهند که پاراستامول به اندازه ایندومتاسین در بسته شدن PDA موثر است. تفاوتی در پیامد تکامل سیستم عصبی در کودکان در معرض پاراستامول در مقایسه با ایبوپروفن وجود نداشت؛ با این حال کیفیت شواهد پایین است و فقط از یک مطالعه به دست آمدند. با توجه به نگرانی‌هایی که در مورد پیامدهای تکامل سیستم عصبی پس از قرار گرفتن در معرض پاراستامول در دوران پره‌ناتال و پست‌ناتال مطرح شد، باید در هر مطالعه‌ای که در مورد پاراستامول در جمعیت نوزادان تازه متولد شده انجام می‌گیرد، حداقل تا سن 18 تا 24 ماهگی پست‌ناتال پیگیری طولانی‌مدت انجام شود. حداقل 19 کارآزمایی در حال انجام ثبت شده است. انجام چنین کارآزمایی‌هایی قبل از هر گونه توصیه برای امکان استفاده روتین از پاراستامول در جمعیت نوزادان تازه متولد شده، لازم است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

در نوزادان پره‌ترم، مجرای شریانی اغلب بسته نمی‌شود و نوزادان برای بسته شدن مجرای شریانی باز (PDA; patent ductus arteriosus) به درمان دارویی یا جراحی نیاز پیدا می‌کنند. PDA را می‌توان با جراحی؛ یا درمان دارویی با یکی از دو مهارکننده پروستاگلاندین (prostaglandin inhibitors)، ایندومتاسین (indomethacin) یا ایبوپروفن (ibuprofen) درمان کرد. برخی از گزارش‌های مورد نشان می‌دهند که پاراستامول (paracetamol) ممکن است جایگزینی برای بسته شدن PDA باشد. ارتباط بین مواجهه پره‌ناتال یا پست‌ناتال با پاراستامول و ابتلای بعدی به اوتیسم یا اختلال طیف اوتیسم گزارش شده است.

اهداف: 

تعیین اثربخشی و ایمنی پاراستامول داخل وریدی یا خوراکی در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، ایندومتاسین داخل وریدی، ایبوپروفن داخل وریدی یا خوراکی، یا با سایر مهار کننده‌های سیکلواکسیژناز (cyclo-oxygenase) برای درمان یک PDA تشخیص داده شده از طریق اکوکاردیوگرافی در نوزادان پره‌ترم یا کم‌وزن هنگام تولد.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 10؛ 2017)، MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 6 نوامبر 2017)، Embase (از 1980 تا 6 نوامبر 2017) و CINAHL (از 1982 تا 6 نوامبر 2017) استفاده کردیم. ما بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT؛ randomised controlled trials) و کارآزمایی‌های شبه‌-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما RCT‌هایی را وارد کردیم که در آنها پاراستامول با عدم مداخله، دارونما (placebo) یا سایر عوامل مورد استفاده برای بسته شدن PDA، بدون در نظر گرفتن دوز، مدت زمان و نحوه مصرف آن در نوزادان پره‌ترم (سن پس از قاعدگی ≤ 34 هفته) مقایسه شد. ما هم نتایج جست‌وجو را بررسی کردیم و هم انتخاب نهایی مقالات بالقوه واجد شرایط را از طریق بحث و گفت‌وگو انجام دادیم. ما مطالعاتی را وارد کردیم که از پاراستامول پروفیلاکتیک و درمانی استفاده کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما به گردآوری و تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها بر اساس روش‌های گروه مرور نوزادان در کاکرین (Cochrane Neonatal Review Group) پرداختیم. هنگامی که داده‌ها در دسترس بودند، ما از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای زیر استفاده کردیم: شکست در بسته شدن مجرا پس از اولین دوره درمان؛ اختلال در تکامل رشد عصبی؛ مورتالیتی به هر علتی حین بستری اولیه در بیمارستان (مرگ‌ومیر)؛ خونریزی گوارشی یا خون مخفی مثبت در مدفوع و سطوح سرمی ‌کراتینین پس از درمان (μmol/L).

نتایج اصلی: 

ما هشت مطالعه را وارد کردیم که اطلاعات 916 نوزاد را گزارش کردند. یکی از این مطالعات پاراستامول را هم با ایبوپروفن و هم با ایندومتاسین مقایسه کرد. پنج مطالعه درمان PDA را با پاراستامول در برابر ایبوپروفن مقایسه کرده و 559 نوزاد را وارد کردند. تفاوت معنی‌داری بین پاراستامول و ایبوپروفن برای شکست در بسته شدن مجرا پس از اولین دوره مصرف دارو وجود نداشت (خطر نسبی (RR) معمول: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.21؛ تفاوت خطر (RD) معمول: 0.02-؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.09)؛ I² = 0% برای RR و RD؛ شواهد با کیفیت متوسط). چهار مطالعه (537 = n) خونریزی گوارشی را گزارش کردند که در گروه پاراستامول در برابر گروه ایبوپروفن پایین‌تر بود (RR معمول: 0.28؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.69؛ RD معمول: 0.06-؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.02-؛ I² = 0% برای RR و RD؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (NNTB): 17؛ (95% CI؛ 11 تا 50)؛ شواهد با کیفیت متوسط. سطوح سرمی کراتینین در گروه پاراستامول در مقایسه با گروه ایبوپروفن در چهار مطالعه (شواهد با کیفیت متوسط) و همچنین سطوح بیلی‌روبین سرم پس از درمان در دو مطالعه (290 = n)، پایین‌تر بود. شمارش پلاکت‌ها و برون‌ده روزانه ادرار در گروه پاراستامول بالاتر از گروه ایبوپروفن گزارش شد. یک مطالعه پیامدها را در یک دوره پیگیری طولانی‌مدت از 18 تا 24 ماهگی پس از درمان با پاراستامول در برابر ایبوپروفن گزارش کرد. تفاوت معنی‌داری از نظر پیامدهای نورولوژیکی در 18 تا 24 ماهگی وجود نداشت (61 = n)؛ (شواهد با کیفیت پایین).

دو مطالعه تجویز پروفیلاکتیک پاراستامول را برای PDA با دارونما یا عدم مداخله در 80 نوزاد مقایسه کردند. پاراستامول در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، پس از 4 تا 5 روز درمان منجر به میزان پایین‌تری از شکست در بسته شدن مجاری شد، که برای RR معمول معادل با 0.49، از اهمیت مرزی برخوردار بود (95% CI؛ 0.24 تا 1.00؛ 0.05 = P)؛ اما برای RD معمول معادل با 0.21-، معنی‌دار بود (95% CI؛ 0.41- تا 0.02-)؛ 0% = I² برای RR و RD؛ NNTB: 5 (%95 CI؛ 2 تا 50)؛ (شواهد با کیفیت پایین).

دو مطالعه (277 = n) پاراستامول را با ایندومتاسین مقایسه کردند. تفاوت معنی‌داری در شکست در بسته شدن PDA وجود نداشت (RR معمول: 0.96؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.65؛ 11% = I²؛ RD معمول: 0.01-؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.08؛ 17% = I²) (شواهد با کیفیت پایین). سطوح سرمی کراتینین در گروه پاراستامول به‌طور معنی‌داری پایین‌تر از گروه ایندومتاسین و شمارش پلاکت و میزان برون‌ده روزانه ادرار در گروه پاراستامول به‌طور قابل توجهی بالاتر بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save