سوال: ما می‌خواستیم بی‌خطری (safety) و اثربخشی بستن فورامن را با دستگاه ترانس-کاتتر (transcatheter device closure; TDC) در برابر درمان دارویی در افراد مبتلا به فورامن اووال باز (patent foramen ovale; PFO) و سکته مغزی با علت ناشناخته مقایسه کنیم تا از وقوع مجدد سکته‌های مغزی یا رویدادهای مشابه پیشگیری کنیم.
پیشینه: برخی از افراد مبتلا به سکته مغزی با علت ناشناخته (سکته مغزی کریپتوژنیک) دارای PFO هستند، که سوراخی است بین حفره‌های فوقانی قلب. اعتقاد بر این است که وجود یک PFO ممکن است باعث بروز سکته‌های مغزی یا رویدادهای مشابه بیشتر شود، بنابراین بستن PFO برای پیشگیری از این اتفاق مهم است. مشخص نیست که استفاده از TDC (با قرار دادن دستگاهی روی سوراخ قلب از طریق لوله‌ای که از ورید کشاله ران جاگذاری می‌شود) نسبت به درمان دارویی برای پیشگیری از عود سکته مغزی یا دیگر رویدادهای مشابه برتری دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه: شواهد تا جولای 2014 به‌روز است. در آنالیز خودمان سه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده چند-مرکزی را شامل 2303 شرکت‌کننده وارد کردیم. هر سه کارآزمایی شرکت‌کنندگان 60 سال یا کمتر مبتلا به سکته مغزی کریپتوژنیک یا سکته مغزی خفیف را انتخاب کردند و PFO با اسکن قلب توسط متخصص تشخیص داده شد. 1150 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی به گروه TDC اختصاص یافتند که در آن پروسیجر در دو مطالعه با دستگاه Amplatzer و در یک مطالعه با دستگاه STARFlex انجام شد. میانگین دوره پیگیری هر سه کارآزمایی وارد شده کمتر از پنج سال بود. دو مطالعه توسط St Jude Medical و یک مطالعه توسط NMT Medical حمایت مالی شد.
نتایج کلیدی: ما دریافتیم که، TDC در مقایسه با درمان دارویی، هیچ مزیت قابل‌توجهی را در کاهش خطر عود سکته مغزی یا رویدادهای مشابه نشان نداد. با این حال، یک تاثیر محافظتی احتمالی بر عود سکته‌های مغزی در شرکت‌کنندگانی دیده شد که دستگاه Amplatzer برای آنها در مقایسه با درمان دارویی استفاده شد. شواهدی را نیافتیم که نشان دهد TDC نرخ عوارض جانبی جدی را به‌طور کلی افزایش می‌دهد. با این حال، TDC خطر فیبریلاسیون دهلیزی را با شروع جدید افزایش داد (در مواردی که مشکلی در سرعت یا ریتم ضربان قلب وجود دارد) که ممکن است با نوع دستگاه مورد استفاده مرتبط باشد.
کیفیت شواهد: این مرور سیستماتیک را با مشارکت سه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده برای مقایسه بی‌خطری و اثربخشی TDC با درمان دارویی بر عود رویدادهای عروقی‌مغزی در افراد مبتلا به سکته مغزی کریپتوژنیک و PFO بر اساس کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات انجام دادیم. مشکل اصلی از نظر وجود خطر سوگیری (bias)، نرخ بالای خروج از مطالعه در مقایسه با نرخ رویداد در این سه کارآزمایی و نرخ‌های متفاوت خروج از مطالعه بین گروه‌ها است. در ضمن، داده‌هایی را در سطح فردی برای آنالیز نداشتیم. اگرچه پیشنهادی از مزیت بالقوه بستن سوراخ با دستگاه Amplatzer در پیشگیری از عود سکته‌های مغزی وجود دارد، یافته‌های ما هنوز باید در مطالعات بیشتر تائید شوند.
داده‌های ترکیبی حاصل از RCTهای اخیر هیچ تفاوتی را با اهمیت آماری بین TDC و درمان دارویی در پیشگیری از عود سکته مغزی ایسکمیک نشان ندادند. بستن TDC با افزایش خطر فیبریلاسیون دهلیزی همراه بود اما نه با عوارض جانبی جدی.
درمان مطلوب برای پیشگیری از عود سکته مغزی در افراد مبتلا به سکته مغزی کریپتوژنیک و فورامن اووال باز (patent foramen ovale; PFO) به خوبی تعریف نشده است. انتخاب بین درمان دارویی (درمان آنتی-ترومبوتیک با عوامل آنتی-پلاکت یا آنتی‌کوآگولانت‌ها) و بستن با دستگاه ترانس-کاتتر بحث‌های شدیدی را طی چندین سال گذشته برانگیخته است. با وجود فقدان شواهد علمی، تعداد قابل‌توجهی از افراد برای پیشگیری از سکته مغزی ثانویه تحت بسته فورامن با دستگاه ترانس-کاتتر (transcatheter device closure; TDC) قرار می‌گیرند.
اهداف مرور عبارتند از: 1) مقایسه بی‌خطری (safety) و اثربخشی TDC با بهترین درمان دارویی به‌تنهایی برای پیشگیری از عود سکته مغزی (کشنده یا غیر-کشنده) یا حملات ایسکمیک گذرا (transient ischemic attacks; TIAs) در افراد مبتلا به PFO و سابقه سکته مغزی کریپتوژنیک یا TIA؛ 2) شناسایی زیر-گروه‌های خاصی از افراد که احتمالا بستن فورامن به منظور پیشگیری ثانویه مزیتی را برایشان دارد؛ و 3) ارزیابی هزینه-اثربخشی این استراتژی در مواردی که امکان‌پذیر است.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (جولای 2014)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین شماره 2؛ 2014)؛ MEDLINE (1950 تا جولای 2014)، و EMBASE (1980 تا جولای 2014) را جست‌وجو کردیم. در تلاش برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر نشده و در حال انجام، هفت پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو و فهرست منابع را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را بدون در نظر گرفتن وضعیت کورسازی، وضعیت انتشار و زبان مقاله وارد مرور کردیم که بی‌خطری و اثربخشی بستن فورامن را با دستگاه در مقابل درمان دارویی برای پیشگیری از عود سکته مغزی یا TIA در افراد مبتلا به PFO و سابقه سکته مغزی کریپتوژنیک یا TIA مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مطالعه انتخاب کردند، کیفیت و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. معیارهای پیامد اولیه این آنالیز، نقطه پایانی ترکیبی سکته مغزی ایسکمیک یا رویدادهای TIA و هم‌چنین عود سکته مغزی ایسکمیک کشنده یا غیر-کشنده بود. نقاط پایانی ثانویه شامل مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی (فیبریلاسیون دهلیزی، انفارکتوس میوکارد، خونریزی) و موفقیت پروسیجرال و بستن موثر فورامن بود. از روش منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) برای به دست آوردن خطرات نسبی (RRs) تجمعی با استفاده از مدل اثرات-تصادفی بدون توجه به سطح ناهمگونی استفاده کردیم. داده‌ها را برای معیار پیامد اولیه با روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) با استفاده از مدل اثرات-تصادفی تجمیع کرده، و تخمین‌های خطر را در قالب نسبت خطر (HR) تجمعی به دست آوردیم، که پیامدهای زمان-تا-رویداد را محاسبه می‌کند.
سه RCT را که در کل شامل 2303 شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم: 1150 شرکت‌کننده برای دریافت TDC و 1153 شرکت‌کننده برای دریافت درمان دارویی تصادفی‌سازی شدند. در مجموع، خطر سوگیری (bias) بالا بود. میانگین دوره پیگیری هر سه کارآزمایی وارد شده کمتر از پنج سال بود. ویژگی‌های پایه (سن، جنس، و عوامل خطر عروقی) در سراسر کارآزمایی‌ها مشابه بودند. آنالیزهای قصد درمان (intention-to-treat) کاهش خطر قابل‌توجهی را در نقطه پایانی مرکب یعنی عود سکته مغزی یا TIA در گروه TDC در مقایسه با درمان دارویی نشان ندادند که از اهمیت آماری برخوردار باشد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.17). آنالیز زمان-تا-رویداد با ترکیب نتایج حاصل از دو RCT نیز نتوانست کاهش خطر قابل‌توجهی را با TDC نشان دهد (HR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.13). هنگام ارزیابی پیشگیری از سکته مغزی به‌تنهایی، TDC هم‌چنان مزیتی را با اهمیت آماری نشان نداد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.27) (HR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.18). در یک آنالیز حساسیت شامل دو مطالعه با استفاده از مسدود کننده Amplatzer PFO، روش TDC تاثیر محافظتی احتمالی را بر عود سکته مغزی در مقایسه با درمان دارویی نشان داد (HR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.02)؛ با این حال، از نظر آماری معنی‌دار نبود. آنالیز بی‌خطری نشان داد که خطرات کلی برای مورتالیتی به هر علتی و عوارض جانبی در هر دو گروه TDC و درمان پزشکی مشابه بودند. با این حال، TDC خطر شروع جدید فیبریلاسیون دهلیزی را افزایش داد (RR: 3.50؛ 95% CI؛ 1.47 تا 8.35) که ممکن بود با نوع دستگاه مورد استفاده مرتبط باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.