جراحی تخمدان برای تسکین نشانه‌ها در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک

سوال مطالعه مروری

محققان کاکرین شواهد مربوط به تاثیر جراحی تخمدان را بر نشانه‌های سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) مرور کردند. ما 22 مطالعه را یافتیم که به مقایسه آن با درمان‌های جراحی و غیر-جراحی، و تغییرات تکنیک جراحی پرداختند. پیامدهای اصلی اندازه‌گیری شده عبارت بودند از بهبود در نظم دوره‌ها و کاهش رشد موهای زائد و آکنه (نشانه‌های آندروژیک). هم‌چنین آسیب‌های ناشی از درمان، تغییر در وزن بدن، تغییر در سطح تستوسترون (testosterone)، تغییرات در معیارهای متابولیک و کیفیت زندگی را بررسی کردیم.

پیشینه

زنان مبتلا به PCOS ممکن است دچار طیف گسترده‌ای از مشکلات سلامت از جمله دوره‌های قاعدگی کم و نامنظم، رشد موی زائد و آکنه و باروری غیر-طبیعی باشند. نگرانی‌های مربوط به سلامت در طولانی‌مدت شامل افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی، دیابت و پیشرفت بیماری پیش‌سرطانی رحم بود.

بیش‌تر پژوهش‌های فعلی به بررسی تاثیر جراحی تخمدان در بهبود باروری در زنان مبتلا به PCOS پرداخته‌اند. هدف مرور ما بررسی تاثیر جراحی لاپاروسکوپی (سوراخ کلید (keyhole)) تخمدان (laparoscopic ovarian surgery; LOD) در بهبود سایر نشانه‌های PCOS است.

تاریخ جستجو

شواهد تا اکتبر 2016 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

ما 22 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم، که شامل 2278 زن بودند. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده نوعی آزمایش پزشکی است که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی یک یا چند روش درمانی مختلف را در این مطالعه دریافت می‌کنند. شرکت‌کنندگان مبتلا به PCOS بوده و در سراسر جهان در شرایط مختلف قرار داشتند.

ده مورد از 22 RCT به مقایسه LOD با درمان‌های دارویی پرداختند. این درمان‌ها عبارت بودند از متفورمین (metformin)، کلومیفن (clomiphene)، گونادوتروپین (gonadotrophins)، لتروزول (letrozole) و رویزیگلیتازون (rosiglitazone). تعداد ده مورد از 22 مطالعه به مقایسه LOD مرسوم با تنوع در تکنیک‌های جراحی پرداختند. دو مورد از 22 RCT به بررسی استفاده از سطوح مختلف انرژی یا تعداد حفره‌های ایجاد شده در تخمدان حین انجام LOD پرداختند.

منابع تامین مالی مطالعه

دو مطالعه منبع مالی خود را گزارش کردند (Farquhar 2002 - بخشی از آن توسط بنیاد پژوهش‌های پزشکی اوکلند حمایت شد؛ Sarouri 2015 - نویسندگان از معاون پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان برای تامین مالی این پروژه تشکر کردند).

نتایج کلیدی

LOD ممکن است در تنظیم سیکل‌های قاعدگی بهتر از گونادوتروپین باشد. با این حال، اکثر پزشکان سایر گزینه‌ها را به عنوان درمان خط اول در نظر می‌گیرند. LOD با ایجاد چهار یا پنج حفره در برابر دو حفره یا کمتر در هر تخمدان ممکن است در تنظیم قاعدگی در زنان مبتلا به PCOS موثرتر باشد.

شواهد کافی وجود نداشت تا بتوانیم بگوییم که تفاوتی بین LOD و سایر درمان‌های دارویی یا تنوع در تکنیک جراحی در بهبود نظم دوره‌های قاعدگی یا نشانه‌های آندروژنی وجود دارد یا خیر.

LOD با عوارض جانبی گوارشی کمتری نسبت به متفورمین و کلومیفن همراه بود، اما شامل جراحی است و درمان استاندارد را برای اختلالات قاعدگی یا رشد موی زائد در برنمی‌گیرد. استفاده از هیدرولاپاروسکوپی ترانس‌واژینال (transvaginal hydrolaparoscopy) در مقایسه با LOD دارای اسکار کمتری روی بافت بود.

به‌طور کلی LOD را می‌توان با خطر کمتر آسیب در نظر گرفت، و به عنوان یک گزینه در مدیریت نشانه‌های PCOS استفاده می‌شود.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد از سطح بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بود از عدم دقت ناشی از تعداد کم مطالعات، ناهمگونی و خطر سوگیری (bias) ناشی از عدم توانایی در کورسازی شرکت‌کنندگان (پنهان کردن نوع درمان از آنها). مطالعات بسیار اندکی برای ارزیابی خطر سوگیری انتشار وجود داشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد روشنی وجود نداشت که نشان دهد LOD نظم قاعدگی یا نشانه‌های آندروژنی PCOS را در مقایسه با بسیاری از درمان‌های دارویی مورد استفاده در مطالعات وارد شده بهبود می‌بخشد. LOD با عوارض جانبی گوارشی کم‌تری نسبت به متفورمین و کلومیفن همراه بود.

هم‌چنین هیچ شواهد بارزی از تفاوت در اثربخشی بین انواع LOD وجود نداشت، به جز اینکه LOD با چهار تا پنج سوراخ در هر تخمدان ممکن است موثرتر از دو سوراخ یا کمتر باشد. شواهد اندکی درباره مقایسه LOD با انواع مختلف جراحی وجود داشت، اگر چه یک مطالعه به این نتیجه رسید که هیدرولاپاروسکوپی ترانس‌واژینال دارای خطر چسبندگی کم‌تری نسبت به LOD است.

شواهدی از یک مطالعه کوچک در مورد مزیت استفاده از LOD در مقایسه با گونادوتروپین برای تنظیم قاعدگی وجود داشت. با این حال، گونادوتروپین‌ها به ندرت برای این نشانه استفاده می‌شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) یک بیماری آندوکرین (غدد درون‌ریز) شایع است، که تقریبا یک زن از هر 10 زن را تحت تاثیر قرار می‌دهد. PCOS با دو ویژگی از سه ویژگی زیر تعریف شده است: اولیگو - یا انوولاسیون (oligo- or anovulation)، هیپرآندروژنیسم بالینی یا بیوشیمیایی (clinical or biochemical hyperandrogenism) یا هر دو، یا تخمدان‌های پلی‌کیستیک.

زنان مبتلا به PCOS ممکن است دچار طیف گسترده‌ای از مشکلات سلامت از جمله دوره‌های قاعدگی کم و نامنظم، رشد موی زائد و آکنه و باروری غیر-طبیعی باشند. نگرانی‌های مربوط به سلامت در طولانی‌مدت شامل افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی، دیابت و پیشرفت بیماری پیش‌سرطانی رحم بود.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و آسیب‌های جراحی تخمدان به عنوان درمانی برای تسکین علامتی هیرسوتیسم (رشد بیش از حد مو در صورت و اندام) (hirsutism)، آکنه و ‌قاعدگی نامنظم در PCOS.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO را (از ابتدا تا 17 اکتبر 2016) جست‌وجو کردیم. فهرست استنادی، ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) درباره زنان تحت دریل کردن تخمدان (ovarian drilling) در مقایسه با عدم درمان، درمان دارویی یا سایر درمان‌های جراحی برای نشانه‌های PCOS را وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. معیارهای پیامد اولیه عبارت بودند از بهبودی در نظم قاعدگی و نشانه‌های آندروژنیک PCOS (هیرسوتیسم، آکنه)؛ معیارهای پیامد ثانویه عبارت بودند از آسیب‌ها، تغییر شاخص توده بدنی (BMI)، دور کمر، سطوح آندروژن، معیارهای متابولیک و کیفیت زندگی. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 22 RCT؛ (2278 زن تجزیه‌و‌تحلیل شدند) را درباره شرکت‌کنندگان مبتلا به PCOS و نشانه‌های آکنه، هیرسوتیسم یا سیکل‌های نامنظم قاعدگی، که در همه آنها دریل کردن لاپاروسکوپیک تخمدان (laparoscopic ovarian drilling; LOD) به عنوان یک مداخله در نظر گرفته شده بود، وارد کردیم.

دو مطالعه منبع مالی خود را گزارش کردند (Farquhar 2002 - بخشی از آن توسط بنیاد پژوهش‌های پزشکی اوکلند حمایت شد؛ Sarouri 2015 - نویسندگان از معاون پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان برای تامین مالی این پروژه تشکر کردند).

کیفیت شواهد از سطح بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بود از عدم دقت ناشی از تعداد کم مطالعات، ناهمگونی و خطر سوگیری (bias) ناشی از عدم توانایی در کورسازی شرکت‌کنندگان. مطالعات بسیار اندکی برای ارزیابی خطر سوگیری انتشار وجود داشت.

نظم قاعدگی

دو مطالعه LOD را در برابر متفورمین (metformin) مقایسه کردند (226 = n) اما از آنها در مورد نظم قاعدگی نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد، زیرا یافته‌های آنها متناقض بوده و برای تجمیع مناسب نبودند. به نظر می‌رسد که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زنان گزارش شده با بهبود در نظم قاعدگی هنگام مقایسه LOD با درمان دارویی از جمله متفورمین + کلومیفن (clomiphene) (OR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.64؛ 2 مطالعه؛ 332 زن؛ I2 = 13%؛ شواهد با کیفیت پائین)، لتروزول (letrozole) (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.84؛ 1 مطالعه؛ 260 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، متفورمین + لتروزول (OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.81؛ 1 مطالعه؛ 146 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشت. با این حال، یک مطالعه نشان داد که LOD نسبت به گونادوتروپین (gonadotrophin) بهتر بود (OR: 19.2؛ 95% CI؛ 3.17 تا 116.45؛ 1 مطالعه؛ 35 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

به نظر می‌رسد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زنان گزارش دهنده بهبودی در نظم قاعدگی هنگام مقایسه LOD تک‌قطبی دوطرفه (bilateral unipolar LOD) با LOD یک‌طرفه (OR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.62 تا 3.71؛ 2 مطالعه؛ 104 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، LOD تحت هدایت اولتراسوند ترانس‌واژینال (OR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.37؛ 1مطالعه؛ 147 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، LOD با استفاده از دوز تنظیم شده گرمایی مطابق با حجم تخمدان (OR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.14؛ 1مطالعه؛ 115 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا LOD دوقطبی (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.05 تا 18.57؛ 1 مطالعه؛ 18 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد.

چهار تا پنج سوراخ در هر تخمدان ممکن است نرخ زنان گزارش دهنده نظم قاعدگی را در مقایسه با دو سوراخ یا کمتر بهبود ببخشد (OR: 16.04؛ 95% CI؛ 4.19 تا 61.34؛ 2 مطالعه؛ 73 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).

نشانه‌های آندروژنیک

هنگام مقایسه LOD با متفورمین یا گونادوتروپین؛ احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبود نشانه‌های آندروژنیک (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.42 تا 2.37؛ 1 مطالعه؛ 126 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، آکنه (OR: 3.20؛ 95% CI؛ 0.33 تا 30.94؛ 1 مطالعه؛ 25 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیرسوتیسم (OR: 2.31؛ 95% CI؛ 0.22 تا 23.89؛ 1 مطالعه؛ 25 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته است.

هنگام مقایسه LOD با LOD تحت هدایت اولتراسوند ترانس‌واژینال، با توجه به هیرسوتیسم (OR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.30 تا 3.91؛ 1 مطالعه؛ 39 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا آکنه (OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.20 تا 3.50؛ 1 مطالعه؛ 31 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) به نظر می‌رسد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبود نشانه‌های آندروژنیک وجود داشته باشد.

آسیب‌ها

LOD با عوارض جانبی گوارشی کمتری نسبت به متفورمین به همراه کلومیفن همراه بود (OR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.36؛ 2 مطالعه؛ 332 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ سندرم تحریک بیش از حد تخمدان بین LOD و گونادوتروپین‌ها نشان داد (OR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.61؛ 1 مطالعه؛ 33 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

چسبندگی کم‌تری با هیدرولاپاروسکوپی (hydrolaparoscopy) ترانس‌واژینال در مقایسه با LOD وجود داشت (OR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.18؛ 1 مطالعه؛ 246 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). به نظر می‌رسد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در چسبندگی (adhesions)، زمانی که انرژی متغیر LOD با LOD استاندارد مقایسه شد، وجود داشته است (OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.32 تا 2.88؛ 1 مطالعه؛ 64 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). مطالعه دیگری (44 زن) گزارش کرد که هیچ کدام از زنانی که پس از LOD مرسوم یا یک‌طرفه به جراحی روی آوردند، دچار چسبندگی نشدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری