سوال مطالعه مروری
آنتیبیوتیکها در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان از نظر کاهش یا درمان نشانه‌های تنفسی پایدار در کودکان بعد از ابتلا به برونشیولیت حاد (acute bronchiolitis) چه عملکردی دارند؟
پیشینه
برونشیولیت یک وضعیت مربوط به ریه است که به‌طور شایع کودکان را در سراسر جهان مبتلا می‌کند. خردسالان مبتلا به برونشیولیت به‌طور نرمال سرفه کرده، به تندی و سختی نفس کشیده و تغذیه ضعیفی دارند. آنتیبیوتیکها معمولا تجویز نمی‌شوند؛ مگر آنکه بیماری شدید بوده، یا فرد بیمار مشکوک به ابتلا به عفونت باکتریایی ثانویه باشد. با وجود این، برخی کودکان بعد از بروز عفونت حاد (> 14 روز) نشانه‌های پایداری (یعنی خسخس سینه، سرفه) را از خود نشان داده و خطر بار (burden) بیماری پایدار و هزینه‌های تحمیل شده را به سیستم سلامت افزایش می‌دهند. این کودکان اغلب به دریافت خدمات پزشکی در داخل جامعه (پزشکان عمومی و ارائه دهندگان خدمات سلامت) یا در بیمارستان (بخش اورژانس) مجددا نیاز پیدا می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌هایی که برای درمان این نشانه‌های پایدار استفاده می‌شوند، ممکن است منجر به از بین رفتن باکتری‌های موجود در ریه‌ها شده و ممکن است پیامدهای طولانی‌مدت را بهبود دهند.
ویژگی‌های مطالعه
این نسخه به‌روز شده از مرور (تا 26 آگوست 2016)، دو کارآزمایی بالینی را که به مقایسه آنتیبیوتیکها با دارونما (placebo) در کودکان در مرحله بعد از ابتلا به برونشیولیت حاد (> 14 روز) پرداخته بودند، دربرمی‌گیرد. اولین کارآزمایی از ترکیه گزارش شده و از 30 نوزاد هفت ماهه یا کمتر ثبت‌نام به عمل آورده بود. دومین کارآزمایی از استرالیا و نیوزلند گزارش شده و از 249 نوزاد 24 ماهه یا کمتر ثبت‌نام به عمل آورده بود. هر دو کارآزمایی درمان را در طول بستری در بیمارستان به دنبال ابتلا به برونشیولیت شروع کرده و دارای یک دوره پیگیری شش ماهه بعد از بستری در بیمارستان بودند.
نتایج کلیدی
این نسخه به‌روز شده از مرور در مجموع شامل دو کارآزمایی با 249 کودک است (n = 240 کودک کارآزمایی را کامل کرده بودند). هر دو کارآزمایی داده‌های مربوط به پیامدهای اولیه و ثانویه را دارا بودند، اما کیفیت شواهد پائین بود. نویسندگان مرور هیچ گونه تفاوت معنی‌داری را به لحاظ پیامدهای اولیه مورد نظر ما میان گروه‌های درمان نیافتند: نسبتی از کودکان (n = 249) که در دوره پیگیری دارای نشانه‌های پایدار بودند، و تعدادی از کودکان (n = 240) که به دنبال بروز بیماری تنفسی درون شش ماه مجددا در بیمارستان بستری شده بودند؛ هم‌چنین هیچ تفاوت معنی‌داری به لحاظ پیامد ثانویه مورد نظر ما یافت نشد: نسبت کودکان (n = 240) مبتلا به خسخس سینه در شش ماه. یک مطالعه مقاومت باکتریایی را فقط در 48 ساعت گزارش کرده بود. یک مطالعه بروز حوادث جانبی را در تمامی کودکان بهبود یافته و کودکانی که در مطالعه باقی مانده بودند، گزارش کرده بود.
کیفیت شواهد
در حال حاضر، شواهد کافی برای تعیین این‌که آنتیبیوتیکها بهتر است برای درمان یا پیشگیری از بروز نشانه‌های تنفسی پایدار در مرحله بعد از برونشیولیت حاد استفاده شوند یا خیر، در دسترس نیستند. برای ارزیابی اثربخشی آنتیبیوتیکها برای کاهش نشانه‌های تنفسی پایدار، به ویژه در کشورهایی که موربیدیتی ناشی از ابتلا به برونشیولیت بالا است (مانند جمعیت‌های بومی)، به انجام کارآزمایی‌های بالینی نیاز است.
شواهد کنونی برای تایید این‌که آنتیبیوتیکها بهتر است برای درمان یا پیشگیری از نشانه‌های تنفسی پایدار در یک مرحله بعد از مرحله حاد برونشیولیت استفاده شوند یا خیر، کافی نیستند. RCTهای آتی برای ارزیابی اثربخشی آنتیبیوتیکها برای کاهش نشانه‌های تنفسی پایدار مورد نیاز هستند. این نوع ارزیابی به ویژه در جمعیت‌هایی با موربیدیتی بالای ناشی از برونشیولیت حاد و بعد از مرحله حاد (post-acute) (برای مثال جمعیت‌های بومی ساکن استرالیا، نیوزلند و آمریکا) مهم است.
برونشیولیت (bronchiolitis) یک وضعیت حاد شایع مربوط به دستگاه تنفسی با شیوع بالا در سراسر جهان است. این سندرم تشخیص داده شده به لحاظ بالینی با نشانه‌های تاکی‌پنه (تنفس تند (rapid breathing))، به همراه کراکل‌ها (crackles) یا ویز (wheeze) در خردسالان (young children) خود را نشان می‌دهد. در مرحله حاد برونشیولیت (≤ 14 روز)، آنتیبیوتیکها به صورت روتین تجویز نمی‌شوند، مگر آنکه بیماری شدید بوده یا فرد بیمار مشکوک به ابتلا به عفونت باکتریایی ثانویه باشد. اگرچه برونشیولیت معمولا خود-محدود شونده (self-limiting) است، برخی از خردسالان بعد از مرحله حاد بیماری نشانه‌های طولانی‌مدتی (protracted symptoms) (مانند سرفه و خسخس سینه) از خود نشان داده و اغلب به دریافت درمان ثانویه مجددا نیاز پیدا می‌کنند.
مقایسه اثربخشی آنتیبیوتیکها در برابر کنترل کننده‌ها (دارونما (placebo) یا عدم درمان) برای کاهش یا درمان نشانه‌های تنفسی پایدار بعد از ابتلا به برونشیولیت حاد در یک دوره شش ماهه از بیماری حاد.
ما تا 26 آگوست 2016 بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)، پورتال کارآزمایی سازمان جهانی بهداشت (WHO)، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی استرالیا و نیوزلند، و وب‌سایت ClinicalTrials.gov.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه آنتیبیوتیکها در برابر کنترل کننده‌های (دارونما یا عدم درمان) تجویز شده بعد از مرحله حاد برونشیولیت (> 14 روز) در کودکان کمتر از دو سال با برونشیولیت تشخیص داده شده پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی مطالعات بر اساس معیارهای از پیش تعیین شده و انتخاب و استخراج داده‌ها و نیز ارزیابی داده‌ها برای ورود به مرور پرداختند. برای دستیابی به اطلاعات بیشتر با نویسندگان کارآزمایی تماس برقرار کردیم.
در این نسخه به‌روز شده از مرور، ما یک مطالعه با 219 کودک را اضافه کردیم. در مجموع دو RCT با 249 کودک (n = 240 کودک کارآزمایی را کامل کرده بودند) برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند. هر دو مطالعه داده‌های مربوط به پیامدهای اولیه و ثانویه ما را دربرداشتند؛ اما کیفیت شواهد مربوط به سه پیامد اولیه را به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان؛ و ریزش نمونه (attrition) بالا در یکی از مطالعات در سطح پائین ارزیابی کردیم. داده‌ها هیچ گونه تفاوت معنی‌داری را به لحاظ پیامدهای اولیه ما میان گروه‌های درمان نشان ندادند: نسبتی از کودکان (n = 249) که در دوره پیگیری دارای نشانه‌های پایدار بودند (نسبت شانس (OR): 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 1.28؛ مدل اثر-ثابت)؛ و تعدادی از کودکان (n = 240) که درون شش ماه به دلیل بیماری تنفسی مجددا در بیمارستان بستری شدند (OR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 6.21؛ مدل اثرات-تصادفی). ما نتوانستیم نرخ تشدید را تجزیه‌وتحلیل کنیم، زیرا مطالعات از روش‌های مختلفی برای گزارش این اطلاعات استفاده کرده بودند. داده‌ها تفاوت معنی‌داری را به لحاظ پیامد ثانویه ما بین گروه‌های درمان نشان ندادند: نسبتی از کودکان (n = 240) با خسخس سینه در طول شش ماه (OR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.06 تا 3.95؛ مدل اثرات-تصادفی). یک مطالعه مقاومت باکتریایی را فقط در 48 ساعت گزارش کرده بود (بنابراین قابلیت کاربرد این رویداد برای این مرور محدود بود). مطالعه دیگر بروز حوادث جانبی را در تمامی کودکان بهبود یافته و کودکانی که در مطالعه باقی مانده بودند، گزارش کرده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.