پیشینه
سلولیت (cellulitis) و اریسیپلاس (erysipelas) هر دو عفونت‌های باکتریایی پوست هستند که اغلب روی پا تاثیر می‌گذارند. اریسپلاس بر لایه‌های بالایی پوست تاثیر می‌گذارد، و سلولیت قسمت‌های عمیق‌تر پوست را تحت تاثیر قرار می‌دهند، اما در عمل، بیان تفاوت بین آنها اغلب دشوار است، بنابراین ما هر دو را برای این مرور در نظر می‌گیریم (و به آنها تحت عنوان «سلولیت» اشاره می‌کنیم). تا 50% از افراد مبتلا به سلولیت دچار اپیزودهای مکرر می‌شوند. علی‌رغم بار (burden) این شرایط، فقدان اطلاعات مبتنی بر شواهد، با قطعیت بالا در مورد درمان مطلوب برای پیشگیری از عود سلولیت وجود دارد.
سوال مطالعه مروری
بهترین درمان‌های موجود برای پیشگیری از اپیزود مکرر سلولیت در بزرگسالان بالای 16 سال در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo)، مداخله دیگر، یا مداخله مشابه با برنامه‌های مختلف درمان چیست، و عوارض جانبی آنها چه هستند؟
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی و پایگاه‌های ثبت مرتبط را تا جون 2016 جست‌وجو کردیم. شش کارآزمایی را با 573 شرکت‌کننده، که به‌طور میانگین بین 50 تا 70 سال سن داشتند، شناسایی کردیم. هر دو جنس وارد شدند، اما تعداد زنان تقریبا دو برابر بودند. پنج کارآزمایی از درمان آنتی‌بیوتیک (چهار کارآزمایی از پنی‌سیلین (penicillin) و یک کارآزمایی از اریترومایسین (erythromycin)) استفاده کردند، که با عدم درمان یا دارونما مقایسه شدند، و یک کارآزمایی از سلنیوم (selenium) در مقایسه با محلول نمک فیزیولوژی استفاده کرد. درمان‌ها بین شش تا 18 ماه ادامه یافتند.
شایع‌ترین محل انجام مطالعه بیمارستان، و دو مطالعه چند-مرکزی بودند. این مطالعات در انگلستان، سوئد، تونس، اسرائیل و اتریش انجام شدند. تعداد کمی از اپیزودهای قبلی سلولیت در افرادی که در کارآزمایی‌ها به کار گرفته شدند، بین یک تا چهار اپیزود در هر مطالعه، وجود داشت. کارآزمایی‌های مربوط به آنتی‌بیوتیک، پیشگیری با آنتی‌بیوتیک‌ها را در افراد مبتلا به سلولیت پاها مورد ارزیابی قرار دادند، و کارآزمایی‌های مربوط به سلنیوم افراد مبتلا به سلولیت بازوها را ارزیابی کردند.
نتایج کلیدی
پیامد اصلی ما پیشگیری از اپیزودهای مکرر سلولیت‌ها بود. پیامدهای دیگر ما شامل تعداد حملات مکرر سلولیت‌ها، زمان حمله بعدی، بستری شدن در بیمارستان، کیفیت زندگی، افزایش مقاومت به آنتی‌بیوتیک، واکنش‌های جانبی و مرگ‌ومیر بود.
بر اساس ترکیب نتایج حاصل از هر پنج کارآزمایی که از آنتی‌بیوتیک‌ها استفاده کردند، ما شواهد با قطعیت متوسط یافتیم که نشان دادند افرادی که تحت درمان پیشگیرانه، به‌طور کلی درمان با آنتی‌بیوتیک، و به ویژه پنی‌سیلین قرار می‌گیرند، در مقایسه با عدم درمان یا دارونما، در پیشگیری از عود اپیزودهای مکرر سلولیت پا موثر و ایمن هستند.
تجزیه‌و‌تحلیل‌ها نشان داد، که در مقایسه با عدم درمان یا دارونما، مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها باعث کاهش خطر وقوع اپیزودهای آینده تا 69%، کاهش تعداد آنها بیش از 50%، و کاهش نرخ حمله بعدی به میزان قابل توجهی می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، ما شواهد با قطعیت پائین یافتیم که نشان داد پس از درمان تاثیر محافظتی آنتی‌بیوتیک‌ها برای این سه پیامد متوقف شد. علاوه بر این، تاثیر سودمند آنتی‌بیوتیک‌ها برای افرادی که حداقل دو اپیزود قبلی سلولیت درون یک دوره زمانی سه ساله داشتند مرتبط بود.
ما شواهد با قطعیت پائین یافتیم که نشان داد تفاوتی بین آنتی‌بیوتیک‌ها و عدم درمان/دارونما از نظر عارضه جانبی و بستری شدن در بیمارستان وجود ندارد. این شواهد اجازه بررسی کامل اثر درمان را بر طول مدت بستری در بیمارستان نداد.
عوارض جانبی جدی گزارش نشده بود، و عوارض جانبی شایع شامل اسهال، تهوع، راش (واکنش‌های جانبی شدید پوستی گزارش نشده بود) و ریزش مو بود. در سه مطالعه، عوارض جانبی ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک منجر به توقف مصرف آنتی‌بیوتیک شد. سه فرد مصرف کننده اریترومایسین، درد شکم و تهوع داشتند، و باعث توقف درمان و در عوض، مصرف پنی‌سیلین شد. در یک مطالعه، دو فرد به دلیل اسهال یا تهوع از درمان با پنی‌سیلین خارج شدند. در مطالعه دیگر، به علت درد در محل تزریق، حدود 10% از افراد استفاده از تزریق عضلانی بنزاتین پنی‌سیلین را متوقف کردند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده کیفیت زندگی یا توسعه مقاومت آنتی‌بیوتیکی را اندازه‌گیری نکردند.
قطعیت شواهد
شواهد مربوط به تاثیرات آنتی‌بیوتیک در مقایسه با عدم درمان یا دارونما در مورد عود، نرخ بروز و زمان اپیزود بعدی سلولیت بعد از درمان پیشگیرانه دارای قطعیت متوسط بوده، و با توجه به تعداد کم شرکت‌کنندگان و عوارض محدود بود. شواهد برای پیامدهای گزارش شده باقی مانده، به دلایل مشابه، و هم‌چنین نتایج غیر-دقیق دارای قطعیت پائین بودند.
از نظر عود، بروز، و زمان اپیزود بعدی، آنتی‌بیوتیک در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، احتمالا درمان پیشگیرانه موثری برای عود سلولیت اندام تحتانی در افرادی است که با آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک تحت درمان قرار گرفتند (شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، به نظر می‌رسد که این تاثیرات پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها پس از قطع مصرف آنها کاهش می‌یابد (شواهد با قطعیت پائین). درمان با آنتی‌بیوتیک هیچ حادثه جانبی جدی ایجاد نمی‌کند، و موارد مرتبط با آن، مانند تهوع و راش جزئی هستند (شواهد با قطعیت پائین). شواهد مربوطه محدود به افرادی است که حداقل دو اپیزود قبلی سلولیت پا را درون یک دوره زمانی سه ساله گزارش کردند، و هیچ یک از مطالعات، مداخلات شایع دیگر را مانند روش‌های کاهش ادم لنفاوی یا مراقبت مناسب پوست مورد بررسی قرار ندادند. مطالعات بزرگ‌تر، با کیفیت بالا، از جمله برای پیگیری طولانی‌مدت و سایر معیارهای پروفیلاکتیک ضروری هستند.
اریسیپلاس (erysipelas) و سلولیت (cellulitis) (در این‌جا «سلولیت» نامیده می‌شود) عفونت‌های باکتریایی پوستی شایعی هستند که معمولا اندام‌های تحتانی را تحت تاثیر قرار می‌دهند. علی‌رغم بار (burden) بالای موربیدیتی آنها، شواهد مربوط به استراتژی‌های پیشگیری متفاوت، نامشخص است.
ارزیابی اثربخشی و عوارض جانبی پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی یا سایر مداخلات پروفیلاکتیک برای پیشگیری از عود اپیزودهای سلولیت در بزرگسالان بالای 16 سال.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا جون 2016 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، و LILACS. هم‌چنین پنج بانک اطلاعاتی پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم، و فهرست منابع را شامل مطالعات و مرورهای وارد شده برای یافتن منابع بیشتر برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بررسی کردیم. دو مجموعه را از خلاصه مقالات کنفرانس‌های درماتولوژی، و مرورهای BIOSIS جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به ارزیابی هرگونه درمان برای پیشگیری از عود سلولیت پرداخته بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطرات سوگیری (bias) و تجزیهوتحلیل را انجام دادند. پیامد اولیه از پیش تعیین شده ما، عود سلولیت هنگام درمان و پس از درمان بود. پیامدهای ثانویه ما شامل نرخ بروز، زمان بروز اپیزود عود بعدی، بستری شدن در بیمارستان، کیفیت زندگی، افزایش مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، واکنش‌های جانبی و مورتالیتی بود.
شش کارآزمایی را با 573 شرکت‌کننده قابل ارزیابی، که به‌طور میانگین بین 50 تا 70 سال سن داشتند، وارد کردیم. تعداد کمی از سلولیت‌های قبلی در افراد وارد شده به کارآزمایی‌ها گزارش شد، بین یک و چهار اپیزود در هر مطالعه.
پنج کارآزمایی از شش کارآزمایی وارد شده به ارزیابی پیشگیری با آنتی‌بیوتیک‌ها در شرکت‌کنندگان مبتلا به سلولیت پاها، و یک کارآزمایی به ارزیابی سلنیوم در شرکت‌کنندگان مبتلا به سلولیت در بازوها پرداخت. میان مطالعات ارزیابی کننده آنتی‌بیوتیک‌ها، یک مطالعه اریترومایسین (erythromycin) خوراکی (32 مورد) و چهار مطالعه پنی‌سیلین (penicillin) (481 نفر) را ارزیابی کردند. طول مدت درمان از شش تا 18 ماه متغیر بود، و دو مطالعه پیگیری شرکت‌کنندگان را پس از قطع پروفیلاکسی، به مدت یک و نیم تا دو سال ادامه دادند. چهار مطالعه تک‌مرکزی، و دو مطالعه چند-مرکزی بودند؛ آنها مطالعات را در پنج کشور انگلستان، سوئد، تونس، اسرائیل، و اتریش انجام دادند.
بر اساس اطلاعات پنج کارآزمایی، آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی (در پایان مرحله درمان («در حال دریافت پروفیلاکسی»)) خطر عود سلولیت را در مقایسه با عدم درمان یا دارونما (placebo) (خطر نسبی (RR): 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 0.72؛ 513 = n؛ 0.007 = P)، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) شش، (95% CI؛ 5 تا 15)، تا 69% کاهش داد، و ما قطعیت شواهد مربوط به این پیامد را متوسط رتبه‌بندی کردیم.
در زمان درمان پروفیلاکتیک و مقایسه آن با عدم درمان یا دارونما، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی نرخ بروز سلولیت را تا 56% کاهش داد (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.89؛ چهار مطالعه؛ 473 = n؛ 0.02 = P value؛ شواهد با قطعیت متوسط) و این نرخ تا زمان بروز اپیزود بعدی سلولیت‌ها به میزان قابل توجهی کاهش یافت (نسبت خطر (HR): 0.51؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.78؛ سه مطالعه؛ 437 = n؛ 0.002 = P ؛ شواهد با قطعیت متوسط).
تاثیرات محافظتی آنتی‌بیوتیک تا پس از توقف پروفیلاکسی، برای خطر عود سلولیت (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.31؛ دو مطالعه؛ 287 = n؛ 0.52 = P)، نرخ بروز سلولیت (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.36؛ دو مطالعه؛ 287 = n؛ 0.74 = P)، و نرخ بروز تا اپیزود بعدی سلولیت (HR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.56؛ دو مطالعه؛ 287 = n) باقی نماند. شواهد دارای قطعیت پائین بودند.
تاثیرات عمدتا مرتبط با افراد پس از حداقل دو اپیزود از سلولیت پا است که درون یک دوره سه ساله اتفاق می‌افتد.
هیچ تفاوت معنی‌داری را در عوارض جانبی یا بستری شدن در بیمارستان بین آنتی‌بیوتیک و عدم درمان یا دارونما نیافتیم؛ برای عوارض جانبی: (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.30؛ چهار مطالعه؛ 469 = n؛ 0.48 = P) برای بستری شدن در بیمارستان: (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.57؛ سه مطالعه؛ 429 = n؛ 0.47 = P؛ با قطعیت شواهد رتبه‌بندی شده پائین برای این پیامدها. داده‌های موجود اجازه نداد که ما به‌طور کامل تاثیر آن را بر طول مدت بستری در بیمارستان بررسی کنیم.
واکنش‌های جانبی شایع عبارت بودند از نشانه‌های گوارشی، عمدتا تهوع و اسهال، راش (واکنش‌های جانبی شدید پوستی گزارش نشده بود)، و ریزش مو. سه مطالعه عوارض جانبی منجر به قطع درمان اختصاص داده شده را گزارش کردند. در یک مطالعه (اریترومایسین (erythromycin))، سه شرکت‌کننده درد شکم و تهوع را گزارش کردند، بنابراین درمان آنها به پنی‌سیلین تغییر یافت. در مطالعه دیگری، دو شرکت‌کننده تحت درمان با پنی‌سیلین به علت اسهال یا تهوع از درمان کنار گذاشته شدند. در در یک مطالعه، حدود 10% از شرکت‌کنندگان به دلیل درد در محل تزریق، درمان را متوقف کردند (گروه درمان فعال، تزریق عضلانی بنزاتین پنی‌سیلین (benzathine penicillin) دریافت کردند).
هیچ یک از مطالعات وارد شده افزایش مقاومت ضد-میکروبی یا معیارهای کیفیت زندگی را ارزیابی نکردند.
با توجه به خطرات سوگیری، دو مطالعه وارد شده در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند و ما سه مطالعه دیگر را عمدتا به دلیل فقدان کورسازی، در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.