Comparaison de techniques chirurgicales pour le traitement de patients atteints de sténose du canal lombaire

Problématique de la revue

La laminectomie est le traitement chirurgical de référence pour une sténose basse du canal rachidien. L'objectif de cette intervention chirurgicale est de soulager les symptômes tels que la douleur, l'engourdissement et la faiblesse des jambes et des fesses.

La laminectomie est la chirurgie par laquelle l'arc vertébral complet est retiré au niveau de la sténose de la colonne vertébrale. L'arc vertébral est une région de l'os située dans la partie postérieure d'une vertèbre qui entoure les structures nerveuses à l'intérieur du canal rachidien. Au cours d'une laminectomie, l'arc vertébral est retiré pour permettre aux nerfs médullaires de fonctionner sans gêne.

Plus récemment, cependant, des techniques chirurgicales ont été développées qui limitent la quantité d'os ôté de la vertèbre et minimisent les dommages aux muscles et ligaments du dos lors de l'incision chirurgicale. Retirer moins d'os et préserver les muscles et les ligaments du dos pendant le traitement chirurgical pourrait aider à garder la stabilité de la colonne vertébrale et à réduire les douleurs du dos. Cette approche pourrait également diminuer le risque de complications liées à la chirurgie.

Les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont comparé trois de ces chirurgies plus récentes (la laminotomie unilatérale, la laminotomie bilatérale et la laminotomie de division du processus épineux (apophyse épineuse)) avec la laminectomie de référence largement utilisée aujourd'hui. Dans les études sélectionnées pour cette revue, tous les patients présentaient des symptômes (la sténose du canal rachidien peut apparaître sur l'imagerie par résonance magnétique (IRM), même en l'absence de symptômes). Ces trois techniques limitent la quantité d'os soustrait à la vertèbre et minimisent les dommages aux muscles et ligaments du dos, mais ils y parviennent par des approches chirurgicales différentes.

Les chercheurs affectés à cette revue ont porté une attention particulière aux mesures suivantes : la capacité d'un individu à se prendre en charge lui-même et à réaliser les activités de la vie quotidienne, la réapparition éventuelle des symptômes rapportés avant la chirurgie et la guérison des douleurs de jambe.

Caractéristiques des études

Cette revue comprend les études de recherche publiées jusqu'à juin 2014. Un total de 10 essais contrôlés randomisés (ECR) ou d'études comparant deux traitements entre eux, ont été inclus dans l'analyse finale. Au total, les études incluses ont examiné 733 participants.

Dans cette revue, les auteurs de la revue ont comparé la laminectomie classique à trois autres techniques chirurgicales dans la sténose du canal rachidien du bas du dos. En voici l'analyse :

Trois études - impliquant un total de 173 patients - ont comparé la laminectomie classique à la laminotomie unilatérale. Quatre études - impliquant 382 patients au total - ont comparé la laminectomie classique avec la laminotomie bilatérale (une étude comprenait trois groupes de traitement et a comparé la laminectomie classique avec la laminotomie unilatérale et avec la laminotomie bilatérale). Enfin, quatre études - comprenant 218 patients au total - ont comparé la laminectomie classique avec la laminotomie de division du processus épineux (apophyse épineuse).

Sources de financement:

Les auteurs de la revue Cochrane n'ont pas reçu de financement extérieur.

Principaux résultats

Concernant les capacités à se prendre en charge et les douleurs de jambe, cette revue a trouvé que les résultats fournis par chacune des trois nouvelles techniques chirurgicales pour la sténose du canal rachidien du bas du dos ne sont pas différents de ceux de la laminectomie classique. Seule la guérison perçue des symptômes était en faveur des patients qui avaient eu une laminotomie bilatérale par comparaison avec la laminectomie conventionnelle, mais la différence entre la laminotomie unilatérale et la laminotomie de division du processus épineux n'était pas significative.

Qualité des preuves

La qualité des preuves était faible ou très faible selon les recommandations GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Cela était dû au nombre limité d'études disponibles pour la revue et aux faiblesses des méthodologies des études. Les études incluses n'ont pas été conçues de manière à fournir des informations fiables sur les résultats chirurgicaux. Avant que des recommandations de bonne qualité, fondées sur des preuves, puissent être faites sur les techniques de décompression pour la sténose du canal lombaire, des études plus rigoureuses devraient être réalisées.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves fournies par cette revue systématique des effets de la laminotomie unilatérale pour décompression bilatérale, de la laminotomie bilatérale et de la laminotomie de division du processus épineux par rapport à la laminectomie traditionnelle sur l'incapacité fonctionnelle, la récupération perçue et les douleurs de jambe sont de qualité faible ou très faible. Par conséquent, d'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si ces techniques fournissent une alternative sûre et efficace à la laminectomie traditionnelle. Les avantages suggérés de ces techniques sur l'incidence de l'instabilité iatrogène et les maux de dos postopératoires sont plausibles, mais les conclusions définitives sont limitées par une mauvaise méthodologie et une mauvaise qualité de la consignation des mesures des résultats par les études incluses. Des recherches futures sont nécessaires pour déterminer l'incidence de l'instabilité iatrogène utilisant des définitions normalisées de l'instabilité clinique et radiologique à des intervalles de suivi comparables. Les résultats à long terme de ces techniques font actuellement défaut.

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Contexte: 

Le traitement de référence d'une sténose lombaire symptomatique réfractaire au traitement conservateur est une laminectomie préservant les facettes articulaires. De nouvelles techniques de décompression postérieure ont été développées pour préserver l'intégrité de la colonne vertébrale et pour réduire au minimum les dommages aux tissus en limitant la décompression osseuse et en évitant l'enlèvement des structures médianes (c'est à dire le processus épineux, l'arc vertébral et les ligaments interépineux et surépineux).

Objectifs: 

Comparer l'efficacité des techniques de décompression postérieure limitant l'étendue de la décompression osseuse ou évitant l'enlèvement des structures médianes postérieures de la colonne lombaire par rapport à la laminectomie classique préservant les facettes articulaires pour le traitement des patients atteints de sténose dégénérative du canal lombaire.

La stratégie de recherche documentaire: 

Un bibliothécaire expérimenté a effectué une recherche électronique complète de CENTRAL (registre Cochrane des essais contrôlés), MEDLINE, EMBASE, Web of Science et des registres d'essais cliniques ClinicalTrials.gov et l'ICTRP de l'OMS (système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la Santé) pour la littérature pertinente jusqu'à juin 2014.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les études contrôlées prospectives comparant la laminectomie conventionnelle préservant les facettes articulaires à une technique de décompression postérieure qui évite l'enlèvement des structures médianes postérieures ou à une technique n'impliquant qu'une résection partielle de l'arc vertébral. Nous avons exclu les études décrivant des techniques de décompression à l'aide de dispositifs interépineux ou associées a des procédures de fusion. Les participants comprenaient seulement des personnes présentant une sténose dégénérative symptomatique du canal lombaire.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué, de manière indépendante, le risque de biais en utilisant les critères du groupe Cochrane sur les douleurs lombaires pour les essais contrôlés randomisés (ECR) et la Newcastle-Ottawa Scale pour les études non randomisées. Nous avons extrait les données concernant la démographie, les détails de l'intervention et les mesures des résultats.

Résultats principaux: 

Un total de quatre ECR de qualité élevée et six ECR de faible qualité remplissaient les critères de recherche de cette revue. Ces études incluaient un total de 733 participants. Les investigateurs comparaient trois techniques différentes de décompression postérieure à la laminectomie traditionnelle. Trois études (173 participants) comparaient la laminotomie unilatérale pour une décompression bilatérale versus la laminectomie traditionnelle. Quatre études (382 participants) comparaient la laminotomie bilatérale versus la laminectomie traditionnelle (une étude incluait trois groupes de traitement et comparait la laminotomie unilatérale et la laminotomie bilatérale à la laminectomie traditionnelle). Enfin, quatre études (218 participants) comparaient la laminotomie de division du processus épineux à la laminectomie traditionnelle.

Des preuves de qualité faible ou très faible font suggérer que différentes techniques de décompression postérieure et la laminectomie traditionnelle ont des effets similaires sur l'incapacité fonctionnelle et les douleurs de jambe. Seule la récupération subjective au suivi final était meilleure chez les personnes qui avaient eu une laminotomie bilatérale par comparaison à une laminectomie conventionnelle (deux ECR, 223 patients, rapport des cotes 5,69, intervalle de confiance (IC) à 95 % 2,55 à 12,71).

Parmi les critères de jugement secondaires, la laminotomie unilatérale pour décompression bilatérale et la laminotomie bilatérale ont entraîné moins de cas d'instabilité iatrogène, bien que dans les deux cas, l'incidence de l'instabilité était faible (trois ECR, 166 participants, rapport des cotes 0,28, IC à 95 % 0,07 à 1,15 ; trois ECR, 294 participants, rapport des cotes 0,10, IC à 95 % 0,02 à 0,55, respectivement). La différence dans la sévérité de la douleur dorsale basse postopératoire suite à une laminotomie bilatérale (deux ECR, 223 participants, différence moyenne -0,51, IC à 95 % -0,80 à -0,23) ou à une laminotomie de division du processus épineux par rapport à une laminectomie traditionnelle (deux ECR, 97 participants, différence moyenne -1,07, IC à 95 % -2,15 à -0,00) était significativement moindre, mais trop petite pour être cliniquement importante. Une comparaison quantitative entre la laminotomie unilatérale et la laminectomie traditionnelle n'a pas été possible en raison de différences dans la consignation des mesures de résultats. Nous n'avons trouvé aucune preuve montrant que l'incidence des complications, la durée de la procédure, la durée du séjour à l'hôpital et la distance de marche en postopératoire différaient selon la technique de la décompression postérieure.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.