سوال مطالعه مروری
لامینکتومی (laminectomy) درمان جراحی «استاندارد طلایی» برای تنگی ستون فقرات کمری است. هدف از این پروسیجر جراحی، تسکین نشانه‌هایی مانند درد، بی‌حسی و ضعف پاها و باسن است.
لامینکتومی نوعی جراحی است که در آن قوس کامل مهره‌ای در ناحیه تنگی مهره‌های ستون فقرات برداشته می‌شود. قوس مهره‌ای، ناحیه‌ای از استخوان در قسمت پشتی مهره است که ساختارهای عصبی داخل کانال مهره‌ای را احاطه کرده است. طی انجام لامینکتومی، قوس مهره‌ای برداشته می‌شود تا اعصاب نخاعی بدون مانع عمل کنند.
با این حال، اخیرا تکنیک‌های جراحی توسعه یافته‌اند که میزان استخوان گرفته‌شده را از مهره محدود کرده و آسیب به عضلات و رباط‌های پشت را در طول مواجهه با جراحی به حداقل می‌رسانند. برداشتن استخوان کمتر و حفظ عضلات و رباط‌های پشت در طول درمان جراحی ممکن است به ثابت نگه داشتن ستون فقرات و کاهش کمردرد کمک کند. این رویکرد همچنین ممکن است خطر عوارض مربوط به جراحی را کاهش دهد.
پژوهشگران سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) سه مورد از این جراحی‌های جدید (به نام‌های لامینوتومی (laminotomy) یک‌طرفه، لامینوتومی دوطرفه و لامینوتومی با فرآیند اسپلیت-اسپینوس) را با لامینکتومی استاندارد طلایی که امروزه به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند، مقایسه کردند. همه بیماران در مطالعاتی که برای این مرور انتخاب شدند، دچار نشانه‌هایی شدند (تنگی ستون فقرات می‌تواند در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) نشان داده شود، حتی اگر نشانه‌ای نداشته باشید). این سه تکنیک، وسعت استخوان گرفته‌شده از مهره را محدود می‌کنند و آسیب به عضلات و رباط‌های پشت را به حداقل می‌رسانند، اما از طریق روش‌های جراحی مختلف به این امر دست می‌یابند.
پژوهشگرانی که به این مرور اختصاص داده شده‌اند، توجه ویژه‌ای را به اندازه‌گیری‌های زیر نشان می‌دهند: توانایی یک فرد برای مراقبت از خود و انجام فعالیت‌های روزمره، اینکه نشانه‌های گزارش‌شده پیش از جراحی بازگشته یا خیر، و بهبودی درد پا.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل مطالعات پژوهشی منتشرشده تا جون 2014 است. در مجموع 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، یا مطالعاتی که یک درمان را با درمان دیگری مقایسه کردند، در آنالیز نهایی گنجانده شدند. در مجموع، مطالعات واردشده 733 شرکت‌کننده را بررسی کردند.
در این مرور، نویسندگان مرور، لامینکتومی متداول را در برابر سه تکنیک جراحی دیگر برای تنگی کمر مقایسه کردند. این موارد در زیر تفکیک شدند:
سه مطالعه - شامل 173 بیمار - لامینکتومی متداول را با لامینوتومی یک‌طرفه مقایسه کردند. چهار مطالعه - در مجموع شامل 382 بیمار - لامینکتومی متداول را با لامینوتومی دوطرفه مقایسه کردند (یک مطالعه شامل سه گروه درمانی بود و لامینکتومی متداول را با لامینوتومی یک‌طرفه و دوطرفه مقایسه کرد). و در نهایت، چهار مطالعه - در مجموع شامل 218 بیمار - لامینکتومی متداول را با لامینوتومی با فرآیند اسپلیت-اسپینوس مقایسه کردند.
منابع حمایت مالی مطالعه
نویسندگان مرور کاکرین منبع حمایت مالی خارجی نداشتند.
نتایج کلیدی
این مرور نشان داد که هر یک از این سه تکنیک جدیدتر جراحی برای مدیریت بالینی تنگی کمر، نتایجی را ارائه می‌دهند که از نظر توانایی‌های خود مراقبتی و درد پا، تفاوتی با لامینکتومی متداول ندارند. فقط بیماران تحت لامینوتومی دوطرفه در مقایسه با لامینکتومی متداول بهبود نشانه‌ها را درک کردند، اما تفاوت میان لامینوتومی یک‌طرفه و لامینوتومی با فرآیند اسپلیت-اسپینوس قابل توجه نبود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، در سطح پائین یا بسیار پائین بود، که به دلیل تعداد محدود مطالعات موجود برای مرور و طراحی ضعیف مطالعه بود. مطالعات واردشده به گونه‌ای طراحی نشدند که اطلاعات قابل اعتمادی را در مورد پیامدهای جراحی ارائه دهند. پیش از ارائه توصیه‌هایی با کیفیت بالا و مبتنی بر شواهد در مورد تکنیک‌های رفع فشار برای تنگی ستون فقرات لومبار، باید مطالعات دقیق‌تری انجام شوند.
شواهد ارائه‌شده توسط این مرور سیستماتیک برای تاثیرات لامینوتومی یک‌طرفه در جهت رفع فشار دوطرفه، لامینوتومی دوطرفه و لامینوتومی با فرآیند اسپلیت-اسپینوس در مقایسه با لامینکتومی متداول بر ناتوانی عملکردی، بهبودی درک‌شده و درد پا، از کیفیت پائین یا بسیار پائینی برخوردار است. بنابراین، برای تعیین اینکه این تکنیک‌ها جایگزین بی‌خطر و موثری برای لامینکتومی متداول هستند یا خیر، انجام پژوهش‌های بیشتر ضروری است. مزایای پیشنهادی این تکنیک‌ها در مورد بروز بی‌ثباتی ایاتروژنیک و کمردرد پس از جراحی قابل قبول است، اما نتیجه‌گیری‌های قطعی با روش‌شناسی (methodology) ضعیف و گزارش‌دهی ضعیف از معیارهای پیامد میان مطالعات واردشده محدود شده‌اند. انجام پژوهش‌های آتی برای تعیین بروز ناپایداری ایاتروژنیک با استفاده از تعاریف استانداردشده از بی‌ثباتی رادیولوژیکی و بالینی در فواصل پیگیری قابل مقایسه ضروری است. در حال حاضر نتایج طولانی‌مدت با این تکنیک‌ها وجود ندارد.
درمان استاندارد طلایی برای رفع تنگی علامت‌دار لومبار مقاوم به درمان محافظه‌کارانه، لامینکتومی با حفظ فاست (facet-preserving laminectomy) است. تکنیک‌های جدید رفع فشار خلفی برای حفظ یکپارچگی ستون فقرات و به حداقل رساندن آسیب بافتی، با محدود کردن رفع فشار استخوان و اجتناب از برداشتن ساختارهای خط میانی (یعنی قطعات خاری (spinous process)، قوس مهره‌ای (vertebral arch) و رباط‌های بین خاری و فوق خاری (interspinous and supraspinous ligaments)) ایجاد شده‌اند.
مقایسه اثربخشی تکنیک‌های رفع فشار خلفی که وسعت رفع فشار استخوانی را محدود کرده یا از برداشتن ساختارهای خط میانی خلفی ستون فقرات لومبار جلوگیری می‌کند، در برابر لامینکتومی متداول با حفظ فاست برای درمان بیماران مبتلا به تنگی دژنراتیو لومبار.
یک کتابدار باتجربه تا جون 2014، جست‌وجوی الکترونیکی جامعی را برای یافتن متون علمی مرتبط در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Web of Science؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) انجام داد.
مطالعات کنترل‌شده آینده‌نگری را در این مرور گنجاندیم که به مقایسه لامینکتومی متداول با حفظ فاست در برابر یک تکنیک رفع فشار خلفی که از برداشتن ساختارهای خط میانی خلفی اجتناب می‌کند یا تکنیکی که فقط شامل رزکسیون پارشیال قوس مهره‌ای است، پرداختند. مطالعاتی را حذف کردیم که تکنیک‌های رفع فشار را با استفاده از قطعات زوائد بین خاری یا پروسیجرهای فیوژن همزمان (ابزاری) توصیف کردند. شرکت‌کنندگان فقط افرادی بودند که دارای تنگی دژنراتیو علامت‌دار لومبار بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را با استفاده از معیارهای گروه مرور کمر در کاکرین (Cochrane Back Review Group) برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مقیاس نیوکاسل-اوتاوا (Newcastle-Ottawa Scale) برای یافتن مطالعات تصادفی‌سازی نشده ارزیابی کردند. داده‌های مربوط به دموگرافیک، جزئیات مداخله و معیارهای پیامد را استخراج کردیم.
در مجموع چهار RCT با کیفیت بالا و شش RCT با کیفیت پائین با معیارهای جست‌وجوی این مرور مطابقت داشتند. این مطالعات در کل 733 شرکت‌کننده را وارد کردند. محققین سه تکنیک مختلف رفع فشار خلفی را در برابر لامینکتومی متداول مقایسه کردند. سه مطالعه (173 شرکت‌کننده) لامینوتومی (laminotomy) یک‌طرفه را برای رفع فشار دوطرفه در برابر لامینکتومی متداول مقایسه کردند. چهار مطالعه (382 شرکت‌کننده) لامینوتومی دوطرفه را در برابر لامینکتومی متداول مقایسه کردند (یک مطالعه شامل سه گروه درمانی بود و لامینوتومی یک‌طرفه و دوطرفه را در برابر لامینکتومی متداول مقایسه کرد). در نهایت، چهار مطالعه (218 شرکت‌کننده) لامینوتومی با فرآیند اسپلیت-اسپینوس (split-spinous) را در برابر لامینکتومی متداول مقایسه کردند.
شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین نشان می‌دهند که تکنیک‌های مختلف رفع فشار خلفی و لامینکتومی متداول، تاثیرات مشابهی بر ناتوانی عملکردی و درد پا دارند. تنها بهبودی درک‌شده در پیگیری نهایی در افرادی که تحت لامینوتومی دوطرفه قرار گرفتند در مقایسه با لامینکتومی متداول بهتر بود (دو RCT؛ 223 شرکت‌کننده، نسبت شانس: 5.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.55 تا 12.71).
از میان معیارهای پیامد ثانویه، لامینوتومی یک‌طرفه برای رفع فشار دوطرفه و لامینوتومی دوطرفه منجر به بروز تعداد کمتری از موارد بی‌ثباتی ایاتروژنیک (iatrogenic) شد، اگرچه در هر دو مورد، بروز بی‌ثباتی اندک بود (به ترتیب: سه RCT؛ 166 شرکت‌کننده، نسبت شانس: 0.28؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.15؛ سه RCT؛ 294 شرکت‌کننده، نسبت شانس: 0.10؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.55). تفاوت در شدت کمردرد پس از جراحی به دنبال لامینوتومی دوطرفه (دو RCT؛ 223 شرکت‌کننده، تفاوت میانگین (MD): 0.51-؛ 95% CI؛ 0.80- تا 0.23-) و لامینوتومی با فرآیند اسپلیت-اسپینوس در مقایسه با لامینوتومی متداول (دو RCT؛ 97 شرکت‌کننده، تفاوت میانگین (MD): 1.07-؛ 95% CI؛ 2.15- تا 0.00-) به‌طور قابل توجهی کمتر بود، اما برای اینکه از نظر بالینی مهم باشد، بسیار کوچک بود. مقایسه کمّی میان لامینوتومی یک‌طرفه و لامینکتومی متداول، به دلیل گزارش‌های متفاوت از معیارهای پیامد، امکان‌پذیر نبود. هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد بروز عوارض، طول مدت پروسیجر، طول مدت بستری در بیمارستان و فاصله پیاده‌روی پس از جراحی میان تکنیک‌های رفع فشار خلفی متفاوت هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.