پیامهای کلیدی
- آنتیبیوتیکهای داخل وریدی معمولا برای درمان شعلهور شدن نشانههای فیبروز سیستیک استفاده میشوند، اما این فرض که تشدید حملات به دلیل وجود باکتری بیشتر در ریهها است، مورد تردید قرار گرفته است.
- ما بسیاری از آنتیبیوتیکهای مختلف را بهصورت داروهای تکی یا ترکیبی از داروها و همچنین نحوه تجویز آنها (داخل وریدی، استنشاقی یا خوراکی) را ارزیابی کردیم. ما هیچ تفاوتی را در هیچیک از پیامدهای بالینی مانند نحوه عملکرد ریهها یا زمان لازم تا حمله بعدی میان هر نوع درمان پیدا نکردیم، بهجز برای افرادی که زودهنگام به درمان پاسخ دادند که در آن طول دوره کوتاهتر درمان ممکن است مناسب باشد.
فیبروز سیستیک چیست و تشدید حملات آن چه هستند؟
فیبروز سیستیک یک بیماری ارثی است که در آن مخاطی که بدن تولید میکند، چسبناک بوده و این امر بر نحوه عملکرد چندین اندام در بدن تاثیر میگذارد. ریهها و راههای هوایی احتمالا بیشترین آسیب را در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک میبینند. مخاط چسبنده، خروج باکتریها (میکروبها) را که میتوانند باعث عفونت شوند، دشوار میکند. تصور میشود که این وضعیت میتواند منجر به تشدید بیماری ریوی شود که به عنوان تشدید ریوی (pulmonary exacerbation) شناخته میشود. این تشدید حملات را میتوان با آنتیبیوتیکها درمان کرد، اما با گذشت زمان ممکن است میکروبها نتوانند بهطور کامل از بین بروند و عفونتها برای مدت طولانی (مزمن) باقی بمانند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم ببینیم چه شواهدی مبنی بر استفاده از آنتیبیوتیکهای داخل وریدی برای درمان افراد مبتلا به فیبروز سیستیک که دچار تشدید حملات شدهاند، وجود دارد. ما میخواستیم بدانیم که بهتر است دو آنتیبیوتیک متفاوت به جای یک آنتیبیوتیک داده شود و بررسی کنیم که ترکیب آنتیبیوتیکی خاص بهتر از هر آنتیبیوتیک دیگری است یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که آنتیبیوتیکهای داخل وریدی برای درمان حملات ریوی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک بهتر از آنتیبیوتیکهای استنشاقی (تنفس با استفاده از آئروسل) یا خوراکی هستند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی با حضور افراد مبتلا به فیبروز سیستیک بودیم که به دلیل تشدید حملات در بیمارستان بستری بودند و دورهای از هر دوز آنتیبیوتیک داخل وریدی (چه فقط یک آنتیبیوتیک یا ترکیبی از آنتیبیوتیکهای مختلف) را با یک دارونما (placebo) (درمان ساختگی بدون داروی فعال) یا دیگر آنتیبیوتیکهای داخل وریدی، یا آنتیبیوتیکهای استنشاقی یا آنتیبیوتیکهای خوراکی مقایسه کردند. ما به دنبال مطالعاتی نبودیم که دوزهای مختلف یک آنتیبیوتیک را با هم مقایسه کرده باشند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 45 مطالعه را شامل 2810 نفر پیدا کردیم. بیشتر مطالعات کوچک، و کاملا قدیمی بودند و بین سه تا 15 روز بهطول انجامیدند. آنها اغلب، اطلاعات مورد نظر ما را ارائه ندادند. طراحیهای مطالعاتی مختلفی وجود داشت؛ برخی مطالعات آنتیبیوتیکهای داخل وریدی تکی یا ترکیبی را از آنتیبیوتیکهای داخل وریدی مختلف با دارونما مقایسه کردند. برخی از مطالعات آنتیبیوتیکهای داخل وریدی تکی را با ترکیبی از آنتیبیوتیکهای داخل وریدی مقایسه کرده یا ترکیبهای مختلف داخل وریدی (داروهای مختلف یا مدت زمان درمان) را با هم مقایسه کردند؛ مطالعات دیگر آنتیبیوتیکهای داخل وریدی را با آنتیبیوتیکهای خوراکی یا استنشاقی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
ما هیچیک از آنتیبیوتیکها یا ترکیبات آنتیبیوتیکی مقایسهشده را برای عملکرد ریه، بهتر نیافتیم. ما اطلاعات کمی را در مورد زمان لازم تا حمله بعدی پیدا کردیم و هیچ درمان روشنی که برای این نیز بهتر باشد، وجود نداشت. یک مطالعه در افرادی که زودهنگام به درمان پاسخ دادند، نشان داد که مدت زمان کوتاهتر درمان با آنتیبیوتیکها به اندازه مدت زمان طولانیتر موثر است. فقط یک مطالعه در مورد کیفیت زندگی گزارش کرد و هیچ تفاوتی را بین آنتیبیوتیکهای استنشاقی بهعلاوه داخل وریدی و ترکیبی از دو آنتیبیوتیک داخل وریدی مختلف نشان نداد. شواهد برای عوارض جانبی نامشخص بود؛ بیشترین عوارض جانبی گزارششده مربوط به مشکلات گوارشی یا کبدی بودند. ما هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر درمانهای مختلف بر وزن بدن پیدا نکردیم. ما شواهد محدودی را یافتیم مبنی بر اینکه دورههای طولانیتر درمان با آنتیبیوتیک بهتر از تعداد روزهای کمتر نبود.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به نتایج حاصل از مطالعات واردشده از بالا تا بسیار پائین متغیر بود و بسیاری از مطالعات بهطور کامل گزارش نشده بودند. شرکتکنندگان در برخی از مطالعات بیش از یکبار حضور داشتند که این امر مقایسه درمانها را دشوار کرد. همچنین تصمیمگیری از روی اطلاعات دادهشده در مورد اینکه مطالعات چقدر خوب انجام شدند، غالبا دشوار بود - بهویژه در مورد نحوه انتخاب افراد و اینکه شرکتکنندگان یا پزشکان توانستند تشخیص دهند که چه درمانی به آنها داده شد.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که پیش از این منتشر شد. آخرین جستوجو را برای یافتن شواهد در 19 جون 2024 انجام دادیم.
مزیت حاصل از تجویز آنتیبیوتیکهای IV برای حملات ریوی در فیبروز سیستیک اغلب شواهد ضعیفی دارد، بهویژه از نظر حجم نمونه مطالعات و خطر سوگیری، بهویژه در مطالعات قدیمیتر. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان ترکیبات آنتیبیوتیکی خاص وجود داشته باشد، و همچنین شواهدی مبنی بر تفاوت میان مسیر IV و راههای استنشاقی یا خوراکی وجود ندارد. شواهد محدودی نشان میدهد مدت کوتاهتر درمان با آنتیبیوتیک در بزرگسالانی که زودتر به درمان پاسخ میدهند با دوره طولانیتر درمان تفاوتی ندارد. چندین سوال بیپاسخ در مورد رژیمهای مطلوب درمانی آنتیبیوتیکی IV وجود دارند.
فیبروز سیستیک (cystic fibrosis) یک بیماری چند سیستمی است که مشخصه آن، تولید ترشحات غلیظی است که باعث وقوع عفونت ریوی عودکننده، غالبا با باکتریهای غیرمعمول، میشود. آنتیبیوتیکهای داخل وریدی معمولا در درمان حملات حاد نشانهها (تشدید حملات ریوی) تجویز میشوند؛ بااینحال، اخیرا این فرض مورد تردید قرار گرفته که تشدید حملات بیماری به دلیل افزایش بار (burden) باکتریایی رخ میدهند. این مطالعه یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که پیش از این منتشر شد.
تعیین اینکه آنتیبیوتیکهای داخل وریدی برای درمان تشدید حملات ریوی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک باعث بهبود پیامدهای بالینی کوتاهمدت و طولانیمدت میشوند یا خیر.
پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه فیبروز سیستیک در کاکرین را جستوجو کردیم، که از جستوجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جستوجوی دستی در مجلات و کتابهای چکیده مقالات کنفرانس تشکیل شدند. همچنین فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط و پایگاههای ثبت کارآزماییهای در حال انجام را جستوجو کردیم.
تاریخ آخرین جستوجو در پایگاه ثبت کارآزماییها در کاکرین: 19 جون 2024.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و اولین چرخه درمانی در مطالعات متقاطع (cross-over) که آنتیبیوتیکهای IV (بهتنهایی یا در ترکیب با یک آنتیبیوتیک) را با دارونما (placebo)، یا آنتیبیوتیکهای استنشاقی یا خوراکی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک مقایسه کردند که دچار تشدید حملات ریوی شدند. مطالعاتی که رژیمهای مختلف آنتیبیوتیک IV را مقایسه کردند نیز واجد شرایط بودند.
ما مطالعات را برای واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، و دادهها را استخراج کردیم. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد را برای پیامدهای % پیشبینیشده عملکرد ریه (حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV 1 ) و ظرفیت حیاتی اجباری (forced vital capacity; FVC))، زمان لازم تا تشدید بعدی حملات و کیفیت زندگی ارزیابی کردیم.
تعداد 45 مطالعه را شامل 2810 شرکتکننده وارد این مرور کردیم. مطالعات واردشده عمدتا کوچک بوده، به اندازه کافی گزارش نشده بودند و بسیاری از آنها کاملا قدیمی بودند. سطح قطعیت شواهد عمدتا پائین بود.
ترکیب آنتیبیوتیکهای داخل وریدی در مقابل دارونما
دادههای گزارششده برای تغییر مطلق در % پیشبینیشده FEV 1 و FVC حاکی از بهبود احتمالی به نفع آنتیبیوتیکهای IV است، اما شواهد بسیار نامشخص است (1 مطالعه، 12 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه زمان لازم تا تشدید بعدی یا کیفیت زندگی را اندازهگیری نکرد.
آنتیبیوتیکهای داخل وریدی در مقابل آنتیبیوتیکهای نبولیزه
پنج مطالعه (122 شرکتکننده) FEV 1 را گزارش کردند، با دادههای قابل تحلیل فقط از یک مطالعه (16 شرکتکننده). ما هیچ تفاوتی را بین گروهها پیدا نکردیم ( شواهد با قطعیت متوسط). سه مطالعه (91 شرکتکننده) در مورد FVC گزارش کردند، با دادههای قابل تحلیل فقط از یک مطالعه (54 شرکتکننده). ما در مورد تاثیر آنتیبیوتیکهای نبولیزه شده بسیار نامطمئن هستیم ( شواهد با قطعیت بسیار پائین). در یک مطالعه، میانگین تعداد روزهای لازم تا حمله بعدی در 16 شرکتکننده گروه آنتیبیوتیکهای نبولیزه بهعلاوه IV نسبت به بیمارانی که ترکیبی از آنتیبیوتیکهای IV را دریافت کردند ( شواهد با قطعیت پائین) کمتر بود، اما ما هیچ تفاوتی را در کیفیت زندگی بین گروهها نیافتیم (شواهد با قطعیت پائین).
آنتیبیوتیکهای داخل وریدی در مقابل آنتیبیوتیکهای خوراکی
سه مطالعه (172 شرکتکننده) هیچ تفاوتی را در معیارهای مختلف عملکرد ریه گزارش نکردند. ما هیچ تفاوتی را در دادههای قابل تحلیل بین رژیمهای آنتیبیوتیکی IV و خوراکی در % پیشبینیشده FEV 1 یا % پیشبینیشده FVC (1 مطالعه، 24 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا در زمان لازم تا حمله بعدی پیدا نکردیم (1 مطالعه، 108 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعهای کیفیت زندگی را بررسی نکرد.
مقایسه رژیمهای آنتیبیوتیک داخل وریدی
یک مطالعه (بهعنوان دو مجموعه دادهای آنالیز شد) طول دوره درمان با رژیمهای آنتیبیوتیک IV را بین دو گروه مقایسه کرد (تقسیم بر اساس پاسخ آنتیبیوتیک اولیه). بخش اول، یک مطالعه بررسی برتری در 214 پاسخدهنده زودهنگام به درمان بود تا مشخص شود که 10 روز درمان با آنتیبیوتیک IV به اندازه 14 روز موثر بود یا خیر. در بخش دوم، محققین بررسی کردند که 14 روز درمان با آنتیبیوتیکهای IV در 705 شرکتکننده که زودهنگام به درمان پاسخ ندادند، موثرتر بود یا 21 روز. ما هیچ تفاوتی را در % پیشبینیشده FEV 1 با هر طول دوره درمان (919 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا) یا زمان لازم تا حمله بعدی (اطلاعاتی که بعدا از دادههای ثبت گرفته شد) پیدا نکردیم. محققان FVC یا کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
مقایسههای دیگر
ما همچنین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در عملکرد ریه هنگام مقایسه رژیمهای آنتیبیوتیکی IV تکی با دارونما (2 مطالعه، 70 شرکتکننده)، یا در عملکرد ریه و زمان لازم تا حمله بعدی در مقایسه رژیمهای مختلف آنتیبیوتیکی تکی (2 مطالعه، 95 شرکتکننده) پیدا کردیم. ممکن است بهبودی بیشتری در عملکرد ریه در شرکتکنندگانی دیده شود که ترکیبی از آنتیبیوتیکهای IV را در مقایسه با آنتیبیوتیکهای IV تکی دریافت کردند (6 مطالعه، 265 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین)، اما احتمالا تفاوتی در زمان لازم تا حمله بعدی وجود ندارد (1 مطالعه؛ 34 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). چهار مطالعه یک آنتیبیوتیک IV تکی را بههمراه دارونما با یک رژیم ترکیبی آنتیبیوتیک IV با سطوح بالای ناهمگونی (heterogeneity) در نتایج، مقایسه کردند. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین گروهها در عملکرد ریه وجود داشته باشد (4 مطالعه، 214 شرکتکننده) و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بستری شدن مجدد در بیمارستان برای تشدید حملات دیده شود (2 مطالعه، 104 شرکتکننده). نه مطالعه (417 شرکتکننده) رژیمهای ترکیبی آنتیبیوتیک IV را با تنوع زیادی در داروها مقایسه کردند. ما هیچ تفاوتی را در هیچیک از معیارهای عملکرد ریه یا زمان لازم تا حمله بعدی میان رژیمهای مختلف شناسایی نکردیم ( شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین).
نتایج متفاوتی برای عوارض جانبی در تمام مقایسهها وجود داشت؛ عوارض جانبی رایج شامل افزایش تستهای عملکرد کبد، عوارض گوارشی و اختلالات خونی بودند. اطلاعات محدودی برای دیگر پیامدهای ثانویه مانند وزن وجود داشت، و هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر درمان بهدست نیامد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.