سوال مطالعه مروری
هدف از انجام این مرور کاکرین، مقایسه مزایا و آسیب‌های استفاده از اسپلینت‌های (splint) مچ با عدم درمان یا انواع دیگر درمان برای افراد مبتلا به سندرم تونل کارپال (carpal tunnel syndrome; CTS) بود.
پیشینه
CTS وضعیتی است که در آن یکی از دو عصب اصلی در مچ دست فشرده می‌شود. این بیماری می‌تواند منجر به ایجاد درد در دست و مچ، هم‌چنین بی‌حسی و گزگز در انگشت شست، اشاره و انگشت میانی شود. فشرده‌سازی شدید ممکن است منجر به تحلیل عضلات دست و از دست دادن مهارت دست شود. CTS در زنان و در افراد بالای 50 سال شایع‌تر است.
بسیاری از افراد برای درمان CTS تحت جراحی قرار می‌گیرند، اگرچه معمولا درمان‌های غیر جراحی مانند استفاده از اسپلینت، تزریق کورتیکواستروئید (دارویی که التهاب را کاهش می‌دهد) یا ورزش‌ها در ابتدا ارائه می‌شوند. استفاده از اسپلینت شامل بی‌حرکت نگه داشتن مچ دست در حالت خنثی (مستقیم) است، که معمولا انگشتان و شست را برای حرکت آزاد می‌گذارند.
ویژگی‌های مطالعه
تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به سوال مرور خود جمع‌آوری و آنالیز کرده و 29 مطالعه را یافتیم که بی‌خطری (safety) و مزایای استفاده از اسپلینت را برای افراد مبتلا به CTS ارزیابی کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 42 و 60 سال بود، تعداد شرکت‌کنندگان 1937، و 81% آنها زن بودند. اکثر بیماران نشانه‌های خفیف تا متوسط را نشان دادند.
نتایج کلیدی
هنگامی که اسپلینت به مدت کمتر از سه ماه پوشیده شد، در مقایسه با عدم مداخله، ممکن است نشانه‌های CTS را بهبود نبخشیده و احتمالا عملکرد دست را بهتر نکرد. با این حال، افرادی که از اسپلینت شبانه استفاده کردند، در مقایسه با افرادی که از اسپلینت استفاده نکردند، به‌طور کلی احساس بهبودی داشتند.
در دوره طولانی‌مدت‌تر (بیش از 3 ماه)، به دلیل مطالعات اندک و یافته‌های ناسازگار و غیر قطعی در مطالعات مشابه، هم‌چنان در مورد مزایای استفاده از اسپلینت نامطمئن هستیم. نمی‌توانیم به‌طور قطع بگوییم که استفاده از اسپلینت باعث بهبود معنی‌دار نشانه‌های بیماری یا عملکرد دست می‌شود.
هم‌چنین در مورد اینکه استفاده از اسپلینت نیاز به انجام جراحی را کاهش می‌دهد، نامطمئن هستیم زیرا فقط سه مطالعه این پیامد را گزارش کردند. استفاده از اسپلینت ممکن است عوارض جانبی موقت را مانند مشکل در به خواب رفتن یا سوزن سوزن شدن گذرا پس از برداشتن اسپلینت ایجاد کند؛ هیچ یک از کارآزمایی‌ها عوارض جانبی جدی را گزارش نکردند. هیچ یک از مطالعات گزارش نکردند که استفاده از اسپلینت کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشید یا خیر.
برخی از مطالعات ارزیابی کردند که استفاده از اسپلینت در کنار دیگر درمان‌ها تاثیری بر بهبود پیامدها داشت. نتایج حاکی از آن است که استفاده از اسپلینت ممکن است در صورت همراه شدن با تزریق کورتیکواستروئید یا انواع مختلف توان‌بخشی، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پیامدها ایجاد کند.
استفاده از اسپلینت با انواع دیگر درمان‌ها مقایسه شد. به نظر نمی‌رسد اسپلینت در مقایسه با کورتیکواستروئید (تزریق یا خوراکی)، ورزش، نوار چسب کینزیولوژی (kinesiology) (نوار کششی)، نوار چسب سخت، پیامدها را بهبود بخشد، و احتمالا پیامدها را در مقایسه با پلاسمای غنی‌شده با پلاکت (غلظت پلاسما و پلاکت مشتق شده از خون) یا درمان با شوک ویو برون-پیکری (extracorporeal) (امواج صوتی با انرژی بالا) بهبود نمی‌بخشد.
برخی از مطالعات روش‌های مختلف بستن اسپلینت را مقایسه کردند. یک مطالعه نشان داد که شش ماه استفاده از اسپلینت ممکن است نشانه‌ها و عملکرد را در مقایسه با شش هفته استفاده از اسپلینت بهبود بخشد. مطالعه دیگری نشان داد که استفاده تمام وقت از اسپلینت ممکن است پیامدها را در مقایسه با استفاده از آن فقط در شب بهبود نبخشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حال حاضر، شواهد محدودی وجود دارد که از استفاده از اسپلینت مچ برای درمان CTS حمایت می‌کند، زیرا مطالعات کمی وجود داشته و یافته‌های آنها ناسازگار و غیر قطعی هستند. در حالی که به نظر می‌رسد استفاده از اسپلینت ممکن نیست نشانه‌ها را بدتر کرده یا منجر به بروز عوارض جانبی شود، می‌تواند برای نشانه‌های CTS و عملکرد دست، به ویژه در کوتاهمدت (کمتر از 3 ماه) منفعتی اندک یا عدم منفعت به همراه داشته باشد. یک مطالعه نشان می‌دهد که استفاده شبانه از اسپلینت ممکن است شانس بهبودی کلی را در مقایسه با عدم درمان افزایش دهد. مزایای استفاده از اسپلینت ممکن است پس از ماه‌ها استفاده رخ دهد، اما به انجام مطالعات پژوهشی طراحی‌شده‌ای نیاز داریم تا میزان اثربخشی اسپلینت، و بهترین راه را برای استفاده از آن (شبانه یا تمام وقت، طولانی‌مدت یا کوتاهمدت) مشخص کنیم.
استفاده از اسپلینت نسبتا ارزان است و هیچ عارضه جانبی طولانی‌مدتی ندارد. بنابراین، حتی مزایای کوچک ممکن است استفاده از آن را در افرادی که علاقه‌ای به مداخلات تهاجمی مانند جراحی ندارند، توجیه کند.
قطعیت شواهد
افراد حاضر در مطالعات از نوع درمان خود آگاه بودند. این آگاهی می‌تواند ارزیابی‌های مطلوب‌تری را از مزیت مداخله نسبت به زمانی ایجاد کند که افراد از درمان خود بی‌اطلاع هستند («کورسازی شده»). در معدود مطالعاتی که درمان‌ها و پیامدهای یکسانی را بررسی کردند، یافته‌ها ناسازگار و غیر قطعی بودند.
شواهد تا دسامبر 2021 به‌روز است.
شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه اسپلینت برای افراد مبتلا به CTS مزیتی در پی دارد یا خیر، به دست نیامد. شواهدی محدود، دستیابی به بهبودهای کوچک را در نشانه‌های CTS و عملکرد دست رد نمی‌کند، اما ممکن است از نظر بالینی مهم نباشند، و ارتباط بالینی تفاوت‌های کوچک با اسپلینت نامشخص است. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که افراد ممکن است شانس بیشتری برای دستیابی به بهبودی کلی با استفاده از اسپلینت در شب نسبت به عدم درمان داشته باشند. از آنجا که استفاده از اسپلینت یک مداخله نسبتا ارزان و بدون آسیب‌های طولانی‌مدت احتمالی است، تاثیرات کوچک می‌توانند استفاده از آن را توجیه کنند، به ویژه زمانی که بیماران علاقه‌ای به انجام جراحی یا تزریق ندارند.
مشخص نیست که اسپلینت به‌طور تمام وقت استفاده شود یا فقط در زمان شب، و اینکه استفاده طولانی‌مدت بهتر از کوتاهمدت است یا خیر، اما شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که مزایای آن ممکن است در طولانی‌مدت آشکار شوند.
سندرم تونل کارپال (carpal tunnel syndrome; CTS) یک نوروپاتی فشاری عصب مدیان (median nerve) است که باعث درد و بی‌حسی و سوزن سوزن شدن در انگشت شست، اشاره و انگشت میانی می‌شود. این وضعیت گاهی به تحلیل عضلات، کاهش حساسیت و از دست دادن مهارت دست می‌انجامد. اسپلینت (splinting) مچ (با یا بدون دست) با استفاده از ارتز (orthosis) معمولا برای افرادی با یافته‌های خفیف تا متوسط ارائه می‌شود، اما اثربخشی آن هم‌چنان نامشخص است.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) اسپلینت برای افراد مبتلا به CTS.
در 12 دسامبر 2021، پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را بدون اعمال محدودیت جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای دستیابی به مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در صورتی گنجانده شدند که توانسته بودند تاثیر اسپلینت را از دیگر روش‌های درمانی جدا کنند. مقایسه‌ها شامل استفاده از اسپلینت در برابر عدم درمان فعال (یا دارونما (placebo))، اسپلینت در برابر دیگر درمان‌های غیر جراحی اصلاح کننده بیماری، و مقایسه رژیم‌های مختلف استفاده از اسپلینت بودند. مطالعاتی را حذف کردیم که به مقایسه اسپلینت با جراحی یا طراحی یک اسپلینت با دیگری پرداختند. شرکت‌کنندگانی را که قبلا تحت جراحی قرار گرفته بودند، کنار گذاشتیم.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعه و قطعیت مجموعه شواهد را برای پیامدهای اولیه با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، مطابق با روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین انجام دادند.
تعداد 29 کارآزمایی را با 1937 بزرگسال تصادفی‌سازی شده مبتلا به CTS وارد کردیم. کارآزمایی‌ها بین 21 و 234 شرکت‌کننده، با میانگین سنی بین 42 و 60 سال، داشتند. میانگین مدت حضور نشانه‌های CTS هفت هفته تا پنج سال گزارش شد. هشت مطالعه با 523 دست، استفاده از اسپلینت را با عدم مداخله فعال (عدم درمان، نوار چسب کینزیولوژی (kinesiology tape) ساختگی یا لیزر ساختگی)؛ 20 مطالعه اسپلینت (یا اسپلینت همراه با مداخله غیر جراحی دیگر) را با مداخله غیر جراحی دیگر؛ و سه مطالعه رژیم‌های مختلف استفاده از اسپلینت (برای مثال فقط شبانه در برابر تمام وقت) را مقایسه کردند.
کارآزمایی‌ها عموما در معرض خطر بالای سوگیری (bias) برای یک یا چند حوزه بودند، از جمله عدم کورسازی (blinding) (همه مطالعات وارد شده) و نبود اطلاعات در مورد تصادفی‌سازی یا پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) در 23 مطالعه.
برای مقایسه اولیه، استفاده از اسپلینت در مقایسه با عدم درمان فعال، اسپلینت ممکن است در کوتاهمدت (< 3 ماه) منفعتی اندک یا عدم منفعت را از نظر بهبود نشانه‌ها ایجاد کند. میانگین مقیاس شدت نشانه (Symptom Severity Scale; SSS) در پرسشنامه تونل کارپال بوستون (Boston Carpal Tunnel Questionnaire; BCTQ) (مقیاس 1 تا 5، نمره بالاتر بدتر است؛ حداقل تفاوت مهم بالینی (minimal clinically important difference; MCID): 1 امتیاز) با اسپلینت در مقایسه با عدم درمان فعال، 0.37 امتیاز بهتر بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 امتیاز بهتر تا 0.08 امتیاز بدتر؛ 6 مطالعه، 306 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). حذف مطالعات دارای خطر بالا یا نامشخص سوگیری ناشی از عدم تصادفی‌سازی یا پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، از نتیجه‌گیری در مورد عدم وجود تاثیر مهم ناشی از مداخله حمایت کرد (تفاوت میانگین (MD): 0.01 امتیاز بدتر با اسپلینت؛ 95% CI؛ 0.20 امتیاز بهتر تا 0.22 امتیاز بدتر؛ 3 مطالعه، 124 شرکت‌کننده). در مورد تاثیر اسپلینت بر بهبود نشانه‌های بیماری در طولانی‌مدت (> 3 ماه) نامطمئن هستیم (میانگین BCTQ SSS معادل 0.64 امتیاز بهتر با اسپلینت؛ 95% CI؛ 1.2 امتیاز بهتر تا 0.08 امتیاز بهتر؛ 2 مطالعه، 144 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
اسپلینت احتمالا عملکرد دست را در کوتاهمدت بهبود نمی‌بخشد، و ممکن است در طولانی‌مدت نیز عملکرد دست را بهتر نکند. در کوتاهمدت، میانگین مقیاس وضعیت عملکردی (Functional Status Scale; FSS) در BCTQ (1 تا 5، امتیاز بالاتر بدتر است؛ MCID؛ 0.7 امتیاز) با اسپلینت 0.24 امتیاز بهتر از عدم درمان فعال بود (95% CI؛ 0.44 امتیاز بهتر تا 0.03 امتیاز بهتر؛ 6 مطالعه، 306 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در طولانی‌مدت، میانگین BCTQ FSS با اسپلینت 0.25 امتیاز بهتر از عدم درمان فعال گزارش شد (95% CI؛ 0.68 امتیاز بهتر تا 0.18 امتیاز بدتر؛ 1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
اسپلینت در طول شب ممکن است منجر به نرخ بالاتر بهبودی کلی در کوتاهمدت شود (خطر نسبی (RR): 3.86؛ 95% CI؛ 2.29 تا 6.51؛ 1 مطالعه، 80 شرکت‌کننده، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 2؛ 95% CI؛ 2 تا 2؛ شواهد با قطعیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که اسپلینت ارجاع برای جراحی را کاهش می‌دهد: RR: 0.47؛ (95% CI؛ 0.14 تا 1.58؛ 3 مطالعه، 243 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
شواهدی با قطعیت پائین از یک مطالعه نشان می‌دهد که اسپلینت ممکن است نرخ بالاتری را از عوارض جانبی ایجاد کند، که گذرا بودند، اما 95% CIها شامل عدم تاثیر نیز بودند. هفت نفر از 40 شرکت‌کننده (18%) در گروه اسپلینت و 0 نفر از 40 شرکت‌کننده (0%) در گروه بدون درمان فعال، بروز عوارض جانبی را گزارش کردند (RR: 15.0؛ 95% CI؛ 0.89 تا 254.13؛ 1 مطالعه، 80 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط برای مقایسه‌های دیگر وجود داشت: زمانی که اسپلینت همراه با تزریق کورتیکواستروئید (شواهد با قطعیت متوسط) یا با توان‌بخشی (شواهد با قطعیت پائین) همراه باشد؛ هم‌چنین در مقایسه با کورتیکواستروئید (تزریقی یا خوراکی؛ قطعیت پائین)، ورزش (قطعیت پائین)، نوار چسب کینزیولوژی (قطعیت پائین)، نوار چسب سخت (قطعیت پائین)، پلاسمای غنی شده با پلاکت (قطعیت متوسط)، یا درمان با امواج شوک ویو برون پیکری (extracorporeal) (قطعیت متوسط)، ممکن است مزایای بیشتری به لحاظ بهبود نشانه‌ها یا بهبود عملکرد دست نداشته باشد. استفاده از اسپلینت به مدت 12 هفته ممکن است بهتر از شش هفته نباشد، اما شش ماه استفاده از اسپلینت در بهبود نشانه‌ها و عملکرد دست، بهتر از شش هفته اسپلینت است (شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.