پیشینه
تقریبا یک میلیارد نفر در جهان کمبود حداقل یک ویتامین یا مینرال (تحت عنوان ریزمغذی‌ها شناخته می‌شوند) را دارند. فقر آهن، ویتامین A، روی و ید در بین کودکان سنین پیش‌دبستانی (24 ماهگی تا کمتر از 5 سالگی) و سنین مدرسه (5 تا 12 سالگی) بسیار شایع است، که سلامت و عملکرد فیزیکی روزانه آنها را محدود می‌کند. کم‌خونی، حالتی است که در آن سلول‌های قرمز خون ظرفیت محدودی برای حمل اکسیژن دارند، که اکثرا در نتیجه فقر آهن در طولانی‌مدت اتفاق می‌افتد.
غنی‌سازی با پودر ویتامین‌ها و مینرال‌ها در لحظه مصرف به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی برای کاهش کمبود ریزمغذی‌ها در کودکان پیشنهاد شده است. در این فرآیند، پودر آماده حاوی آهن، و در صورت امکان سایر ویتامین‌ها و مینرال‌ها، به غذاها یا در زمان پختن یا بعد از آن، یا بلافاصله پیش از مصرف این مواد غذایی اضافه می‌شوند تا ارزش غذایی آنها را بهبود دهند نه رنگ و طعم آنها را. در برخی موارد، غنی‌سازی در لحظه مصرف به عنوان غنی‌سازی در منزل (home fortification) شناخته شده است.
سوال مطالعه مروری
تاثیرات غنی‌سازی غذاها در لحظه مصرف با پودرهای ریزمغذی حاوی آهن به تنهایی، یا در ترکیب با سایر ویتامین‌ها و مینرال‌ها بر تغذیه، رشد و نمو در بین کودکان سن پیش‌دبستانی و مدرسه (24 ماهگی تا 12 سالگی) در مقایسه با عدم مداخله، دارونما (placebo) (قرص‌های ساختگی) یا مکمل‌های حاوی آهن تنظیم شده (مثل قطره، قرص یا شربت) چیست؟
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 13 کارآزمایی با 5810 شرکت‌کننده از آمریکای لاتین، آفریقا و آسیا است. تمام کارآزمایی‌ها ارائه NMP را برای غنی‌سازی در لحظه مصرف با عدم مداخله یا دارونما مقایسه کردند. شش کارآزمایی بالینی فقط شرکتکنندگان کمتر از 59 ماهگی، چهار کارآزمایی فقط کودکان سنین 60 ماهگی و بیشتر و سه کارآزمایی هم کودکان جوان‌تر و هم بزرگ‌تر از 59 ماهگی را وارد کردند. MNPها حاوی دو تا 18 ویتامین و مینرال بود. کارآزمایی‌های بالینی موجود را در دسامبر 2016 و کارآزمایی‌های در حال انجام را در اپریل 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پس از انتشار پروتکل در اپریل 2017، با موسسات مرتبط برای اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.
نتایج کلیدی
مرور نشان داد کودکانی که آهن حاوی MNP برای غنی‌سازی غذاها در لحظه مصرف دریافت می‌کردند، به طور قابل توجهی خطر پائین‌تری برای کم‌خونی و فقر آهن و غلظت هموگلوبین بالاتری داشتند. هیچ تاثیر مثبت یا منفی بر اسهال یا مرگ‌ومیر دیده نشد اما داده‌ها برای این دو پیامد بسیار محدود بود.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای ارائه چندین MNP برای کم‌خونی، فقر آهن و عوارض جانبی در برابر عدم مداخله یا دارونما را متوسط رتبه‌بندی کردیم. کیفیت شواهد برای هموگلوبین، مرگ‌ومیر و اسهال را پائین و کیفیت شواهد فریتین (ferritin) را بسیار پائین در نظر گرفتیم. به‌طور کلی، شایع‌ترین خطر سوگیری (bias) در مطالعات، عدم کورسازی برای شرکتکنندگان، کارکنان و ارزیابان پیامدها بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
غنی‌سازی غذاها در لحظه مصرف با MNPهای حاوی آهن، کم‌خونی و فقر آهن را در کودکان در سن مدرسه و پیش‌دبستانی کاهش می‌دهد و به نظر می‌رسد برای اهداف بهداشت عمومی قابل اجرا باشد. با این وجود، پژوهش‌های آینده باید با هدف افزایش مجموعه شواهد برای مرگ‌ومیر، موربیدیتی، پیامدهای رشد و عوارض جانبی انجام شود. به دلیل کمبود کارآزمایی‌ها، در حال حاضر نمی‌توانیم تعیین کنیم تاثیرات این مداخله با کسانی که مکمل‌های آهن (به شکل قطره، قرص یا شربت) دریافت کرده‌اند، قابل مقایسه است یا خیر؟
غنی‌سازی غذاها در لحظه مصرف با MNPهای حاوی آهن، کم‌خونی و فقر آهن را در کودکان در سن مدرسه و پیش‌دبستانی کاهش می‌دهد. با این وجود، هنوز اطلاعات مربوط به مرگ‌ومیر، موربیدیتی، پیامدهای رشد و عوارض جانبی اندک است .
تقریبا 600 میلیون کودک در سن پیش‌دبستانی و مدرسه در جهان کم‌خونی (anemic) دارند. تخمین زده می‌شود که حداقل نیمی از این موارد به علت فقر آهن است. غنی‌سازی غذاها در لحظه مصرف با پودرهای ریزمغذی (micronutrient powders; MNP) در لحظه مصرف به عنوان یک مداخله عملی برای پیشگیری و درمان کم‌خونی پیشنهاد شده است. این موضوع به افزودن آهن به تنهایی یا در ترکیب با سایر ویتامین‌ها و مینرال‌ها به شکل پودر، به مواد غذایی حاوی انرژی (شامل نوشیدنی‌ها) در خانه یا در جاهای دیگری که وعده غذایی مصرف می‌شود، اشاره دارد. MNPها می‌تواند به غذاها هم در زمان پخت و هم بعد از آن یا بلافاصله پیش از مصرف بدون بهبود طعم یا رنگ آنها اضافه شود.
ارزیابی تاثیرات غنی‌سازی غذاها در لحظه مصرف با MNP حاوی آهن به تنهایی یا در ترکیب با سایر ویتامین‌ها و مواد مغذی در نقطه مصرف بر تغذیه؛ سلامت و رشد بین کودکان در سن پیش‌دبستانی (24 تا 59 ماه) و مدرسه (پنج تا 12 سال)، در مقایسه با عدم مداخله، دارونما (placebo) یا مکمل‌های حاوی آهن.
در دسامبر 2016، بانک‌های اطلاعاتی زیر جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ BIOSIS؛ Science Citation Index؛ Social Science Citation Index؛ CINAHL؛ LILACS؛ IBECS؛ Popline و SciELO. هم‌چنین در اپریل 2017 در دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی جست‌وجو کردیم و با سازمان‌های مرتبط برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر نشده و در حال انجام ارتباط برقرار کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها با استفاده از تصادفی‌سازی انفرادی یا خوشه‌ای. شرکتکنندگان کودکان در سنین بین 24 ماه و 12 سال در زمان مداخله بودند. برای کارآزمایی‌های با کودکان خارج از این طیف سنی، مطالعاتی را وارد کردیم که می‌توانستیم داده‌های کودکان را در سن 24 ماه تا 12 سال تفکیک کنیم، یا جایی که بیش از نیمی از شرکتکنندگان درون طیف سنی مورد نظر بودند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که کودکان به ظاهر سالم داشتند؛ با این وجود، مطالعات انجام شده در محیط‌هایی که کم‌خونی فقر آهن شایع است و بنابراین شرکتکنندگان ممکن است این شرایط را در ابتدا داشته باشند، را وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها را در برابر معیارهای ورود ارزیابی، و داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده، استخراج، خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی و کیفیت شواهد را رتبه‌بندی کردند.
ما 13 مطالعه را شامل 5810 شرکت‌کننده از آمریکای لاتین، آفریقا و آسیا وارد کردیم. 38 مطالعه را از مرور خارج و شش کارآزمایی در حال انجام/منتشر نشده را شناسایی کردیم. تمام کارآزمایی‌ها ارائه NMP را برای غنی‌سازی در لحظه مصرف با عدم مداخله یا دارونما مقایسه کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها تاثیرات MNP را در برابر مکمل‌های حاوی آهن (مثل قطره، قرص، شربت) مقایسه نکرده بودند.
حجم نمونه در کارآزمایی‌های وارد شده شامل طیفی از 90 تا 2193 شرکت‌کننده می‌شد. شش کارآزمایی فقط شامل شرکتکنندگان با سن جوان‌تر از 59 ماه می‌شد، چهار کارآزمایی فقط کودکان را در سن 60 ماه یا بیشتر و سه کارآزمایی کودکان هم جوان‌تر و هم بزرگ‌تر از 59 ماه را شامل می‌شدند.
MNPها حاوی دو تا 18 ویتامین و مینرال بود. دوز آهن از 2.5 میلی‌گرم تا 30 میلی‌گرم آهن عنصری، متفاوت بود. چهار کارآزمایی، وجود 10 میلی‌گرم آهن عنصری را به عنوان سدیم اتیل‌آنتی‌آمین تتراستاتیک اسید (sodium iron ethylenediaminetetraacetic acid; NaFeEDTA)، فروس سولفات غلیظ شده (chelated ferrous sulphate) یا فومارات فروس میکروکپسوله شده (microencapsulated ferrous fumarate) گزارش کردند. سه کارآزمایی 12.5 میلی‌گرم آهن عنصری را به شکل فومارات فروس میکروکپسوله شده دادند. سه کارآزمایی 2.5 میلی‌گرم یا 2.86 میلی‌گرم آهن عنصری را به عنوان NaFeEDTA دادند. یک کارآزمایی 30 میلی‌گرم و یک کارآزمایی 14 میلی‌گرم آهن عنصری را به عنوان فومارات فروس میکروکپسوله شده دادند، در حالی که یک کارآزمایی 28 میلی‌گرم آهن را به عنوان فسفات گلیسین آهن (ferrous glycine phosphate) ارائه داد.
در مقایسه با عدم مداخله یا دارونما، کودکان آهن حاوی MNP را با استفاده از غنی‌سازی غذاها در لحظه مصرف که خطر پائین‌تری از نسبت شیوع (PR) کم‌خونی: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.88؛ 10 کارآزمایی؛ 2448 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) و فقر آهن (PR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.47؛ 5 کارآزمایی؛ 1364 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) و هموگلوبین بالاتری داشتند (تفاوت میانگین (MD): 3.37 گرم/لیتر؛ 95% CI؛ 0.94 تا 5.80؛ 11 کارآزمایی؛ 2746 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین) دریافت کردند.
فقط یک کارآزمایی با 115 کودک مورتالیتی به هر علتی را گزارش کرده است (موارد صفر؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تاثیری بر اسهال نداشت (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.78؛ 2 کارآزمایی؛ 366 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.