پیشینه
شایع‌ترین مشکلاتی که بلافاصله پس از جراحی با بی‌حسی عمومی ایجاد می‌شوند درد، تهوع و استفراغ، دلیریوم و آهسته حرکت کردن یا عدم حرکت غذا در دستگاه گوارش است. داروهای اوپیوئیدی که برای کاهش درد پس از جراحی تجویز می‌شوند نیز ممکن است با تهوع و یبوست همراه باشند و از ریکاوری ساده نیز پیشگیری می‌کنند. تمایل بیماران و پزشکان به این است که این عوارض کاهش داده شده یا از بروز آنها پیشگیری شود و به این صورت ریکاوری زودتر به دست آمده و بیماران بتوانند زودتر از بیمارستان مرخص شوند. یک گزینه برای تسکین درد پس از جراحی، بی‌حسی اپیدورال است که در آن یک اوپیوئید یا بی‌حس کننده موضعی مانند لیدوکائین به فضای اطراف نخاع تزریق می‌شود. همه بیماران برای بی‌حسی اپیدورال مناسب نیستند و بنابراین گزینه‌های دیگری مثل داروهای ضد-درد غیر-اوپیوئیدی داخل وریدی که ریکاوری سریعی را به همراه می‌آورند، مورد نیاز است.
هدف از این مرور ارزیابی مزایا و خطرات اینفیوژن داخل وریدی لیدوکائین در بیمارانی است که تحت پروسیجرهای مختلف جراحی قرار گرفته بودند. لیدوکائین دارویی است که برای بی‌حس کردن بافت در یک منطقه خاص مورد استفاده قرار می‌گیرد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور در سال 2015 منتشر شده، و در سال 2017 به‌روز شده است. ما به 68 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT)، (مطالعات بالینی که افراد در آنها به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار داده می‌شوند)، دست یافتیم که در مجموع 4525 شرکت‌کننده داشتند. از RCTها به این دلیل استفاده می‌شود که شواهد قابل اطمینانی ارائه می‌دهند.
در 66 مطالعه، لیدوکائین داخل وریدی با دارونما (placebo) یا مراقبت‌های استاندارد، یا با بی‌حسی اپیدورال توراسیک (منطقه قفسه سینه از نخاع) مقایسه شده بود. (دارونما یک ماده یا پروسیجر غیر-فعال است که به یک شرکت‌کننده در یک کارآزمایی بالینی داده می‌شود تا تاثیرات آن با داروی واقعی یا مداخله دیگر مقایسه شود). اینفیوژن لیدوکائین طی جراحی پیش از اولین برش آغاز می‌شود، و حداقل تا پایان جراحی ادامه داده می‌شود. مطالعات وارد شده در این مرور نسبتا خوب انجام شده بودند.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نیستیم که اینفیوژن لیدوکائین، در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول، بتواند درد را به مدت یک تا چهار ساعت پس از جراحی کاهش دهد (29 مطالعه؛ بیش از 1600 شرکت‌کننده). احتمالا تفاوتی بین درد در 24 ساعت (33 مطالعه؛ 1847 شرکت‌کننده) و در 48 ساعت (24 مطالعه؛ 1404 شرکت‌کننده) در میان شرکت‌کنندگان گروه لیدوکائین و گروه دارونما وجود نداشت. ما مطمئن نیستیم که اینفیوژن لیدوکائین ریکاوری عملکرد روده را بهبود بخشیده یا زمان اولین دفع مدفوع یا حرکت روده را کاهش می‌دهد (12 مطالعه؛ 684 شرکت‌کننده) و نیز اینکه خطر توقف مواد غذایی را در روده کاهش می‌دهد (4 مطالعه؛ 273 شرکت‌کننده). هم‌چنین اینکه لیدوکائین بتواند تهوع پس از جراحی (35 مطالعه؛ 1903 شرکت‌کننده)، و نیاز به اوپیوئیدها را برای بهبود درد کاهش دهد (40 مطالعه؛ 2201 شرکت‌کننده) نامطمئن هستیم. فقط تعداد محدودی از مطالعات به‌طور سیستماتیک عوارض جانبی اینفیوژن داخل وریدی لیدوکائین را مورد بررسی قرار داده بودند. عوارض جانبی لیدوکائین داخل وریدی نامشخص بود.
در دو مطالعه که لیدوکائین داخل وریدی را در مقایسه با بی‌حسی اپیدورال مورد بررسی قرار داده بودند (102 شرکت‌کننده)، تاثیر آن بر درد در 24 و 48 ساعت، و نیز بر زمان اولین حرکت روده، مشخص نشده است. تاثیر لیدوکائین بر خطر توقف مواد غذایی در روده و بر تهوع پس از جراحی نیز مشخص نیست، زیرا فقط یک کارآزمایی کوچک این پیامدها را مورد بررسی قرار داده بود. هیچ یک از مطالعات تاثیر را بر درد بلافاصله پس از جراحی، یا بر مصرف اوپیوئید بررسی نکرده بودند. هر دو مطالعه‌ای که به بررسی عوارض جانبی پرداخته بودند مربوط به لیدوکائین بودند، اما تاثیر آن نامطمئن بود.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را برای اکثر پیامدها بسیار پائین برآورد کردیم. این به خاطر یافته‌های متناقض در میان مطالعات یا تعداد محدود مطالعات و این واقعیت بود که شواهد، برآمده از مطالعات کوچکی بودند که از کیفیت طراحی متوسطی برخوردار بودند. کیفیت شواهد مربوط به تاثیر اندک یا عدم تاثیر بر درد در 24 و 48 ساعت، متوسط بود. مطالعات شامل پروسیجرهای جراحی مختلف می‌شدند. هم‌چنین دوز لیدوکائین مورد استفاده و مدت زمان استفاده از آن پس از پایان جراحی، بین مطالعات متفاوت بود.
ما مطمئن نیستیم که لیدوکائین IV حول‌وحوش جراحی، در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، تاثیر مثبتی بر نمرات درد در مرحله اولیه پس از جراحی، و ریکاوری دستگاه گوارش، تهوع و استفراغ پس از جراحی، و مصرف اوپیوئید داشته باشد. کیفیت شواهد به دلیل ناهمگونی، عدم دقت و کیفیت مطالعه پائین بود. احتمالا لیدوکائین هیچ تاثیر مرتبط از نظر بالینی بر نمرات درد پس از 24 ساعت ندارد. مطالعات اندکی به‌طور سیستماتیک نرخ بروز عوارض جانبی را ارزیابی کرده بودند. در مورد تاثیرات IV لیدوکائین در مقایسه با بی‌حسی اپیدورال از لحاظ دوز و زمان بهینه (از جمله طول مدت آن) تجویز دارو، شواهدی وجود ندارد. ما سه مطالعه در حال انجام و 18 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی را شناسایی کردیم؛ زمانی که این مطالعات منتشر شده و در این مرور گنجانده شوند، ممکن است نتایج این مرور تغییر کند.
مدیریت درد پس از جراحی و ریکاوری هنوز در بسیاری از موارد در کار بالینی رضایت‌بخش نیست. اپیوئیدهایی که برای تسکین درد پس از جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرند غالبا با عوارض جانبی هم‌چون تهوع و یبوست همراه هستند که ریکاوری آسان پس از جراحی را مشکل‌ساز می‌کنند. بی‌حسی اپیدورال، که به منظور بهبود ریکاوری پس از جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرد، برای همه بیماران مناسب نیست و مزیتی برای همه ندارد. مطالعات متعددی استفاده از لیدوکائین غیر-اپیوئیدی را برای استراتژی‌های مدیریت چند-گانه (multimodal management) به منظور کاهش درد پس از جراحی و بهبود ریکاوری مورد بررسی قرار داده‌اند. این مرور در سال 2015 منتشر و در ژانویه 2017 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و خطرات) اینفیوژن داخل وریدی (intravenous; IV) لیدوکائین حول‌وحوش جراحی، در مقایسه با دارونما (placebo)/عدم درمان یا در مقایسه با بی‌حسی اپیدورال، بر درد پس از جراحی و ریکاوری در بزرگسالانی که تحت پروسیجرهای مختلف جراحی قرار گرفته‌اند.
در ماه ژانویه 2017، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و فهرست منابع مقالات به جست‌وجو پرداختیم. هم‌چنین یک پایگاه ثبت کارآزمایی را که با محققان در این زمینه در ارتباط بود، مورد بررسی قرار داده و مجلات و مجموعه مقالات کنفرانس را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. این جست‌وجو را در فوریه 2018 به‌روز کردیم، اما هنوز این نتایج را وارد مرور نکرده‌ایم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه تاثیر اینفیوژن IV مداوم لیدوکائین حول‌وحوش جراحی با دارونما یا عدم درمان یا با بی‌حسی اپیدورال توراسیک (thoracic epidural analgesia; TEA) در بزرگسالانی که تحت جراحی الکتیو یا اورژانسی تحت بی‌حسی عمومی قرار گرفته‌اند، پرداخته بودند. اینفیوژن IV لیدوکائین باید حین جراحی و پیش از برش (انسزیون) شروع شده و حداقل تا پایان جراحی ادامه یافته باشد.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: نمره درد در هنگام استراحت؛ ریکاوری دستگاه گوارش و حوادث جانبی. پیامدهای ثانویه شامل تهوع پس از جراحی و مصرف اوپیوئید پس از جراحی بود. به منظور ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
ما 23 کارآزمایی جدید را در این نسخه به‌روز شده وارد کردیم. در مجموع، این مرور شامل 68 کارآزمایی (4525 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) بود. در دو کارآزمایی، لیدوکائین IV با TEA مقایسه شده بود. در تمام کارآزمایی‌های باقی‌مانده، دارونما یا عدم درمان به عنوان مقایسه کننده استفاده شد. کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگانی می‌شد که تحت جراحی باز شکمی (22)، لاپاروسکوپی شکمی (20)، یا دیگر پروسیجرهای جراحی (26) قرار گرفته بودند. طرح استفاده از لیدوکائین سیستمیک بین مطالعات از نظر دوز (1 میلی‌گرم/کیلوگرم/ساعت تا 5 میلی‌گرم/کیلوگرم/ساعت) و زمان پایان اینفیوژن (از پایان جراحی تا چند روز بعد از آن) بسیار متفاوت بود.
خطر سوگیری (bias)، از جمله سوگیری انتخاب (تولید تصادفی توالی)، سوگیری عملکرد، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و سوگیری تشخیص در بیش از 50% از مطالعات وارد شده پائین بود. در بررسی کیفیت در رابطه با پنهان‌سازی تخصیص و گزارش‌دهی انتخابی، خطر سوگیری فقط در حدود 20% از مطالعات پائین گزارش شد.
مقایسه لیدوکائین IV با دارونما یا عدم درمان
ما مطمئن نیستیم که لیدوکائین IV، در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، بتواند درد پس از جراحی را در نقاط زمانی کمی پس از جراحی (1 تا 4 ساعت) بهبود ببخشد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.50-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72- تا 0.28-؛ 29 مطالعه، 1656 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). به دلیل متغیر بودن مقدار انحراف معیار (standard deviation; SD) در مطالعات، میانگین کاهش درد در یک مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale) 0 تا 10 سانتی‌متری، بین 0.37 سانتی‌متر و 2.48 سانتی‌متر بود. با این فرض که حدود 1 سانتی‌متر در مقیاس درد 0 تا 10 سانتی‌متری از نظر بالینی معنی‌دار است، کاهش مرتبط با درد از نظر بالینی با لیدوکائین که در نقاط زمانی میانی (24 ساعت) (SMD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.04-؛ 33 مطالعه؛ 1847 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و در نقاط زمانی انتهایی (48 ساعت) (SMD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.04؛ 24 مطالعه؛ 1404 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) اتفاق افتاده بود، منتفی دانستیم. با توجه به متغیر بودن SD در مطالعات، این اعداد معادل میانگین کاهش درد بین 0.10 سانتی‌متر تا 0.48 سانتی‌متر در 24 ساعت و 0.08 سانتی‌متر تا 0.42 سانتی متر در 48 ساعت بود. برخلاف مرور اصیل که در سال 2015 منتشر شد، ما تفاوت‌های معنی‌داری را در زیرگروه‌ها برای پروسیجرهای مختلف جراحی پیدا نکردیم.
ما مطمئن نیستیم که لیدوکائین می‌تواند کاهشی در خطر ایلئوس (ileus) (خطر نسبی (RR): 0.37؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.87؛ 4 مطالعه؛ 273 شرکت‌کننده)، زمان اولین دفع مدفوع یا حرکت روده‌ای (تفاوت میانگین (MD): 7.92- ساعت؛ 95% CI؛ 12.71- تا 3.13-؛ 12 مطالعه؛ 684 شرکت‌کننده)، خطر ابتلا به تهوع پس از جراحی (به‌طور کلی، یعنی 0 تا 72 ساعت) (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.91؛ 35 مطالعه؛ 1903 شرکت‌کننده) و مصرف اوپیوئیدها (به‌طور کلی) (MD: -4.52 میلی‌گرم داروهای معادل مورفین؛ 95% CI؛ 6.25- تا 2.79-؛ 40 مطالعه؛ 2201 شرکت‌کننده) ایجاد کند؛ کیفیت شواهد برای همه این پیامدها بسیار پائین بود.
تاثیر لیدوکائین IV بر عوارض جانبی در مقایسه با دارونما نامطمئن است، چرا که فقط تعداد کمی از مطالعات به‌طور سیستماتیک وقوع عوارض جانبی را تجزیهوتحلیل کرده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مقایسه لیدوکائین IV با TEA
تاثیرات لیدوکائین IV در مقایسه با TEA (درد در 24 ساعت (MD: 1.51؛ 95% CI؛ 0.29- تا 3.32؛ 2 مطالعه؛ 102 شرکت‌کننده)، درد در 48 ساعت (MD: 0.98؛ 95% CI؛ 1.19- تا 3.16؛ 2 مطالعه؛ 102 شرکت‌کننده)، زمان اولین حرکت روده‌ای (MD: -1.66؛ 95% CI؛ 10.88- تا 7.56؛ 2 مطالعه؛ 102 شرکت‌کننده)؛ همه دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین) مشخص نیست. خطر وقوع ایلئوس (ileus) و تهوع پس از جراحی (به‌طور کلی) نیز مشخص نبود، زیرا فقط یک کارآزمایی کوچک این پیامدها را مورد ارزیابی قرار داده بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها پیامدهای «درد در نقاط زمانی اولیه» و «مصرف اوپیوئید (به‌طور کلی)» را مورد بررسی قرار نداده بود. تاثیر لیدوکائین IV بر عوارض جانبی در مقایسه با TEA نیز نامطمئن بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.