رسیده شدن دهانه رحم پیش از تخلیه جراحی در سه ماهه اول برای بارداری غیر-زنده

موضوع چیست؟

استفاده از داروها یا دستگاه‌هایی برای نرم کردن و گشاد کردن دهانه رحم می‌تواند میزان دیلاسیون دستی مورد نیاز پیش از تخلیه رحم را از یک بارداری غیر-زنده (non-viable pregnancy) یا سقط جنین کاهش دهد. هدف از استفاده از این روش برای رسیده شدن دهانه رحم (cervical ripening) کاهش احتمال آسیب به رحم و دهانه رحم و سهولت انجام این پروسیجر است، اگرچه عوامل رسیده شدن ممکن است منجر به عوارض جانبی شوند.

چرا این موضوع مهم است؟

تعداد زیادی از متخصصان زنان در حال حاضر از تکنیک‌های رسیده شدن دهانه رحم پیش از تخلیه جراحی رحم برای سقط جنین استفاده می‌کنند. ارزیابی اینکه این یک عمل موثر و بی‌خطر است یا خیر، اهمیت زیادی دارد.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟

جست‌وجوی ما برای مطالعات (در 30 اپریل 2015) منجر به یافتن نه مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل 469 زن شد، اما فقط شش کارآزمایی (شامل 383 زن) داده‌هایی را به این مرور ارائه کردند. مطالعات شامل تعداد کمی از زنان بودند و عموما کیفیت بالایی نداشتند.

هیچ یک از مطالعات وارد شده، داده‌هایی را در مورد آسیب دهانه رحم یا رحم، که رویدادهای نادری هستند، گزارش نکرد.

نشان داده شد که آماده‌سازی دهانه رحم، چه با استفاده از دیلاسیون (dilation) مکانیکی یا شیمیایی با میزوپروستول (misoprostol)، در مقایسه با دارونما (placebo) نیاز به دیلاسیون دستی دهانه رحم و مدت زمان جراحی را کاهش می‌دهد (دو کارآزمایی، 168 زن).

میزوپروستول با درد شکمی بیشتری نسبت به دارونما همراه بود، اما هیچ تفاوت بارزی در خطر دیگر عوارض جانبی مانند تهوع، استفراغ، سردرد یا تب مشاهده نشد.

میزوپروستول و ایزوسورباید مونونیترات (isosorbide mononitrate) و دی‌نیترات (dinitrate) به‌طور مشابه در رسیده شدن دهانه رحم و کاهش نیاز به دیلاسیون دستی دهانه رحم موثر بودند (سه کارآزمایی، 150 زن). میزوپروستول باعث بروز استفراغ بیشتر شد اما تفاوت بارزی در دیگر عوارض جانبی گزارش‌شده (سردرد، تهوع یا هیپوتانسیون) وجود نداشت. رژیم‌های دوزبندی دارو از نظر دوز، تعداد دفعات و روش مصرف در کارآزمایی‌های مختلف متفاوت بودند. در یک کارآزمایی واحد (65 زن) که دشواری دیلاسیون دهانه رحم، خونریزی بیش از حد و عوارض جانبی را اندازه‌گیری کردند، دیلاتورهای مکانیکی (Dilapan-S hygroscopic) عملکردی مشابه دیلاتاتورهای شیمیایی داشتند.

داروها یا وسایل مورد استفاده، نیاز به دیلاسیون دستی دهانه رحم را کاهش دادند، اما با بروز برخی عوارض جانبی همراه بودند. این عوارض شامل درد شکم، تهوع، استفراغ، تب، سردرد و اسهال است. عوامل خاصی را که ما مقایسه کردیم، میزوپروستول، ایزوسورباید مونونیترات، ایزوسورباید دی‌نیترات و دیلاتورهای Dilapan-S hygroscopic بودند. هیچ عاملی عملکرد بسیار بهتری از دیگری نداشت.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

نه مطالعه موجود در این مرور کوچک بودند و کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها متفاوت. در بیشتر موارد، روش‌های مطالعه به خوبی توصیف نشدند؛ بنابراین هر گونه نتیجه‌گیری از داده‌های موجود در این مرور باید با احتیاط انجام شود. انجام کارآزمایی‌های بزرگ و با کیفیت بالایی مورد نیاز است تا بتوانیم تعیین کنیم که دیلاسیون راحت‌تر به این معنی است که احتمال خطر آسیب به رحم یا دهانه رحم زن در طول جراحی کمتر است یا اینکه تاثیری بر بارداری‌های بعدی دارد یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور هیچ شواهدی را برای ارزیابی رسیده شدن دهانه رحم پیش از تخلیه جراحی در سه ماهه اول برای سقط جنین در جهت کاهش نرخ آسیب به دهانه رحم یا رحم پیدا نکرد، با این حال، ممکن است به این دلیل باشد که این پیامدها بسیار نادر هستند. نشان داده شد که آماده‌سازی دهانه رحم در مقایسه با دارونما نیاز به دیلاسیون دستی دهانه رحم را کاهش داد.

میزوپروستول و ایزوسورباید مونونیترات و دی‌نیترات به‌طور مشابهی در رسیده شدن دهانه رحم موثر بودند، اما استفراغ با میزوپروستول بیشتر رخ داد. دیلاتورهای مکانیکی (Dilapan-S hygroscopic) مشابه دیلاتورهای شیمیایی عمل کردند.

نه مطالعه موجود در این مرور کوچک بوده و کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها مختلط بودند و در بیشتر موارد به خوبی توصیف نشدند؛ بنابراین هر گونه نتیجه‌گیری از داده‌های وارد شده در این مرور باید با احتیاط انجام شود. در نتیجه، انجام کارآزمایی‌های بزرگ و با کیفیت بالا مورد نیاز است تا مشخص شود که مزایای این درمان بیشتر از خطرات آن است یا خیر. پژوهش‌های بیشتری باید برای ارزیابی نرخ آسیب دهانه رحم و رحم بین مداخلات انجام شود. پژوهش‌های آینده هم‌چنین باید متخصصان بالینی را در تصمیم‌گیری در مورد اینکه مزایای کاهش دیلاسیون دستی دهانه رحم بیشتر از خطر عوارض جانبی مرتبط با این عوامل (تهوع، استفراغ، سردرد، تب، اسهال و درد) است یا خیر، راهنمایی کند. رضایت زنان و پیامدهای بارداری آینده نیز باید ارزیابی شودند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیلاتورهای دارویی یا مکانیکی اغلب برای نرم کردن و گشاد کردن دهانه رحم پیش از تخلیه جراحی رحم برای بارداری غیر-زنده (non-viable pregnancy) یا سقط جنین استفاده می‌شوند. اکثر سقط جنین‌ها در سه ماهه اول اتفاق می‌افتند. هدف از رسیده شدن دهانه رحم (cervical ripening)، کاهش احتمال آسیب به رحم و دهانه رحم و بهبود سهولت انجام پروسیجر از طریق جراحی است. عوامل رسیده شدن دهانه رحم می‌توانند عوارض جانبی نیز در پی داشته باشند و این موضوع که این خطرات بیشتر از مزایای استفاده از آنها است یا خیر، مورد تردید است.

اهداف: 

مرور سیستماتیک مزایا و مضرات استفاده از عوامل رسیده شدن دهانه رحم پیش از تخلیه جراحی بارداری غیر-زنده پیش از هفته 14 بارداری.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (30 اپریل 2015) و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (منتشر شده به صورت متن کامل، یا فقط به صورت چکیده)، که استفاده از عوامل دارویی یا مکانیکی را برای رسیده شدن دهانه رحم در زنان تحت دیلاسیون و کورتاژ یا آسپیراسیون وکیوم برای بارداری غیر-زنده در کمتر از هفته 14 بارداری ارزیابی کردند، برای ورود واجد شرایط بودند. کارآزمایی‏‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشه‌‏ای و کارآزمایی‌هایی که از طراحی متقاطع استفاده کردند، برای ورود به این مرور مناسب نبودند.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده که منتشر نشدند، برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی از آنها شناسایی نشد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی مطالعات برای ورود پرداختند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و استخراج داده‌ها را انجام دادند. دقت داده‌ها بررسی شد.

نتایج اصلی: 

تعداد نه کارآزمایی را با حضور 469 زن وارد کردیم. مجموعه متنوعی از داروها و رژیم‌ها در این کارآزمایی‌ها مورد مطالعه قرار گرفتند، این امر مقایسه‌های موجود را برای انجام متاآنالیز محدود کرد. مقایسه‌ها داده‌هایی را از شش کارآزمایی با 383 شرکت‌کننده استخراج کردند. همه کارآزمایی‌ها نسبتا کوچک بودند و جنبه‌های مختلفی از خطر سوگیری نامشخص داشتند، تعداد کمی از پیامدهای این مرور گزارش شدند. به همین دلیل، هیچ داده‌ای از سه کارآزمایی علیرغم اینکه معیارهای ورود را به مطالعه داشتند، مورد استفاده قرار نگرفتند.

چهار مقایسه را انجام دادیم: ایزوسورباید مونونیترات (isosorbide mononitrate) یا دی‌نیترات (dinitrate) در مقایسه با میزوپروستول (misoprostol)؛ میزوپروستول (misoprostol) در مقایسه با دارونما (placebo)؛ دیلاسیون (dilation) شیمیایی (استفاده از داروها) در مقایسه با دیلاسیون مکانیکی؛ و هر نوع آماده‌سازی دهانه رحم در مقایسه با دارونما.

هیچ یک از مطالعات وارد شده، داده‌ای را در مورد پیامد اولیه مرور گزارش نکردند: آسیب رحم یا دهانه رحم (پرفوراسیون، پارگی، ایجاد گذرگاه کاذب).

هیچ تفاوت بارزی بین ترکیبات ایزوسورباید و میزوپروستول برای پیامد نیاز به دیلاسیون دستی دهانه رحم نشان داده نشد (میانگین خطر نسبی (RR): 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 5.64؛ سه کارآزمایی، 150 زن؛ Tau² = 2.11؛ I² = 69%)، با این حال داده‌ها ناهمگون بودند. از نظر عوارض جانبی ، میزوپروستول با استفراغ بیشتری همراه بود (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.85؛ دو کارآزمایی، 120 زن)، با این حال تفاوت بارزی بین ترکیبات ایزوسورباید و میزوپروستول در رابطه با سایر عوارض جانبی گزارش شده (سردرد، تهوع یا هیپوتانسیون) وجود نداشت. رژیم‌های دوزبندی دارو از نظر دوز، تعداد دفعات و روش مصرف در کارآزمایی‌های مختلف متفاوت بودند. در یک کارآزمایی واحد (65 زن) که دشواری دیلاسیون دهانه رحم، خونریزی بیش از حد و عوارض جانبی را اندازه‌گیری کردند، دیلاتورهای مکانیکی (Dilapan-S hygroscopic) عملکردی مشابه دیلاتاتورهای شیمیایی داشتند.

نشان داده شد که میزوپروستول برای رسیده شدن دهانه رحم موثرتر از دارونما بود (نیاز به دیلاسیون دستی دهانه رحم کاهش یافت) (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.26؛ یک کارآزمایی، 120 زن)، و مدت زمان جراحی با استفاده از میزوپروستول کاهش یافت (تفاوت میانگین (MD): 3.15-؛ 95% CI؛ 3.59- تا 2.70-؛ یک کارآزمایی، 120 زن). با این حال، میزوپروستول در مقایسه با دارونما با درد شکمی بیشتری همراه بود (RR: 29.00؛ 95% CI؛ 1.77 تا 475.35؛ یک کارآزمایی، 120 زن)، اگرچه تفاوت بارزی در خطر دیگر عوارض جانبی (تهوع، استفراغ، سردرد یا تب) بین گروه‌ها مشاهده نشد.

هیچ تفاوت بارزی بین دیلاسیون شیمیایی و دیلاتورهای مکانیکی برای این پیامدها دیده نشد: مشکل در دیلاسیون دهانه رحم، خونریزی بیش از حد یا عوارض جانبی.

هر نوع آماده‌سازی دهانه رحم در مقایسه با دارونما نیاز به دیلاسیون دستی دهانه رحم (میانگین RR؛ 0.25؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.89؛ دو کارآزمایی، 168 زن؛ Tau² = 0.67؛ I² = 81%)، و مدت زمان جراحی (MD: -2.55؛ 95% CI؛ 3.67- تا 1.43-، دو کارآزمایی، 168 زن؛ Tau² = 0.63؛ I² = 96%) را کاهش داد.

هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده در مورد دیگر پیامدهای ثانویه مرور گزارشی را ارائه نکرد، پیامدها عبارت بودند از: آسیب به مثانه یا روده، سقط جنین/زایمان زودرس در بارداری بعدی، استفاده از آنالژزی (بی‌دردی) پس از تجویز عامل دارویی برای رسیده شدن رحم اما پیش از جراحی، یا استفاده از آنالژزی پس از جراحی.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری