سوال مطالعه مروری
شواهدی را در مورد تاثیر کراتوپلاستی لایه‌ای قدامی عمیق (deep anterior lamellar keratoplasty; DALK) (تکنیک جدید) در برابر کراتوپلاستی نافذ (penetrating) (تکنیک استاندارد) در افراد مبتلا به قوز قرنیه (keratoconus) مرور کردیم.
پیشینه
قوز قرنیه (keratoconus) یک بیماری در قرنیه، سطح شفاف جلوی چشم، است. در چشم‌های مبتلا به قوز قرنیه، قرنیه ضعیف می‌شود و نمی‌تواند شکل کروی مورد نیاز را برای ایجاد دید «طبیعی» حفظ کند. در حالی که اکثر افراد مبتلا به قوز قرنیه را می‌توان با لنزهای تماسی سفت درمان کرد، تقریبا در 10% تا 15% از بیماران این درمان کافی نیست و آنها نیاز به پیوند قرنیه دارند. پیوند ممکن است شامل تمام ضخامت (نافذ (penetrating)) یا ضخامت نسبی (لایه‌ای (lamellar)) قرنیه باشد. در حالی که ماهیت هر یک از این دو نوع پیوند، مزایا و معایب هر دو را نشان می‌دهد، پیامدهای بالینی و عملی قبلا به‌طور سیستماتیک مرور نشده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مجموع 111 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. هر دو کارآزمایی در مراکز درمانی واحد در ایران انجام شدند و پیامدها، حداقل سه ماه پس از خارج کردن بخیه (برای حداقل 12 ماه در مطالعه جدیدتر و 6.8 تا 36.4 ماه در مطالعه قدیمی‌تر) در شرکت‌کنندگان مبتلا به قوز قرنیه که DALK دریافت کردند، با کسانی مقایسه شد که کراتوپلاستی نافذ دریافت داشتند. شواهد تا اکتبر 2013 به‌روز است.
نتایج کلیدی
نتایج نشان دادند که احتمال رد پیوند به دنبال کراتوپلاستی نافذ بیشتر است، با این حال احتمال شکست پیوند در هر دو گروه مشابه بود، همانطور که نتایج بصری و ساختاری مشابه بودند.
DALK در چهار مورد طبق برنامه‌ریزی تکمیل نشد و در سه مورد دیگر، عوارض حین دایسکسیون (dissection) نیاز به مداخله بیشتری داشت. دیگر عوارض جانبی، با شدت متفاوت، در هر دو گروه مداخله گزارش شدند. برای هر دو نوع جراحی، این موارد شامل ایجاد آستیگماتیسم پس از جراحی (زمانی که قرنیه دیگر انحنای کامل ندارد)، افزایش فشار داخل چشم به دنبال استفاده از استروئید، و ناتوانی اپیتلیوم، لایه جلویی چشم، در بهبودی مناسب بود. در دریافت‌کنندگان DALK، یک شرکت‌کننده دچار نئوواسکولاریزاسیون رابط (رشد رگ‌های خونی که در آن قرنیه میزبان و اهدا کننده به هم می‌رسند) و یکی از آنها دچار چروک شدن غشای دسمه (Descemet's membrane)، یک عنصر ساختاری قرنیه، شد. در گروه‌های کراتوپلاستی نافذ، یک شرکت‌کننده نیاز به پیوند مجدد داشت و یکی مردمک آتونیک (atonic pupil) داشت، وضعیتی که در آن مردمک گشاد می‌شود و واکنشی ندارد. مطالعات واردشده، عوارض جانبی را به‌طور کامل گزارش کردند.
کیفیت شواهد
شواهد ضعیف باقی می‌مانند، زیرا سطح کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی می‌شود.
انجام کارآزمایی‌هایی در ابعاد بزرگ که پیامدهای DALK و کراتوپلاستی نافذ را در درمان قوز قرنیه مقایسه کنند، مورد نیاز است. این موارد باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با ماسکه کردن یک‌طرفه باشند که در آنها گیرندگان پیوند از تخصیص گروه خود بی‌اطلاع باشند. به دلیل ماهیت جراحی، انجام کارآزمایی‌هایی با ماسکه کردن دوطرفه امکان‌پذیر نیست، زیرا پزشکانی که واجد شرایط ارزیابی پیامدها هستند، می‌توانند ببینند که یک شرکت‌کننده کدام نوع پیوند را دریافت کرده است. کارآزمایی‌های آتی باید شامل پیگیری منظم و طولانی‌مدت باشند و باید از روش‌های هم‌سو و سازگاری استفاده شود.
هیچ شواهدی برای حمایت از تفاوت در پیامدها با توجه به BCVA در سه ماه پس از پیوند یا در هر یک از زمان‌های دیگر آنالیزشده، نیافتیم (رتبه‌بندی GRADE: بسیار پائین). همچنین هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در پیامدها با توجه به بقای (survival) پیوند، UCVA نهایی یا پیامدهای کراتومتریک، پیدا نکردیم. شواهدی را پیدا کردیم که احتمال رد پیوند پس از کراتوپلاستی نافذ بیشتر از DALK است (رتبه‌بندی GRADE: متوسط). کم بودن تعداد مطالعات گنجانده‌شده در مرور و مسائل روش‌شناسی مربوط به این دو، بدان معنی است که کیفیت کلی شواهد در این مرور پائین است. در حال حاضر شواهد کافی برای تعیین اینکه کدام تکنیک ممکن است پیامدهای کلی بهتری را برای بیماران مبتلا به قوز قرنیه ارائه دهد - حدت بینایی نهایی و زمان لازم تا رسیدن به آن، تثبیت کراتومتریک، خطر رد یا شکست پیوند، یا هر دو، و خطر دیگر عوارض جانبی - وجود ندارد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در ابعاد بزرگ که پیامدهای کراتوپلاستی نافذ و DALK را در درمان قوز قرنیه مقایسه کنند، مورد نیاز است.
قوز قرنیه (keratoconus) یک بیماری اکتاتیک (ectatic) (ضعیف‌کننده) قرنیه، سطح شفاف جلوی چشم، است. تقریبا 10% تا 15% از بیمارانی که مبتلا به این بیماری تشخیص داده شده‌اند، نیاز به پیوند قرنیه دارند. پیوند ممکن است شامل تمام ضخامت (نافذ (penetrating)) یا ضخامت نسبی (لایه‌ای (lamellar)) قرنیه باشد.
مقایسه پیامدهای بینایی پس از کراتوپلاستی لایه‌ای قدامی عمیق (deep anterior lamellar keratoplasty; DALK) و کراتوپلاستی نافذ (penetrating) در درمان قوز قرنیه، و مقایسه پیامدهای دیگر مربوط به عواملی که ممکن است در پیامدهای بینایی ضعیف نقش داشته باشند (مانند آستیگماتیسم، رد پیوند و شکست پیوند).
تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی از جمله CENTRAL؛ PubMed و EMBASE را بدون اعمال محدودیت در تاریخ یا زبان نگارش مقاله، جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی به 31 اکتبر سال 2013 بازمی‌گردد. همچنین خلاصه مقالات چندین کنفرانس بین‌المللی چشم‌پزشکی را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که پیامدهای DALK و کراتوپلاستی نافذ را در درمان قوز قرنیه مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده و به استخراج داده‌ها پرداختند. برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) (شکست پیوند، رد پیوند، دستیابی به بینایی عملکردی) نتایج در قالب نسبت‌های شانس (ORs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) بیان شدند. برای داده‌های پیوسته (continuous data) (بهترین حدت بینایی تصحیح شده (best corrected visual acuity; BCVA) پس از جراحی، حدت بینایی تصحیح نشده (uncorrected visual acuity; UCVA)، آستیگماتیسم کراتومتریک و معادل کروی (spherical equivalent) کراتومتری)، نتایج در قالب تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% CIها بیان شدند.
دو مطالعه تکمیل‌شده را با مجموع 111 شرکت‌کننده (30 = n و 81 = n) شناسایی کردیم که هر دو در ایران انجام شده و معیارهای ورود را داشتند. شرکت‌کنندگان پیش از جراحی، مبتلا به قوز قرنیه با متوسط تا شدید بوده و به‌طور تصادفی برای دریافت DALK یا کراتوپلاستی نافذ تخصیص داده شدند. فقط یک چشم از هر شرکت‌کننده به عنوان بخشی از کارآزمایی‌ها تحت درمان قرار گرفت. مطالعه کوچکتر دارای داده‌های پیگیری 12 ماهه برای همه شرکت‌کنندگان بود. برای مطالعه بزرگتر، چهار جراحی DALK به دلیل نقص تکنیکی باید کنار گذاشته می‌شدند و پیامدهای بینایی و انکساری در این شرکت‌کنندگان اندازه‌گیری نشدند. طول مدت پیگیری برای 77 شرکت‌کننده باقی‌مانده بین 6.8 و 36.4 ماه متغیر بود که همه 77 نفر حداقل سه ماه پس از برداشتن بخیه، دنبال شدند. جزئیات پروسیجر تصادفی‌سازی برای مطالعه کوچکتر در دسترس نبود و بنابراین آنالیزهای حساسیت (sensitivity) برای تعیین اینکه نتایج حاصل از این مطالعه بر نتایج کلی مرور تاثیر گذاشته یا خیر، انجام شد.
هیچ یک از مطالعات واردشده، تفاوتی را میان گروه‌ها در هیچ یک از معیارهای دستیابی به بینایی پس از پیوند، آستیگماتیسم کراتومتریک یا معادل کروی کراتومتری گزارش نکردند. فقط یک مورد شکست پیوند در کراتوپلاستی نافذ گزارش شد. هیچ موردی از شکست پیوند پس از جراحی در گروه DALK هر دو مطالعه گزارش نشد.
در هر دو مطالعه، مواردی از رد پیوند در هر دو گروه گزارش شد. اکثر این موارد با موفقیت با استروئیدها درمان شدند. داده‌ها، که با همه موارد در هر مطالعه مربوط شد - با توجه به اینکه چهار موردی که طبق برنامه‌ریزی پیش نرفتند، قبلا از نظر تکنیکی بدون وجود رد پیوند، شکست خورده بودند - نشان داد که احتمال رد پیوند در DALK کمتر است (نسبت شانس (OR): 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.81؛ رتبه‌بندی GRADE: متوسط).
نتایج آنالیز حساسیت نشان داد که گنجاندن مطالعه Razmju 2011، نتایج را با توجه به اپیزودهای رد پیوند دچار سوگیری (bias) نمی‌کند. در حالی که آنالیز حساسیت نتایج تغییریافته‌ای را با توجه به نرخ شکست نشان داد، داده‌های موجود از فقط مطالعه Javadi 2010 دارای 95% CI بسیار گسترده بود که تخمین غیردقیقی را نشان می‌دهد. بنابراین، حتی پس از حذف داده‌های Razmju 2011، هنوز هم نتیجه‌گیری در مورد برتری یک تکنیک بر تکنیک دیگر با توجه به شکست پیوند دشوار است.
DALK در چهار مورد طبق برنامه‌ریزی تکمیل نشد و در سه مورد دیگر، عوارض حین دایسکسیون (dissection) نیاز به مداخله بیشتری داشت. دیگر عوارض جانبی، با شدت متفاوت، در هر دو گروه مداخله با فراوانی مشابه گزارش شدند. برای هر دو نوع جراحی، این موارد شامل آستیگماتیسم پس از جراحی، هیپرتانسیون چشمی ناشی از استروئید و نقایص اپیتلیال پایدار بود. در دریافت‌کنندگان DALK، یک شرکت‌کننده دچار نئوواسکولاریزاسیون رابط (interface neovascularisation) (پرولیفراسیون (proliferation) عروق خونی در جایی که قرنیه میزبان و اهدا کننده با هم قرار می‌گیرند) و یکی دچار چروک شدن غشای دسمه (Descemet's membrane)، یعنی غشای پایه که استرومای قرنیه را از اندوتلیوم قرنیه جدا می‌کند، شد. در گروه‌های کراتوپلاستی نافذ، یک شرکت‌کننده نیاز به پیوند مجدد داشت و یکی مردمک آتونیک (atonic pupil) داشت، وضعیتی که در آن مردمک گشاد می‌شود و واکنشی ندارد.
به‌طور کلی، کیفیت شواهد به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology)، آنالیز ناقص داده‌ها و عدم دقت (imprecision) یافته‌ها، همچنین خطر بالای سوگیری در چندین حوزه برای هر دو مطالعه، از بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.