نقش الکتروکوآگولاسیون در مدیریت متاستازهای کبدی

آیا الکتروکواگولاسیون (electrocoagulation) (جریان الکتریکی با فرکانس بالا) که به‌صورت موضعی اعمال می‌شود، می‌تواند سرطان گسترش یافته را به کبد از بین ببرد؟

پیشینه

هنگامی که سرطان در دیگر نقاط بدن گسترش می‌یابد، یکی از شایع‌ترین جاهایی که تحت تاثیر قرار می‌گیرد، کبد است. علاوه بر سرطان‌های کبد (سرطان اولیه، یا اصلی کبد)، متاستازهای کبدی (سرطان‌های جدیدی که علاوه بر سرطان اصلی در قسمت‌های دیگری از بدن ایجاد می‌شوند) ناشی از سرطان کولورکتال شایع‌ترین سرطان‌هایی هستند که کبد را تحت تاثیر قرار می‌دهند. بیش از نیمی از افرادی که سرطان به کبد آنها گسترش یافته، به دلیل عوارض ناشی از آن فوت می‌کنند. متاستازها را در کبد می‌توان با چندین روش مختلف از بین برد، یکی از این روش‌ها الکتروکواگولاسیون با استفاده از دیاترمی (diathermy) است. این روش مستلزم آن است که الکترود خاصی در محل یا در نزدیکی محل سرطان قرار گیرد. این الکترود برای انتقال جریان‌های الکتریکی با فرکانس بالا، که دمای زیادی را تولید می‌کنند، استفاده می‌شود. این امر باعث دلمه، یا لخته شدن پروتئین‌های درون بافت شده و در نتیجه از بین می‌روند. این الکترود با ایجاد برش در شکم از طریق لاپاروتومی (جراحی باز) یا لاپاروسکوپی (جراحی سوراخ کلید (keyhole surgery)) کارگذاری می‌شود.

روش‌ها

ما به دنبال کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای بودیم که تاثیر الکتروکوآگولاسیون را با استفاده از دیاترمی در افراد مبتلا به سرطان در هر محلی از بدن که به کبد گسترش یافته باشد، به‌تنهایی یا همراه با مداخله دیگر، در برابر عدم مداخله، یا هر درمان دیگری ارزیابی کردند. تاثیر الکتروکوآگولاسیون را بر خطر مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، حوادث جانبی (تاثیرات ناخواسته ناشی از مداخله)، زمان سپری شده تا مرگ‌ومیر، شکست در پاک‌سازی متاستازهای کبدی یا عود متاستازهای کبدی، زمان لازم تا پیشرفت متاستازهای کبدی، و پاسخ تومور را به درمان بررسی کردیم.

ویژگی‌های مطالعه

آخرین بار شواهد را در 6 اکتبر 2020 جست‌وجو کردیم. فقط یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم. این کارآزمایی شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی به چهار گروه مداخله اختصاص داد: الکتروکوآگولاسیون (با استفاده از دیاترمی) به‌تنهایی؛ الکتروکوآگولاسیون به‌ همراه دی‌متیل سولفواکسید (dimethyl sulphoxide)؛ الکتروکوآگولاسیون به‌همراه آلوپورینول (allopurinol)؛ در برابر گروه کنترل، که فقط محلول آلوپورینول خوراکی را دریافت کردند. درمان در روز پنجم پس از برداشتن کولون سیگموئید (قسمت انتهایی روده) از طریق جراحی آغاز شد و شرکت‌کنندگان به مدت پنج سال تحت پیگیری قرار گرفتند. این کارآزمایی 306 شرکت‌کننده را وارد کرد، اما فقط داده‌های مربوط به 223 شرکت‌کننده گردآوری شد.

نتایج کلیدی

بر اساس نتایج یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده، در معرض خطر بالای سوگیری و با تعداد اندک شرکت‌کنندگان، شواهد کافی را برای تشخیص اینکه الکتروکواگولاسیون با استفاده از دیاترمی به‌تنهایی در مقایسه با محلول آلوپورینول (کنترل)، تفاوتی را در خطر مرگ‌ومیر و مرگ‌ومیر پس از جراحی در افراد مبتلا به متاستاز کبدی ناشی از سرطان کولون ایجاد می‌کند یا خیر، پیدا نکردیم؛ الکتروکوآگولاسیون در ترکیب با آلوپورینول یا دی‌متیل سولفواکسید ممکن است خطر مرگ‌ومیر را در مقایسه با مداخله کنترل اندکی کاهش دهد، اما این شواهد نیز ناکافی و نامطمئن است. مشخص نیست تفاوتی در مرگ‌ومیر پس از جراحی بین الکتروکوآگولاسیون در ترکیب با آلوپورینول یا گروه دی‌متیل سولفواکسید در برابر مداخله کنترل وجود دارد یا خیر. داده‌های مربوط به دیگر حوادث و عوارض جانبی، عود متاستازهای کبدی، زمان سپری شده تا پیشرفت متاستازهای کبدی، پاسخ تومور به درمان و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، یا در دسترس نبوده یا برای تجزیه‌وتحلیل کافی نبودند.

کیفیت شواهد

سطح قطعیت شواهد را پائین تا بسیار پائین در نظر گرفتیم، چرا که این کارآزمایی به درستی انجام نشده، و با توجه به قابلیت اطمینان داده‌های به ‌دست آمده، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت. این کارآزمایی تعداد نسبتا کمی شرکت‌کننده داشت و حوادث کلی اندکی را توصیف کرد. نتایج گزارش شده ناکافی بودند زیرا فقط پیامدهای معدودی گزارش شد که مورد علاقه افراد مبتلا به متاستازهای کبدی و پزشکان آنها بود.

الکتروکوآگولاسیون با استفاده از دیاترمی دیگر به روشی که در این کارآزمایی توصیف شده، استفاده نمی‌شود زیرا با تکنیک‌های دیگر جایگزین شده است. این می‌تواند دلیلی برای انجام ندادن کارآزمایی‌های بعدی باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد در مورد تاثیرات مفید و مضر الکتروکوآگولاسیون تنها یا در ترکیب با آلوپورینول یا دی‌متیل سولفواکسید در افراد مبتلا به متاستاز کبدی کافی نیست، زیرا بر اساس یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با قطعیت پائین تا بسیار پائین به دست آمد.

این موضوع که تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی و مورتالیتی پس از جراحی بین گروه‌های الکتروکوآگولاسیون تنها در برابر کنترل وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن است. هم‌چنین این موضوع که الکتروکوآگولاسیون در ترکیب با آلوپورینول یا دی‌متیل سولفواکسید در مقایسه با محلول حامل آلوپورینول (کنترل) ممکن است منجر به کاهش جزئی در مورتالیتی به هر علتی شود یا خیر، نامطمئن است. اینکه تفاوتی در مورتالیتی پس از جراحی بین گروه الکتروکوآگولاسیون در ترکیب با آلوپورینول یا دی‌متیل سولفواکسید در برابر گروه کنترل دیده می‌شود یا خیر، بسیار نامطمئن است. داده‌های مربوط به سایر حوادث و عوارض جانبی، عدم موفقیت در پاک‌سازی متاستازهای کبدی یا عود متاستازهای کبدی، زمان سپری شده تا پیشرفت متاستازهای کبدی، معیار‌های پاسخ تومور به درمان، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا در دسترس نبوده یا برای تجزیه‌وتحلیل به اندازه کافی گزارش نشدند.

الکتروکوآگولاسیون با استفاده از دیاترمی دیگر به روش توصیف شده استفاده نمی‌شود و این امر می‌تواند عدم انجام کارآزمایی‌های بعدی را توجیه کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

تومورهای اولیه کبدی و متاستازهای کبدی ناشی از کارسینومای کولورکتال دو گروه از شایع‌ترین تومورهای بدخیم هستند که کبد را تحت تاثیر قرار می‌دهند. کبد بعد از غدد لنفاوی دومین محل شایع برای بیماری متاستاتیک است. بیش از نیمی از افراد مبتلا به بیماری متاستاتیک کبدی در اثر عوارض متاستاتیک خواهند مرد. الکتروکوآگولاسیون (electrocoagulation) با استفاده از دیاترمی (diathermy) روشی است برای تخریب بافت تومور با استفاده از جریان الکتریکی با فرکانس بالا که دمای بالایی را تولید می‌کند، و به‌صورت موضعی با یک الکترود (سوزن، تیغه، یا توپ) اعمال می‌شود. هدف این روش، از بین بردن کامل تومور، و در صورت امکان، در یک جلسه است. با گذشت زمان، روش‌های دیگری جایگزین الکتروکوآگولاسیون با استفاده از دیاترمی شده‌اند، اما شواهد نامشخص است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات مفید و مضر الکتروکوآگولاسیون با استفاده از دیاترمی در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی، به‌تنهایی یا همراه با مداخله دیگر در برابر عدم مداخله، سایر روش‌های ابلیشن (ablation)، یا درمان‌های سیستمیک.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ LILACS؛ Science Citation Index Expanded؛ نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی، CINAHL؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP؛ و FDA را تا اکتبر 2020 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را در نظر گرفتیم که به ارزیابی تاثیرات مفید و مضر الکتروکوآگولاسیون با استفاده از دیاترمی در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی، صرف‌نظر از محل تومور اولیه، به‌تنهایی یا همراه با مداخله دیگر، در برابر مقایسه کننده‌ها پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) کارآزمایی وارد شده را با استفاده از دامنه‌های از پیش تعریف شده خطر سوگیری ارزیابی کرده، و نتایج مرور را در ترکیب با قطعیت شواهد با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارائه کردیم.

نتایج اصلی: 

یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با حضور 306 شرکت‌کننده (175 مرد؛ 131 زن) وارد کردیم که تحت رزکسیون کولون سیگموئید قرار گرفته، و پنج متاستاز هپاتیک قابل مشاهده و قابل لمس یا بیشتر داشتند. تشخیص توسط ارزیابی هیستولوژی یا بافت‌شناسی (بیوپسی) و سطح آنتی‌ژن کارسینوامبریونیک (carcinoembryonic antigen; CEA) تائید شد. محل انجام این کارآزمایی در عراق بود. سن شرکت‏‌کنندگان بین 38 و 79 سال گزارش شد. شرکت‌کنندگان به چهار گروه مطالعه متفاوت تصادفی‌سازی شدند. متاستازهای کبدی در سه گروه تحت بیوپسی و درمان (فقط یک بار) قرار گرفتند: 75 بیمار فقط الکتروکوآگولاسیون با دیاترمی تنها، 76 نفر الکتروکوآگولاسیون به همراه آلوپورینول (allopurinol)، و 78 نفر الکتروکوآگولاسیون و دی‌متیل سولفواکسید (dimethyl sulphoxide) دریافت کردند. در گروه چهارم مداخله، 77 شركت‌كننده كه به عنوان گروه كنترل بودند، محلول حامل آلوپورینول خوراکی را با دوز 5 میلی‌لیتر 4 بار در روز دریافت كردند؛ متاستازها سالم باقی ماندند. وضعیت کبد و ریه‌ها با بررسی‌های اولتراسوند، بدون استفاده از عامل کنتراست (contrast agent)، پیگیری شد. شرکت‌کنندگان به مدت پنج سال پیگیری شدند.

در تجزیه‌وتحلیل بر اساس داده‌های مبتنی بر پروتکل (per-protocol) فقط 223 شرکت‌کننده آنالیز شدند. این کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در نظر گرفتیم. پس از خارج کردن «بیماران غیر-قابل ارزیابی»، به نظر می‌رسید گروه‌ها از نظر ویژگی‌های پایه قابل مقایسه بودند.

مورتالیتی ناشی از بیماری گسترش یافته در پیگیری پنج ساله در گروه الکتروکوآگولاسیون 98% (57/58 فرد قابل ارزیابی)؛ در گروه الکتروکوآگولاسیون به‌ علاوه آلوپورینول 87% (46/53 فرد قابل ارزیابی)؛ در گروه الکتروکوآگولاسیون به‌علاوه دی‌متیل سولفواکسید 86% (49/57 فرد قابل ارزیابی)؛ و در گروه کنترل 100% (55/55 فرد قابل ارزیابی) بود. هیچ تفاوتی را در مورتالیتی بین گروه الکتروکوآگولاسیون تنها در برابر گروه کنترل مشاهده نکردیم (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.03؛ 113 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مورتالیتی کمتری را در گروه الکتروکوآگولاسیون در ترکیب با آلوپورینول یا گروه دی‌متیل سولفواکسید در برابر گروه کنترل پیدا کردیم (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.80 تا 0.95؛ 165 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در رابطه با مرگ‌ومیرهای پس از جراحی بین گروه الکتروکوآگولاسیون تنها در برابر گروه کنترل (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.12؛ 152 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و بین گروه‌های الکتروکوآگولاسیون در ترکیب با آلوپورینول یا دی‌متیل سولفواکسید در برابر گروه کنترل (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.09 تا 10.86؛ 231 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بسیار نامطمئن هستیم.

نویسندگان کارآزمایی داده‌های مربوط به تعداد شرکت‏‌کنندگان مبتلا به دیگر حوادث و عوارض جانبی، عود متاستازهای کبدی، زمان سپری شده تا پیشرفت متاستازهای کبدی، معیارهای پاسخ تومور به درمان، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. داده‌های مربوط به عدم موفقیت در پاک‌سازی متاستازهای کبدی برای گروه کنترل ارائه نشد.

هیچ اطلاعاتی در مورد منابع مالی یا تضاد منافع وجود نداشت.

هیچ کارآزمایی در حال انجامی را شناسایی نکردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری